別讓雙向轉診成為傳說
雙向轉診是本輪醫(yī)改解決看病難最為重要的一項國策，其目標是要積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術及設備等方面的優(yōu)勢，同時充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務功能和網點資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉到社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院，做到"小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院"。然而，目標雖然美好，但在現(xiàn)實中雙向轉診的執(zhí)行力很差，美好的目標因受醫(yī)療制度的影響而面臨種種困境！ 是什么造成醫(yī)療市場的畸形發(fā)展？ 在我國，公立醫(yī)院掛著政府公益性的牌子卻在市場上不受約束地無限發(fā)展。而地方政府在高喊大力發(fā)展公立醫(yī)院的同時，卻沒有支付應有的建設經費。大力發(fā)展公立醫(yī)院背后實際上變成了大中型醫(yī)院擴大再生產的過程。這種擴張無疑必須適應市場的法則，即盡可能增加床位并填充每一張床，盡可能從醫(yī)保多獲得些錢。因此，病人就成為了財源，搶病人、留病人也就成了醫(yī)院最大的愿望。因為，有了"住院"病人就可以合理地"創(chuàng)收"，在這種機制下，怎么可以輕易的讓病人流走？"保住老顧客，發(fā)展新顧客"已經成為各級醫(yī)院經營目標，這是醫(yī)院"市場化過度"的局面之一，客觀上造成了民眾公益利益的損失。 另一種局面，新醫(yī)改方案推行以來，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病人不是增加了，而是減少了，有些地方甚至減少了50%，與此同時二級以上醫(yī)院的病人增加了50%，實際上加重了看病難，看病貴。 新醫(yī)改方案推行以后，原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的一些項目被禁止，病人只好到二級以上醫(yī)院看病。加上不少基層醫(yī)生反映他們采用的國家基礎藥物目錄中很多基礎藥物沒有（有的地方連常用的退燒藥和治療拉肚子的藥物都沒有），患者不得不去上級醫(yī)院就醫(yī)。藥品零差價在某些基層醫(yī)療機構也成為了"傳說"，老百姓根本買不到零差價藥品，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的內部職工都不夠買！更重要的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師每個月的工資少的可憐，有時候還不發(fā)。沒有病人就完不成任務，也拿不到"績效收入"。如果是說原來醫(yī)生靠"以藥養(yǎng)醫(yī)"還可以勉強補貼的話，現(xiàn)在幾乎是徹底沒有積極性了。如此看來，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心出現(xiàn)病人減少應該是再正常不過的了。于是乎，迫于生存的壓力，有些人通過大量轉診病人收受回扣，雖然這種非法的交易無異于飲鴆止渴，卻恰恰暴露出醫(yī)療"市場化"機制"過度"的另一層意義，即如果政府對基層醫(yī)療機構的投入不足仍然持續(xù)下去，一味的"市場化"機制必將淘汰這些"弱者"。而對于病人，一旦到了上級醫(yī)院也不愿意回到醫(yī)療能力差、環(huán)境也差的社區(qū)和衛(wèi)生院，甚至在社區(qū)連康復病人幾乎也絕跡了。實質上，分級分段醫(yī)療早已經成為空中樓閣。 喊得多，做得少 醫(yī)改倡導發(fā)展病人雙向轉診，但基本上仍停留在政策鼓勵層面上，政府主導的執(zhí)行層面的舉措明顯不足，醫(yī)院實行藥品零差價后，政府沒有相應的支持措施和合理補償。藥品價格雖然有所下降，而醫(yī)院收費總價卻沒有下降，整個醫(yī)院的運轉仍然在 "市場化"機制"下進行。"過度醫(yī)療"、"薄利多銷"的"促銷"手法，沒有也不可能在市場的利益驅動下有所改觀。結果無疑還是促使病人往大醫(yī)院跑，而且總的費用比改革前還要高。病人的報銷比例雖然提高了，實際上卻加大了支付方（病人與醫(yī)保）的支付總量。 目前見到的多項改革都是在市場的法則下運行。如果沒有政府的主導和投入，單純在市場法則下運行，將無法達到促進公立醫(yī)院公益性回歸的目標。醫(yī)改要促進公立醫(yī)院公益性回歸喊了很久卻不見實質性措施。 醫(yī)生勞動價值的回歸是醫(yī)改即無法回避也無法繞開的問題。