內(nèi)科

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦干出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。資料與方法 臨床資料：自2002.1至2004.7我科共收治腦出血148例，其中腦干出血18例，占腦出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動(dòng)態(tài)發(fā)病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無(wú)腦出血、腦梗塞史。18例病人中入院距發(fā)病時(shí)間最短為1小時(shí)，最長(zhǎng)為4小時(shí)。入院時(shí)神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190~220／110~129mmHg ；平均血壓197±21/118±7mmHg。所有病例均經(jīng)ＣＴ檢查明確診斷，出血量在1ml~10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環(huán)池或第4腦室6 例。救治方法： 入住CCU當(dāng)即吸氧、心電監(jiān)護(hù)，取15°去枕臥位、頭部低溫保護(hù)、保留導(dǎo)尿、打開(kāi)靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護(hù)劑應(yīng)用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開(kāi)術(shù)；無(wú)高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血?jiǎng)?6-氨基已酸或止血芳酸);48小時(shí)后下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動(dòng)或出現(xiàn)高熱者均采用亞冬眠療法。治療結(jié)果 14例行氣管切開(kāi)術(shù)，12例曾使用呼吸機(jī)輔助呼吸。住院天數(shù)最長(zhǎng)50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉(zhuǎn)出院（存有不同程度后遺癥：復(fù)視、周圍性面癱、一側(cè)肢體輕癱等）2例閉鎖狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)不足一周放棄治療出院；2例入院后12小時(shí)內(nèi)死亡（均拒行氣管切開(kāi)術(shù)），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。典型病例：張某，男，55歲。發(fā)病前有過(guò)勞、飲酒，凌晨5：30下床時(shí)突感頭暈右肢無(wú)力，喚120接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦干二個(gè)層面片狀高密度影，伴局部水腫至第四腦室及環(huán)池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認(rèn)有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺(jué)狀態(tài)，燥動(dòng)不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小于對(duì)側(cè)，左鼻唇溝略淺，右肢少動(dòng)，右足輕外展，雙病理征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;電解質(zhì)及腎功無(wú)異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦干出血。即予鎮(zhèn)靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h后病人出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98%降至82%，即行氣管切開(kāi)術(shù)后上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復(fù)正常。10h后病人體溫升至38.5℃即實(shí)施亞冬眠療法。實(shí)施機(jī)械呼吸至自主呼吸恢復(fù)，SpO2維持在98%以上，于72h后撤用呼吸機(jī),仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質(zhì)、腎功監(jiān)測(cè)，維持水及電解質(zhì)平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護(hù)劑應(yīng)用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml靜點(diǎn)qd。第8天停用冬眠，病人意識(shí)恢復(fù)，第15天拔除氣管插管即可言語(yǔ)。多次復(fù)查CT，第20天CT示腦干血腫完全吸收，第25天病人遺有復(fù)視、左側(cè)周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢(shì)體位的擺放與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及后期肢體及語(yǔ)言功能的訓(xùn)練貫穿始終。 討論 本組治療成功率較高的經(jīng)驗(yàn)主要在于：①打消顧慮，積極實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)；②積極采取冬眠療法、頭部低溫保護(hù)以降低腦細(xì)胞代謝，不過(guò)早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負(fù)荷；③積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯(lián)用；④抗氧化等腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用；⑤適時(shí)投用活血化瘀中成藥制劑；⑥補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；⑦重點(diǎn)護(hù)理；⑧完善的腦血管病綜合救治體系建立與運(yùn)作（卒中單元理念的實(shí)施與多學(xué)科協(xié)作）。腦干出血并延髓麻痹、鼾聲大作頭部搖擺震動(dòng)，不利腦部保護(hù)并勢(shì)必加重病情。以往因顧慮護(hù)理工作強(qiáng)度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，對(duì)實(shí)施氣管切開(kāi)持謹(jǐn)慎態(tài)度。將腦干出血伴鼾聲大作作為氣切手術(shù)指征是一大膽賞識(shí)；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及代謝，提高對(duì)缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護(hù)血腦屏障[1]。早期應(yīng)用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷后的反應(yīng)性高熱，延長(zhǎng)脫水劑的作用時(shí)間。對(duì)繼續(xù)出血者還可使出血停止[2]；在危重急性期避免過(guò)早使用腦細(xì)胞興奮激活藥物，是對(duì)腦細(xì)胞的最好保護(hù)；降顱壓治療,尤其是對(duì)高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應(yīng)用不僅是極好的增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持藥物，同時(shí)也是提高體內(nèi)膠體滲透壓降低顱內(nèi)壓之良藥；應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對(duì)腦干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視[3]。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，并結(jié)合臨床客觀“瘀血證”的依據(jù)和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對(duì)高血壓腦出血具有良好的治療作用，安全有效[4]。抗生素及抗?jié)兯幬锏脑缙趹?yīng)用對(duì)預(yù)防感染和消化性潰瘍是必要的；補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡是不可忽視的重要環(huán)節(jié)；引入“卒中單元”理念，多學(xué)科協(xié)作，全面規(guī)范的整體護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，是腦干出血救治成功的保障。參考文獻(xiàn)1.黃如訓(xùn)，梁秀齡，劉焯霖主編.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].第一版:人民衛(wèi)生出版社.1996.172-1732.秦得營(yíng)，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血[J]. 中原醫(yī)刊.2003,30(7)：24-25 3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2002,11(7)：672-674 4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察[J] .中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2000,7(5)： 279-281 注：本文發(fā)表于2005年第一期《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》

