海寧市人民醫(yī)院

膝關節(jié)是人體最大最復雜的關節(jié)，幾乎每個人都曾經或必將會發(fā)生不同程度的膝關節(jié)疼痛。 想了解膝關節(jié)疼痛的原因，首先需要了解膝關節(jié)的解剖常識，才能真正理解并盡可能去預防疼痛的發(fā)生以及發(fā)生疼痛后采取正確的應對策略。 以下是膝關節(jié)解剖示意圖 是不是很復雜？但我們只要記住膝關節(jié)主要由骨（軟骨）、半月板、關節(jié)內韌帶（十字韌帶）、滑膜、關節(jié)外韌帶、肌肉、筋膜等構成，并大致記住它們的位置。 以上任何結構出現(xiàn)病變或者損傷幾乎都會出現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛，如果出現(xiàn)結構的肥大增生或關節(jié)內積液還會伴有膝關節(jié)的腫脹或突出形成腫塊。 知道這些結構后就會比較好理解下面這些常見引起膝關節(jié)疼痛的原因了： 1.肌肉韌帶拉傷 2.半月板損傷 3.創(chuàng)傷性滑膜炎 4.骨性關節(jié)炎（中老年人） 5.運動不當致使膝關節(jié)承受壓力過大 6.風濕、類風濕、紅斑狼瘡等免疫性疾病 7.代謝性疾病如痛風 8.先天性關節(jié)畸形如“O”型腿到一定年齡 知道原因了。你就知道怎么做了：一方面應該預防損傷，根據(jù)膝關節(jié)的解剖特點選擇正確的鍛煉方式和鍛煉強度。另一方面，當損傷后疼痛明顯并影響關節(jié)功能以及非損傷原因引起明顯疼痛時，應該到正規(guī)醫(yī)院去獲得正確的診斷和治療。

根據(jù)炎癥的嚴重程度CT分級為A-E級。 A級：正常胰腺。 B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 A級-C級：臨床上為輕癥胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

