牙髓炎

在牙冠部有兩層組織包裹著髓腔，從外到內(nèi)依次是牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔。最表面的牙釉質(zhì)層，是我們?nèi)梭w最為堅(jiān)硬的組織；接下來(lái)是牙本質(zhì)層，它是在釉質(zhì)層里面，質(zhì)地稍軟，包裹著髓腔一圈，保護(hù)著牙髓神經(jīng)；中間布滿血管、神經(jīng)的空間，就是我們今天要推介的主角——牙髓組織。牙髓炎是一種常見(jiàn)的牙體牙髓病，主要是由來(lái)自牙體的感染所致，常常表現(xiàn)為一種劇烈的難以忍受的疼痛，夜間加重，溫度刺激疼痛加劇。如不及時(shí)就診，可能會(huì)出現(xiàn)牙髓變性、牙髓壞死等，甚至誘發(fā)冠心病患者的心絞痛，出現(xiàn)心血管意外。牙髓炎分為可復(fù)性牙髓炎和不可復(fù)性牙髓炎。對(duì)于可復(fù)性牙髓炎可以通過(guò)去除病因，促使牙髓組織恢復(fù)，針對(duì)這類牙髓炎不需要進(jìn)行抽牙髓治療。對(duì)于不可復(fù)性牙髓炎，它的牙髓組織不能恢復(fù)健康，所以一般要進(jìn)行牙髓摘除，然后進(jìn)行根管治療，達(dá)到保存患牙的目的。另外，年輕的恒牙根尖沒(méi)有發(fā)育完全，但是牙髓的血供循環(huán)特別豐富，牙髓病變可能局限在局部，也可以通過(guò)摘除部分的牙髓，保存根部健康的牙髓組織，達(dá)到促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的目的。所以針對(duì)牙髓有炎癥的疾病，要根據(jù)情況來(lái)選擇不同的治療方案。

牙髓一旦發(fā)炎是不能自行好轉(zhuǎn)的，如果不及時(shí)治療任其發(fā)展可引起牙髓壞死，等到牙痛時(shí)僅服用抗菌素、消炎藥是無(wú)濟(jì)于事的，一定要找醫(yī)生進(jìn)行止痛處理。如果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間牙疼癥狀消失了，千萬(wàn)別以自行好轉(zhuǎn)，而是牙髓炎往牙髓壞死方向發(fā)展了，再過(guò)一段時(shí)間死髓內(nèi)的細(xì)菌和細(xì)菌牙髓毒素可通過(guò)根尖孔向牙齒根尖外擴(kuò)展，會(huì)引起根尖周?chē)装Y，這時(shí)又會(huì)引起牙疼。因此，不能因?yàn)檠啦惶哿耍鸵詾檠啦『昧?，還是要繼續(xù)治療的。牙髓炎或根尖炎都有急性期、慢性期。急性期疼痛劇烈，轉(zhuǎn)向慢性期后疼痛會(huì)緩解、減輕；慢性期還可轉(zhuǎn)向急性期，疼痛又會(huì)劇烈發(fā)作。目前，治療牙髓炎的主要方法是“根管充填術(shù)”，就是用藥物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填劑嚴(yán)密封閉根管的方法。牙髓炎是可以治療的疾病，所以大家要及時(shí)就醫(yī)治療，千萬(wàn)別以為牙不疼了就好了，把急性牙髓炎拖成慢性的就得不償失了。