小兒發(fā)熱時(shí)伴發(fā)抽搐，是常見(jiàn)并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)稱之“高熱驚厥”。其發(fā)作形式與癲癇是一致的，但不能稱之癲癇。理由是因兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，高熱導(dǎo)致大腦皮質(zhì)細(xì)胞異常放電而誘發(fā)抽搐。隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育完善，此種現(xiàn)象也隨之改善或痊愈，此期多限于兩歲內(nèi)的兒童，少數(shù)會(huì)在4歲左右。在小兒期一旦發(fā)生抽搐，可根據(jù)癥狀對(duì)癥處理。家長(zhǎng)在平時(shí)也要多加防范，避免孩子感冒，發(fā)熱等。沒(méi)有確切把握，醫(yī)生不會(huì)枉下癲癇診斷的。更不會(huì)隨意投用正規(guī)抗癲癇劑，以免影響孩子生理發(fā)育。倘癥狀嚴(yán)重且不因高熱而抽搐，那就不應(yīng)考慮是驚厥了。須求治于神經(jīng)?？七M(jìn)行規(guī)范治療。希望你的孩子能健康成長(zhǎng)。

患者：病情描述（主要癲癇??？癥狀、發(fā)病時(shí)間）：本人16歲時(shí)，在睡眠時(shí)突發(fā)癲癇大發(fā)作一次，兩年后再次發(fā)作，一年二至三次，剛開(kāi)始是在睡眠時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)增加，不規(guī)律。在?？漆t(yī)院就診，做腦電圖，核磁共振檢查正常，治療口服苯妥因鈉4年，無(wú)效。再次就診換服卡馬西平0.2mg每天三次，大發(fā)作控制，出現(xiàn)小發(fā)作，不時(shí)表現(xiàn)為失神，雙眼呆滯，偶伴小便失禁。有時(shí)睡眠前加服艾司唑侖片2片。持續(xù)治療12年。近年來(lái)，小發(fā)作次數(shù)增多，有時(shí)一日數(shù)次，嚴(yán)重影響了我的生活。三月前在醫(yī)生的指導(dǎo)下，再次換服丙戊酸鎂緩釋片0.25g每日二次，加晚上服艾司唑侖片2片，治療無(wú)效。且出現(xiàn)惡心，頭昏，嗜睡等癥狀。現(xiàn)在丙戊酸鎂減半量，惡心，頭昏，嗜睡等癥狀消失。小發(fā)作還是如此。 曾有小兒腦膜炎病吏。 我該如何去診治？回復(fù)：如你病史描述，確系難治型癲癇或復(fù)雜型癲癇，治療上確實(shí)存在一定的難度。不知你是在哪級(jí)醫(yī)院及專科就診？就你所描述病情，現(xiàn)在所用藥物本應(yīng)是對(duì)癥的，但療效不佳有以下原因：1.藥物劑量或血藥濃度不夠 ；2.服藥時(shí)間的把握不足；2.二線藥物的選擇不當(dāng)。建議你去當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)院或?qū)？崎T診就診，并行動(dòng)態(tài)腦電圖及血藥濃度測(cè)定：以明確病因或病灶、發(fā)病頻率與發(fā)病具體時(shí)間，以利藥物的選擇及藥物劑量的調(diào)整。倘你是找到老道的?？漆t(yī)生該會(huì)作出上述的判斷并予相應(yīng)調(diào)整。祝你早日控病情，提高你的生活質(zhì)量