脾臟位于左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。成人脾臟長約11－300px，寬約175px，厚約100px，重約150-250g。脾臟生理機能：1吞噬破壞衰老的血細胞，2儲存血液，3血液濾過，4具有免疫功能。 脾功能亢進是由多種疾病引起的、可導致一種或多種血細胞減少，產生嚴重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細胞和血小板數(shù)量減少，有的同時還有紅細胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術。但由于脾切除術往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應用受到一定的限制。隨著介入放射學的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動脈栓塞術（PSE）為代替療法。 PSE后，栓塞以遠的脾臟血供中斷。組織缺血梗死，最終使該部組織皺縮，正常脾臟組織縮小，吞噬作用減低，使外周血像升高，脾功能亢進得以糾正。該方法操作簡單，適應癥寬，創(chuàng)傷小，恢復快，且保留部分脾功能等優(yōu)點，介入栓塞術已成為脾功能亢進首選的治療方法。 部分脾動脈栓塞療法栓塞部分脾動脈分支， 使之缺血梗死、 機化萎縮， 從而使脾臟體積縮小， 潴留和吞噬作用降低， 破壞血細胞的抗體減少， 最終外周血象好轉 脾動脈部分栓塞可以改善脾功能亢進， 短期內可有效升高白細胞及血小板， 無嚴重并發(fā)癥發(fā)生， 恢復較快， 為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對于肝硬化引起的脾功能亢進，還可以進一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。 部分性脾動脈栓塞術已經成為現(xiàn)代化醫(yī)院治療脾大、脾功能亢進的最先進的、首選的治療方法。其方法是經皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細的導管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導管插入到脾動脈后，經導管注入適量特制的小栓塞顆粒（約1mm大小），栓塞脾臟部分的小動脈，使相應部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復快，可重復治療等優(yōu)勢。術后第二天即可下床活動。 部分性脾動脈栓塞術所起的作用包括以下幾個方面：１ 脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細胞、血小板和紅細胞升高；３ 肝功能改善，膽紅素水平下降；４ 血清白蛋白、總膽固醇水平升高；５ 門靜脈壓力明顯降低；６ 在 一定程度上預防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。 如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動脈栓塞可使白細胞、血小板升高，避免治療期間血細胞進一步降低。 部分性脾動脈栓塞術是經皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細的導管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導管插入到脾動脈后，經導管注入適量特制的小栓塞顆粒（約1mm大小），栓塞脾臟部分的小動脈，使相應部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復快，可重復治療等優(yōu)勢。術后第二天即可下床活動。 部分性脾動脈栓塞術所起的作用包括以下幾個方面：１ 脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細胞、血小板和紅細胞升高；３ 肝功能改善，膽紅素水平下降；４ 血清白蛋白、總膽固醇水平升高；５ 門靜脈壓力明顯降低；６ 在 一定程度上預防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。 如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動脈栓塞可使白細胞、血小板升高，避免治療期間血細胞進一步降低。 如果B超、CT發(fā)現(xiàn)肝內占位，可疑腫瘤病灶，或不能定性的小結節(jié)，在行部分性脾動脈栓塞時，可同時進行肝臟碘油造影，對這些病灶進行早期定性診斷，并確定下一步的治療。 部分性脾動脈栓塞術相關的一些問題：１.術后反應----腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應程度和時間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對癥治療；２.脾臟巨大時，一次栓塞術后反應較嚴重，需要分成二次栓塞。 部分性脾動脈栓塞術相關的一些問題：１. 術后反應----腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應程度和時間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對癥治療；２. 脾臟巨大時，一次栓塞術后反應較嚴重，需要分成二次栓塞。 具體方法： 術前準備 1.器材準備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機，高壓注射器，脾動脈造影導管導絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。 2.常規(guī)術前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時原時間、血象及脾臟腫大程度。 3.術前2d預防性應用廣譜抗生素。 4.栓塞方法的選擇 （1）脾功能亢進的栓塞：各種原因引起的脾功能亢進及具有切脾指征的血液病多選用部分性脾栓塞，以明膠海綿條栓塞脾段動脈為好，栓塞范圍控制在40%～60%。部分性脾栓塞既達部分性“脾切除”以緩解臨床癥狀，又保留了脾臟的免疫功能。當患者體質較弱或臨床癥狀緩解不滿意時，可多次重復進行，是目前公認的安全有效方法。 （2）脾腫瘤的栓塞：分手術前栓塞和晚期腫瘤姑息性栓塞兩種。術前栓塞可致腫瘤缺血壞死，減少術中出血，防止腫瘤細胞播散。術前栓塞可用明膠海綿細小顆粒做全脾栓塞，栓后3d即可手術切除。晚期腫瘤姑息性栓塞也采用全脾栓塞，除用明膠海綿顆粒或無水乙醇做末梢栓塞外，脾動脈近端也作栓塞，可導致全脾梗死。全脾栓塞后嚴重并發(fā)癥及病死率很高，僅限于脾腫瘤栓塞。 （3）脾外傷和脾動脈瘤栓塞：只做脾動脈近端栓塞。栓塞材料多選用體積較大的不銹鋼螺圈，也可采用大的明膠海綿條或可脫性球囊等。脾動脈主干栓塞后，脾臟可經胃短動脈、胃左動脈及胃網膜動脈形成的側支循環(huán)獲得足夠的血供，一般不產生梗死，故僅用于脾外傷和脾動脈瘤的栓塞治療。 麻醉和體位 局部麻醉，平臥位（常用股動脈穿刺）。 手術步驟 1.采用Seldinger技術經股動脈或肱動脈穿刺插管行腹腔動脈造影，以每秒8ml，總量15～20ml注入造影劑，觀察脾動脈走行。 2.借助導絲將導管超選至脾動脈造影，以每秒5～8ml，總量15～30ml注入造影劑，觀察脾臟的大小及脾內病變情況，脾破裂可見造影劑外滲、血管離斷等影像改變。 3.根據(jù)脾臟病變及不同的栓塞方法選擇栓塞材料。部分脾動脈栓塞多采用明膠海綿顆粒，約2mm3，浸入含青霉素和慶大霉霉素的生理鹽水中；也有主張用明膠海綿短條，約2mm×8mm大小，插入2ml注射器乳頭中注入，一般為6～8條。栓塞時導管盡量超選至深處，最好越過胰背動脈，以防誤栓造成醫(yī)源性胰腺炎。術中通常根據(jù)脾動脈的血流來判斷脾臟栓塞程度，筆者的經驗是脾動脈血流稍減慢栓塞范圍為30%～40%，明顯減慢為50%～60%，若短暫停流后呈蠕動前進為70%～80%。全脾栓塞時多采用明膠海綿粉末或無水乙醇，導管超選應更為準確、深入，必要時可通過3F微導管或球囊導管注入無水乙醇等液態(tài)栓塞劑，以免反流。脾動脈主干栓塞時多選用不銹鋼螺圈，栓子直徑應略大于脾動脈管徑，導管置于脾動脈近端，但仍應越過胰背動脈開口。 4.再次脾動脈造影，明確脾栓塞程度。若感不足，可補加栓塞，直至滿意為止。退出導管，穿刺處壓迫止血后加壓包扎，平臥24h。 術后處理 脾臟栓塞術術后做如下處理： 1.靜滴廣譜抗生素，預防感染。 2.支持對癥治療，必要時可應用糖皮質激素改善患者癥狀。 3.定期復查血常規(guī)、肝腎功能、胸片、脾臟B超或CT。 并發(fā)癥 1.栓塞后綜合征 部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對癥處理即可。 2.支氣管肺炎和胸腔積液 多見于左側，與脾栓塞后疼痛限制左側呼吸運動及反應性胸膜炎有關。經抗生素和對癥治療可以恢復。 3.脾膿腫 為細菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴有關?？刂扑ㄈ秶?、嚴格的無菌操作及圍手術期預防性抗生素的應用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術治療。 4.脾破裂 栓塞后脾臟淤血、水腫，當有囊腫或膿腫形成時，可能出現(xiàn)脾破裂。一經發(fā)現(xiàn)需立即手術治療。 5.意外栓塞 常因插管過淺、注射壓力過高及栓塞劑應用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關鍵措施。