海寧市人民醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，幾乎每個人都曾經(jīng)或必將會發(fā)生不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛。 想了解膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，首先需要了解膝關(guān)節(jié)的解剖常識，才能真正理解并盡可能去預(yù)防疼痛的發(fā)生以及發(fā)生疼痛后采取正確的應(yīng)對策略。 以下是膝關(guān)節(jié)解剖示意圖 是不是很復(fù)雜？但我們只要記住膝關(guān)節(jié)主要由骨（軟骨）、半月板、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶（十字韌帶）、滑膜、關(guān)節(jié)外韌帶、肌肉、筋膜等構(gòu)成，并大致記住它們的位置。 以上任何結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變或者損傷幾乎都會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛，如果出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的肥大增生或關(guān)節(jié)內(nèi)積液還會伴有膝關(guān)節(jié)的腫脹或突出形成腫塊。 知道這些結(jié)構(gòu)后就會比較好理解下面這些常見引起膝關(guān)節(jié)疼痛的原因了： 1.肌肉韌帶拉傷 2.半月板損傷 3.創(chuàng)傷性滑膜炎 4.骨性關(guān)節(jié)炎（中老年人） 5.運(yùn)動不當(dāng)致使膝關(guān)節(jié)承受壓力過大 6.風(fēng)濕、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡等免疫性疾病 7.代謝性疾病如痛風(fēng) 8.先天性關(guān)節(jié)畸形如“O”型腿到一定年齡 知道原因了。你就知道怎么做了：一方面應(yīng)該預(yù)防損傷，根據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)選擇正確的鍛煉方式和鍛煉強(qiáng)度。另一方面，當(dāng)損傷后疼痛明顯并影響關(guān)節(jié)功能以及非損傷原因引起明顯疼痛時，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院去獲得正確的診斷和治療。

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度CT分級為A-E級。 A級：正常胰腺。 B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 A級-C級：臨床上為輕癥胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

脾臟位于左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。成人脾臟長約11－300px，寬約175px，厚約100px，重約150-250g。脾臟生理機(jī)能：1吞噬破壞衰老的血細(xì)胞，2儲存血液，3血液濾過，4具有免疫功能。 脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。 PSE后，栓塞以遠(yuǎn)的脾臟血供中斷。組織缺血梗死，最終使該部組織皺縮，正常脾臟組織縮小，吞噬作用減低，使外周血像升高，脾功能亢進(jìn)得以糾正。該方法操作簡單，適應(yīng)癥寬，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且保留部分脾功能等優(yōu)點(diǎn)，介入栓塞術(shù)已成為脾功能亢進(jìn)首選的治療方法。 部分脾動脈栓塞療法栓塞部分脾動脈分支， 使之缺血梗死、 機(jī)化萎縮， 從而使脾臟體積縮小， 潴留和吞噬作用降低， 破壞血細(xì)胞的抗體減少， 最終外周血象好轉(zhuǎn) 脾動脈部分栓塞可以改善脾功能亢進(jìn)， 短期內(nèi)可有效升高白細(xì)胞及血小板， 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 恢復(fù)較快， 為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對于肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)，還可以進(jìn)一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。 部分性脾動脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院治療脾大、脾功能亢進(jìn)的最先進(jìn)的、首選的治療方法。其方法是經(jīng)皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒（約1mm大?。ㄈ⑴K部分的小動脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢。術(shù)后第二天即可下床活動。 部分性脾動脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個方面：１ 脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高；３ 肝功能改善，膽紅素水平下降；４ 血清白蛋白、總膽固醇水平升高；５ 門靜脈壓力明顯降低；６ 在 一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。 如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動脈栓塞可使白細(xì)胞、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。 部分性脾動脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒（約1mm大?。?，栓塞脾臟部分的小動脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢。術(shù)后第二天即可下床活動。 部分性脾動脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個方面：１ 脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高；３ 肝功能改善，膽紅素水平下降；４ 血清白蛋白、總膽固醇水平升高；５ 門靜脈壓力明顯降低；６ 在 一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。 如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動脈栓塞可使白細(xì)胞、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。 