本文轉(zhuǎn)載自中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)科普文章，原文摘自《關(guān)愛(ài)自己從牙開(kāi)始——成人口腔保健》（人民衛(wèi)生出版社出版，2019年）。牙髓炎，有征兆，吃冷喝熱疼一跳；放射痛，夜間擾，哪顆牙齒找不著；不碰它，自己鬧，疼痛劇烈沒(méi)法笑；若想獲得好牙齒，定期檢查少不了。牙髓，俗稱“牙神經(jīng)”，主要包含牙齒的神經(jīng)和血管。它處于牙齒中央，被外層的牙體包裹，正常情況下不與外界相通。當(dāng)齲病很深很久了，外面包被的牙體硬組織被腐蝕破壞了，牙髓才會(huì)與外面的細(xì)菌接觸，受到感染引發(fā)牙髓炎，也就是俗稱牙神經(jīng)發(fā)炎了（圖3-1）。（圖3-1）牙神經(jīng)發(fā)炎主要會(huì)出現(xiàn)以下幾種情況： 不碰它自己就開(kāi)始痛； 可能晚上會(huì)痛得比較厲害； 雖然感到疼痛但卻沒(méi)法確定是哪顆牙齒； 吃喝涼的或燙的東西會(huì)劇烈地疼痛。這些癥狀顯示牙齒疾病已經(jīng)比較嚴(yán)重了。有的人要問(wèn)了，人體不是有自愈能力嗎？牙髓炎能不能像感冒一樣自己就好了。答案是不能！牙神經(jīng)不同于身體的其他組織，牙神經(jīng)一旦發(fā)炎只會(huì)逐漸嚴(yán)重，沒(méi)辦法通過(guò)吃藥等方式進(jìn)行修復(fù)。因此，如果出現(xiàn)牙髓炎，感染的牙髓需要及時(shí)處理，進(jìn)行“根管治療”，如果不處理，就是一個(gè)潛藏在嘴巴里的病灶，隨時(shí)可能興風(fēng)作浪。有的患者在出現(xiàn)疼痛后，因?yàn)槊β祷蛘吲侣闊┑仍虿蝗メt(yī)院處理，導(dǎo)致病變進(jìn)一步發(fā)展，引起牙根尖的部位發(fā)炎，這就不僅僅是牙齒的問(wèn)題了，還可能導(dǎo)致骨頭吸收，甚至臉部會(huì)大面積發(fā)炎紅腫。防治牙髓炎最好的方法，就是在齲洞比較表淺的時(shí)候盡早地治療，出現(xiàn)牙齒不適時(shí)及早就診。溫馨提示：發(fā)現(xiàn)蛀牙要早治療，防止病變進(jìn)展引發(fā)牙髓炎。本文內(nèi)容摘自《關(guān)愛(ài)自己從牙開(kāi)始——成人口腔保健》（人民衛(wèi)生出版社出版，2019年）。

牙髓炎可分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎，乳牙發(fā)生牙髓炎時(shí)可產(chǎn)生以下癥狀： 1.急性牙髓炎。患兒可產(chǎn)生劇烈的疼痛，疼痛的性質(zhì)主要為自發(fā)性陣發(fā)性的陣痛、夜間疼痛，受到溫度刺激時(shí)可感覺(jué)疼痛加劇，但疼痛并不能自行定位。當(dāng)患兒進(jìn)行探診時(shí)受到刺激，可能會(huì)造成劇烈的疼痛，還有可能會(huì)探極微小的穿髓孔。 2.慢性牙髓炎。慢性閉鎖性牙髓炎患者，通常無(wú)明顯的自發(fā)疼痛，但受到冷熱刺激后可能會(huì)有疼痛感。慢性潰瘍性的牙髓炎，受到食物嵌塞等因素的影響，可產(chǎn)生劇烈的疼痛。慢性增生性的牙髓炎，一般在進(jìn)行探查時(shí)無(wú)明顯的疼痛感，但容易發(fā)生出血。

乳牙發(fā)生牙髓炎時(shí)，需要結(jié)合具體的情況，采取對(duì)應(yīng)的治療措施，主要分析如下： 乳牙發(fā)生牙髓炎時(shí)，如果感染僅限于早期的冠髓，可采取牙髓切斷術(shù)，牙髓切斷術(shù)主要是指切除炎癥的牙髓組織后，在其斷面上放置蓋髓劑，以保留正常的牙髓組織。 如果牙髓出現(xiàn)彌漫性的感染，甚至局部已經(jīng)存在壞死等嚴(yán)重的情況，則需要進(jìn)行乳牙根管治療。進(jìn)行根管治療時(shí)，需要將牙髓腔內(nèi)的病原刺激物以及細(xì)菌和其它炎癥產(chǎn)物全部清除，然后對(duì)根管進(jìn)行清理成型，再采用相應(yīng)的藥物進(jìn)行消毒，消毒后對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密的填充，封閉根管空腔，充填修復(fù)牙冠。

乳牙牙髓炎應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1.減少牙齒的冷熱刺激，盡量避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱的食物。還應(yīng)注意少吃零食甜食，盡量少喝碳酸飲料。 2.做好口腔的護(hù)理也很重要，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成早晚刷牙以及飯后漱口的好習(xí)慣。通過(guò)認(rèn)真的清潔口腔，可以預(yù)防齲齒，刷牙時(shí)每次應(yīng)在三分鐘以上，如果兒童年齡比較小，不能將口腔清潔干凈，家長(zhǎng)可以幫助兒童完成刷牙。 3.乳牙發(fā)生牙髓炎時(shí)，還應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。避免牙髓炎進(jìn)一步加重，發(fā)展成為根尖周炎。應(yīng)急處理鉆開(kāi)牙髓腔即可緩解疼痛，急性炎癥消退后再進(jìn)行根管治療等。

