皮膚科

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（4S）1例杭州市中醫(yī)院吳巧云，陶承軍，王小勇，袁丞達(dá)患者，男，4歲，蕭山農(nóng)村。主訴：全身紅斑、水皰，伴瘙癢、觸痛7天現(xiàn)病史：7天前開始在右額、左手拇指末端腹側(cè)各出現(xiàn)一指甲蓋大透明水皰，無(wú)瘙癢疼痛。6天前面部出現(xiàn)片狀紅斑。至當(dāng)?shù)卦\所就診，予“頭孢克洛”口服2天，但紅斑仍增多向軀干四肢蔓延，背部出現(xiàn)兩處直徑約2CM水皰，皮疹伴瘙癢、觸痛。4天前至蕭山區(qū)皮膚病醫(yī)院就診，擬診為“藥疹”，予撲爾敏針3mg、地塞米松針3mg肌注3天。紅斑、水皰增多，瘙癢加劇。期間有發(fā)熱，測(cè)體溫為38.2℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咽痛、咳嗽等。來(lái)本院，門診擬“紅皮病”收住入院。精神軟，胃納欠佳，大小便無(wú)殊，睡眠正常。既往史：體健。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，曾多次口服頭孢克洛無(wú)藥物反應(yīng)。生長(zhǎng)發(fā)育史：無(wú)殊家族史：無(wú)殊系統(tǒng)檢查：體溫正常，生命體征平穩(wěn)，精神稍軟。雙頸可觸及3個(gè)黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，余無(wú)殊。專科體檢：面部彌漫紅腫，以雙眼口周明顯。雙眼睜開困難，有較多淺黃色分泌物，口周放射狀皸裂，淡黃色干燥鱗屑。軀干四肢彌漫性鮮紅斑，表面糠狀脫屑，以皺折部位明顯。左前胸大片群集芝麻大透亮水皰，背部?jī)商幹睆郊s2cm圓形糜爛面，表面干燥。尼氏征：陰性輔助檢查血常規(guī)：WBC：16.7×109/LCRP:1.23mg/L(0-0.7mg/L)眼分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌3﹢體液免疫：IgG25.2g/L(7-16g/L)抗“O” 正常生化：基本正常胸片、心電圖、腹部B 超均正常診斷：葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征治療：阿奇霉素針0.125甲強(qiáng)龍針20mg丙球針5g 靜滴鈣劑，維生素C，補(bǔ)鉀外用百多邦、尿素、爐甘石。用阿奇霉素、甲強(qiáng)龍針、丙球針治療后皮損很快消退。復(fù)查（10.18）血常規(guī)WBC：13.4×109/L, N57%。血沉17mm/L(0-15mm/L)（10.20）血常規(guī)WBC：12.9×109/L, N52%CRP:0.46mg/L(0-3mg/L)

銀屑病是一種臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“白疪”、“松皮癬”等。本病多發(fā)生于青壯年，病程緩慢，甚至遷延終生，對(duì)患者的身體健康和精神影響甚大。銀屑病的病因未明，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜。本病治療困難，無(wú)法根治，容易反復(fù)發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床皮膚病學(xué)》、《楊國(guó)亮皮膚病學(xué)》等專業(yè)著作的相關(guān)內(nèi)容。要點(diǎn)如下：①臨床表現(xiàn)特征，包括各型的皮損特點(diǎn)、好發(fā)部位、與季節(jié)的關(guān)系等。②必要時(shí)結(jié)合皮膚組織病理來(lái)診斷。臨床分型根據(jù)臨床特征分為四型：尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型。根據(jù)病情和皮損的發(fā)展情況分為三期:進(jìn)行期、靜止期和退行期。進(jìn)行期的特點(diǎn)有皮疹范圍不斷擴(kuò)大、炎癥表現(xiàn)明顯、出現(xiàn)新皮疹、同形反應(yīng)。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度銀屑病。體表受累面積(BSA)>10％或銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)>lO或皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)>10為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％～10％為中度。將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納為七個(gè)中醫(yī)癥型：①血熱風(fēng)盛型(尋常性進(jìn)行期)②血瘀肌膚型(尋常性靜止期)③血虛風(fēng)燥型(尋常性消退期)④濕熱蘊(yùn)藉型(局限或掌跖膿皰性)⑤火毒熾盛型(泛發(fā)膿皰性)⑥風(fēng)濕阻絡(luò)型(關(guān)節(jié)病性、⑦熱毒傷陰型(紅皮病性銀屑病)。皮疹和療效判定①
肉眼觀察。根據(jù)皮損情況（包括面積、鱗屑）和臨床癥狀的改善，前后對(duì)比判斷療效。②數(shù)碼相機(jī)拍照片，前后對(duì)比。③根據(jù)BSA、PASI評(píng)分和DLQI，前后對(duì)比判斷療效。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能或生化。ASO，CRP，RF，血沉，咽拭紙細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。免疫球蛋白和補(bǔ)體。骨關(guān)節(jié)X線攝片。治療① 外用藥：卡泊三醇軟膏、鈣泊三醇/倍他米松軟膏、中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏，頭皮銀屑病用卡泊三醇搽劑，本院自制復(fù)方苦參洗劑。② 本院自制中藥銀屑病協(xié)定方。③ 中藥氣療。④ 窄波UVB照射。⑤ 內(nèi)用藥治療：維甲酸類藥、MTX。注意維甲酸類藥的副作用如皮膚黏膜干燥、致畸、血脂高、肝臟損害等，MTX的副作用如影響血象、肝腎損害、肝纖維化等。點(diǎn)滴狀銀屑病或伴有細(xì)菌感染時(shí)，可予以青霉素類、頭孢類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。⑥ 靜脈封閉治療，可與復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二胺聯(lián)用。⑦ 中醫(yī)辨證治療。⑧ 輔助用藥：中成藥消銀顆粒、潤(rùn)燥止癢膠囊、郁金消銀片、雷公藤多甙等，免疫調(diào)節(jié)劑如卡介菌多糖核酸、白芍總甙、轉(zhuǎn)移因子等。維生素A、β-胡蘿卜素、B族維生素、葉酸等。 病史詢問(wèn)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、 精神和情緒情況。2、 既往的感染病史，包括感冒、上呼吸道感染和扁桃體炎病史。既往的系統(tǒng)疾病史，包括甲狀腺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮膚腫瘤等。3、 用藥史，包括β受體阻滯劑、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥、四環(huán)素、羥氯喹等。4、 外傷史，個(gè)人體質(zhì)及免疫功能情況，刺激性飲食情況，飲酒吸煙情況。5、 女性的妊娠、分娩史。6、 家族遺傳史。