如果B超、CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，可疑腫瘤病灶，或不能定性的小結(jié)節(jié)，在行部分性脾動脈栓塞時，可同時進(jìn)行肝臟碘油造影，對這些病灶進(jìn)行早期定性診斷，并確定下一步的治療。 部分性脾動脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問題：１.術(shù)后反應(yīng)----腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應(yīng)程度和時間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對癥治療；２.脾臟巨大時，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次栓塞。 部分性脾動脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問題：１. 術(shù)后反應(yīng)----腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應(yīng)程度和時間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對癥治療；２. 脾臟巨大時，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次栓塞。 具體方法： 術(shù)前準(zhǔn)備 1.器材準(zhǔn)備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)，高壓注射器，脾動脈造影導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。 2.常規(guī)術(shù)前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時原時間、血象及脾臟腫大程度。 3.術(shù)前2d預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。 4.栓塞方法的選擇 （1）脾功能亢進(jìn)的栓塞：各種原因引起的脾功能亢進(jìn)及具有切脾指征的血液病多選用部分性脾栓塞，以明膠海綿條栓塞脾段動脈為好，栓塞范圍控制在40%～60%。部分性脾栓塞既達(dá)部分性“脾切除”以緩解臨床癥狀，又保留了脾臟的免疫功能。當(dāng)患者體質(zhì)較弱或臨床癥狀緩解不滿意時，可多次重復(fù)進(jìn)行，是目前公認(rèn)的安全有效方法。 （2）脾腫瘤的栓塞：分手術(shù)前栓塞和晚期腫瘤姑息性栓塞兩種。術(shù)前栓塞可致腫瘤缺血壞死，減少術(shù)中出血，防止腫瘤細(xì)胞播散。術(shù)前栓塞可用明膠海綿細(xì)小顆粒做全脾栓塞，栓后3d即可手術(shù)切除。晚期腫瘤姑息性栓塞也采用全脾栓塞，除用明膠海綿顆粒或無水乙醇做末梢栓塞外，脾動脈近端也作栓塞，可導(dǎo)致全脾梗死。全脾栓塞后嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率很高，僅限于脾腫瘤栓塞。 （3）脾外傷和脾動脈瘤栓塞：只做脾動脈近端栓塞。栓塞材料多選用體積較大的不銹鋼螺圈，也可采用大的明膠海綿條或可脫性球囊等。脾動脈主干栓塞后，脾臟可經(jīng)胃短動脈、胃左動脈及胃網(wǎng)膜動脈形成的側(cè)支循環(huán)獲得足夠的血供，一般不產(chǎn)生梗死，故僅用于脾外傷和脾動脈瘤的栓塞治療。 麻醉和體位 局部麻醉，平臥位（常用股動脈穿刺）。 手術(shù)步驟 1.采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈或肱動脈穿刺插管行腹腔動脈造影，以每秒8ml，總量15～20ml注入造影劑，觀察脾動脈走行。 2.借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管超選至脾動脈造影，以每秒5～8ml，總量15～30ml注入造影劑，觀察脾臟的大小及脾內(nèi)病變情況，脾破裂可見造影劑外滲、血管離斷等影像改變。 3.根據(jù)脾臟病變及不同的栓塞方法選擇栓塞材料。部分脾動脈栓塞多采用明膠海綿顆粒，約2mm3，浸入含青霉素和慶大霉霉素的生理鹽水中；也有主張用明膠海綿短條，約2mm×8mm大小，插入2ml注射器乳頭中注入，一般為6～8條。栓塞時導(dǎo)管盡量超選至深處，最好越過胰背動脈，以防誤栓造成醫(yī)源性胰腺炎。術(shù)中通常根據(jù)脾動脈的血流來判斷脾臟栓塞程度，筆者的經(jīng)驗(yàn)是脾動脈血流稍減慢栓塞范圍為30%～40%，明顯減慢為50%～60%，若短暫停流后呈蠕動前進(jìn)為70%～80%。全脾栓塞時多采用明膠海綿粉末或無水乙醇，導(dǎo)管超選應(yīng)更為準(zhǔn)確、深入，必要時可通過3F微導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管注入無水乙醇等液態(tài)栓塞劑，以免反流。脾動脈主干栓塞時多選用不銹鋼螺圈，栓子直徑應(yīng)略大于脾動脈管徑，導(dǎo)管置于脾動脈近端，但仍應(yīng)越過胰背動脈開口。 4.再次脾動脈造影，明確脾栓塞程度。若感不足，可補(bǔ)加栓塞，直至滿意為止。退出導(dǎo)管，穿刺處壓迫止血后加壓包扎，平臥24h。 術(shù)后處理 脾臟栓塞術(shù)術(shù)后做如下處理： 1.靜滴廣譜抗生素，預(yù)防感染。 2.支持對癥治療，必要時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素改善患者癥狀。 3.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸片、脾臟B超或CT。 并發(fā)癥 1.栓塞后綜合征 部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對癥處理即可。 2.支氣管肺炎和胸腔積液 多見于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動及反應(yīng)性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對癥治療可以恢復(fù)。 3.脾膿腫 為細(xì)菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴(yán)有關(guān)?？刂扑ㄈ秶?、嚴(yán)格的無菌操作及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術(shù)治療。 4.脾破裂 栓塞后脾臟淤血、水腫，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療。 5.意外栓塞 常因插管過淺、注射壓力過高及栓塞劑應(yīng)用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施。