乳牙牙髓炎時(shí)通常是需要做根管治療的。也需要結(jié)合患者年齡、病情、配合程度等綜合判斷。 如果發(fā)生乳牙牙髓炎時(shí)，癥狀輕，感染僅局限于冠髓，可以嘗試不進(jìn)行根管治療。此時(shí)可去除感染的冠髓，保留未受到感染的根髓，比較常見(jiàn)的治療方法為牙髓切斷術(shù)。 如果發(fā)生乳牙牙髓炎時(shí)，牙髓已經(jīng)產(chǎn)生彌漫性的感染，甚至發(fā)生壞死，則需要進(jìn)行乳牙根管治療。在進(jìn)行根管治療時(shí)，首先需要將壞死的牙髓清除，然后將根管內(nèi)的殘留物清除干凈。后期還需要結(jié)合多種情況，來(lái)判斷是否需要進(jìn)行牙冠修復(fù)。

乳牙之所以容易患牙髓炎，通常和乳牙的硬組織比較薄，且髓腔距離牙體表面比較近，髓角比較高，髓腔比較大等因素有關(guān)。由于發(fā)生齲病之后發(fā)展的速度相對(duì)較快，因此更容易產(chǎn)生牙髓炎。此外兒童一些生活習(xí)慣，有可能更容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，從而引起牙髓炎，比較常見(jiàn)的不良習(xí)慣，包括咬手指、未進(jìn)行有效的刷牙等。 乳牙雖然容易患牙髓炎，但通過(guò)相應(yīng)的預(yù)防措施，可以降低發(fā)生的概率。例如認(rèn)真進(jìn)行口腔清潔，防止細(xì)菌滋生；在發(fā)生牙齒齲壞時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行治療；平時(shí)也應(yīng)少吃零食甜食。

顯微根尖手術(shù)是保存根管治療失敗患牙最后的手段，該手術(shù)最初由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的Syngcuk Kim教授提出，現(xiàn)已形成成熟的術(shù)式。目前規(guī)范的顯微根管治療的成功率約為90%，也就是說(shuō)，即使經(jīng)過(guò)了很規(guī)范的顯微根管治療，仍然有10%的患牙，出現(xiàn)根尖病變或者原有的根尖病變無(wú)好轉(zhuǎn)；臨床表現(xiàn)為牙床上持續(xù)出現(xiàn)膿包，溢膿，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生面部的腫脹，甚至間隙感染。那么根管治療失敗的患牙，通常會(huì)有兩種結(jié)局。第一種是控制了根尖周炎癥，保留了患牙，治愈了疾?。坏诙N則是拔除患牙，失去天然牙后需要活動(dòng)修復(fù)或者固定修復(fù)或者種植義齒。但無(wú)論何時(shí)方式的假牙，都無(wú)法完全復(fù)制天然牙的感覺(jué)和功能。種植義齒是最好的假牙，但同樣沒(méi)有感覺(jué)，無(wú)法復(fù)制根周膜內(nèi)的神經(jīng)支配；患者會(huì)感覺(jué)“不是自己的牙，沒(méi)感覺(jué)”。如果選擇保留自己的天然牙，那么有兩種治療方法，一是根管再治療，二是顯微根尖手術(shù)，具體情況還要拍CBCT請(qǐng)牙髓?？漆t(yī)師來(lái)進(jìn)行判斷。先談第一種，根管再治療。根管再治療顧名思義，就是首次根管治療失敗，需要再做一次根管治療。一般根管再治療的成功率低于首次治療。而且通常根管再治療之前，對(duì)于一些已經(jīng)做了樁核冠修復(fù)的患牙，要首先拆除樁核；而拆除樁核很可能造成牙根折裂從而需要拔牙，風(fēng)險(xiǎn)較大。另外一種方式，則是顯微根尖手術(shù)，既保留天然牙，又要控制好炎癥，做到兩全其美。臨床通過(guò)復(fù)雜精巧、精細(xì)的手術(shù)來(lái)達(dá)到微創(chuàng)和控制感染，并保存患牙的效果。顯微根尖手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，操作精巧復(fù)雜，必須由豐富經(jīng)驗(yàn)的牙髓專科醫(yī)師完成。在顯微鏡的引導(dǎo)下，通過(guò)直接刮除根尖區(qū)的感染，特別是清除根管治療所達(dá)不到的根尖區(qū)域的感染，并對(duì)根尖部進(jìn)行充填。顯微根尖手術(shù)的成功率目前報(bào)道為90%以上?？傊?，對(duì)于根管治療失敗患牙，治療計(jì)劃的制定，還需要臨床結(jié)合許多其他因素來(lái)進(jìn)行綜合判斷。顯微根尖手術(shù)是保持天然牙最后的手段，否則就是拔除患牙進(jìn)行義齒修復(fù)。下圖是根尖手術(shù)后即刻和4個(gè)月復(fù)查的X線片，可以看到前一張X片根尖區(qū)有大量骨缺損區(qū)低密度影像，而第二張片子顯示根尖區(qū)的骨缺損消失，低密度影消失，這意味著骨質(zhì)新生，病變完全愈合。