多年來醫(yī)生的勞動價值沒有得到充分合理地體現(xiàn)。在政府投入不足和市場化的扭曲下，醫(yī)療市場已形成變相通過非醫(yī)療性"創(chuàng)收"的局面。 新醫(yī)改必須從政策上采取有效的措施吸引醫(yī)生下沉。在一些國家，政府拿出財政支出直接補貼給愿意去基層的醫(yī)生，讓他們保持有一定競爭力的收入。這樣的例子也并不罕見，而我們不能只是單純地"號召"醫(yī)生到基層去。如果基層沒有好醫(yī)生，病人分流也就無法進行。假如醫(yī)生的勞動價值在大小醫(yī)院的差距不大，醫(yī)生也不是通過過度醫(yī)療來獲得獎金，就一定會有醫(yī)生愿意到基層去。 分級分段治療不是喊口號那么簡單，目前的一些政策不僅沒有有效地激勵和安排病人和醫(yī)院主動雙向轉診，而且有些政策是與病人和醫(yī)院主動雙向轉診相悖的。比如要求三級醫(yī)院科目齊全，導致本來一些可以"下放"的專業(yè)或者不需要這么多床位的專業(yè)，因為評審而一個也不能少。大病、小病大醫(yī)院"通吃"，基層醫(yī)院幾乎沒有了生存的空間。又比如，康復科的建立對大醫(yī)院要求特別嚴格，而忽視康復病人下放率和對基層康復指導服務輻射力，使大醫(yī)院的康復患者比基層還多得多。 此外，支付制度如何具備自身的約束力也是分級分段治療不可缺少的環(huán)節(jié)。地方醫(yī)保不僅要監(jiān)督到位，重要的是要很在行。醫(yī)保隊伍專業(yè)管理水平的滯后使得大醫(yī)院的地位變得十分強勢。結果在大醫(yī)院什么病都可以報銷，醫(yī)保起不到約束作用，而基層醫(yī)院反而困難。加上激勵政策無力，醫(yī)院與病人都愿意盡量使用完"限額"。在病人與院方都有利的情況下，誰愿意回到基層呢？ 政府必須主導 醫(yī)改的實踐證明，僅靠市場運行機制和政府高調倡導的雙向轉診將永遠是空中樓閣。市場機制只能逐漸淘汰處于相對競爭弱勢的下級醫(yī)院，不可能有上下級醫(yī)院運轉正常的局面出現(xiàn)。因此，政府主導的強勁措施勢在必行！ 首先，對于患者，往往是上轉容易下轉難。醫(yī)療服務的安全性和有效性使患者客觀上容易接受上送而難接受下轉。因此，在推行雙向轉診的過程中，如何能讓病人對基層醫(yī)院產生信任，并為他們提供優(yōu)質的就醫(yī)體驗是政府財政投入的重點，所有的改革措施都不能偏離這個方向。 政府要主導對各級醫(yī)院的主要醫(yī)療范圍進行細致、嚴格的細分和界定，劃分各種職責和成長空間。醫(yī)改的所有的舉措都要對基層醫(yī)療的發(fā)展有利，所有的優(yōu)惠條件都應指向在基層發(fā)展的醫(yī)生。老百姓感覺到看個小病、開個藥在基層與在大醫(yī)院差別不大了，誰還愿意去擠大醫(yī)院？ 其次，要建立強制性的首診制度。除非急癥或者患者自費可以完全自由選擇，否則，所有醫(yī)保、公費的就診者必須首先通過社區(qū)醫(yī)院的首診，才可以轉診。就診者有良好的首診傾向對雙向轉診實施有促進作用。因此，要積極推行社區(qū)首診制，努力改變就診者的就醫(yī)習慣，使更多的人傾向于選擇病后在社區(qū)首診。 當然，首診制度好規(guī)定，政府責成醫(yī)保發(fā)個文就"解決了"，但是，首診制度是需要前提的：即基層醫(yī)療服務的有效性能夠得到公眾的認可。一些常見病、多發(fā)病的診治水平、臨床路徑、方案、藥物治療等等應該與大醫(yī)院相同或相近。如果你的基層醫(yī)療服務缺人、缺藥、缺設備、醫(yī)生不僅水平有限而且也沒有給患者診治的積極性，甚至連個小病都無力應對，根本得不到患者的認可，怎么規(guī)定人家去首診？延誤了病情算誰的？ 還有，除了由于患者可能不愿意下轉到社區(qū)醫(yī)院之外，大醫(yī)院不愿意把康復期的患者轉回去也是常見的現(xiàn)象。一位腦出血后處于康復期的患者，在大醫(yī)院已經住了3個月，其實只是每天下午進行1個小時的康復訓練和簡單的藥物治療。比較社區(qū)衛(wèi)生機構和大醫(yī)院康復治療的費用，發(fā)現(xiàn)大醫(yī)院收費要比社區(qū)衛(wèi)生機構高幾倍。為什么患者沒有轉回社區(qū)衛(wèi)生服務站進行康復治療呢？大醫(yī)院給出的理由是：要對病人負責，轉出后出現(xiàn)問題很難說清責任。理由看似很有道理，誰能排除是利益驅使在起作用？ 被視為醫(yī)改解決看病難問題重要法寶的雙向轉診，從最初試點至今已經至少過去了7、8年，這其中碰到了許多難題，例如：驗單檢查難互認、社保支付問題、公眾就醫(yī)觀念、醫(yī)院逐利等等。雖然似乎所有浮出水面的問題都在解決的過程中，但雙向轉診也始終沒有突破性的進展。 老百姓期待的"小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院"的愿景究竟會不會只是個美麗的傳說 ？答案正在揭曉。
