普外科

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見(jiàn)于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。 根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱(chēng)為「分化型甲狀腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。 值得慶幸的是，經(jīng)過(guò)規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，10 年生存率可以達(dá)到 80%～90%。如何降低這部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問(wèn)題。 降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。 降低術(shù)后復(fù)發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？ 1. 為啥抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類(lèi)癌細(xì)胞膜表面有 TSH 受體表達(dá)，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復(fù)發(fā)和增生。 2. 怎么抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后 TSH 抑制治療，是指手術(shù)后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂(lè)」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測(cè)不到的程度，從而達(dá)到抑制 TSH 效果。 3. 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。 4. 抑制 TSH 副作用： 同時(shí)也應(yīng)該看到，長(zhǎng)期服用超生理劑量的甲狀腺激素進(jìn)行抑制治療也會(huì)帶來(lái)以下三個(gè)方面的副作用：1. 會(huì)造成亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)；3. 增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 TSH 抑制治療的目標(biāo) TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危 DTC 者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高，要求對(duì) TSH 抑制水平越低。 2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦： 1. DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度高的患者應(yīng)將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將 TSH 控制目標(biāo)調(diào)整為 0.1～0.5mU/L。 2. DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治療的時(shí)限 高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）。 低危組可在術(shù)后 5 年內(nèi)服用 L-T4，并嚴(yán)密隨訪(fǎng)，5 年后若無(wú)復(fù)發(fā)，可將 L-T4 調(diào)整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內(nèi)即可。 TSH 抑制治療具體怎么治 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后第一天即應(yīng)開(kāi)始服用 L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）。 優(yōu)甲樂(lè)的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒(méi)有心血管問(wèn)題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問(wèn)題，初始劑量應(yīng)該減半，隔 4～6 周需要復(fù)查甲功，根據(jù) TSH 的結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，每次增加 25～50 mg。 達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)每 2～3 個(gè)月測(cè)定一次；達(dá)標(biāo)后 1～2 年內(nèi)每 3～6 個(gè)月測(cè)定；2～5 年內(nèi)每 6～12 個(gè)月測(cè)定一次。 同時(shí)，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對(duì)于 TSH 長(zhǎng)期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。 服用優(yōu)甲樂(lè)注意事項(xiàng) 1. 優(yōu)甲樂(lè)最好早餐前 1 小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。 2. 若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無(wú)法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，冬天需加量，夏天要減量。 4. 為了不影響藥物吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)，與奶、豆類(lèi)食品間隔 4 小時(shí)，與消膽胺或降脂樹(shù)脂間隔 12 小時(shí)。 TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者 需要說(shuō)明的是，不是所有的甲狀腺癌細(xì)胞表面都有 TSH 受體表達(dá)，對(duì)那些不表達(dá) TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長(zhǎng)。

什么是結(jié)腸和直腸息肉？ （1）腸息肉是腸黏膜局部增生形成的贅生物，分布于結(jié)腸和直腸的各個(gè)部位，有單發(fā)性息肉、多發(fā)性息肉和息肉病之分，病理顯微鏡下分成炎性或增生性息肉、管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛狀腺瘤等類(lèi)型。腸息肉在中老年人群很常見(jiàn)，腸鏡檢出率可達(dá)10~30%，西方國(guó)家將45歲以上人群的腸鏡檢查列為體檢項(xiàng)目。 （2）腸息肉主要表現(xiàn)為便血，出血量可大可小，一旦便血一定要做腸鏡檢查明確病因；多數(shù)息肉是因腹瀉、便秘等癥狀就診查腸鏡檢查時(shí)附帶被發(fā)現(xiàn)。 （3）腸鏡是最主要的息肉檢出手段，但也容易漏診，漏檢率達(dá)到20-30%，采用無(wú)痛腸鏡、高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備、腸鏡檢查時(shí)仔細(xì)退鏡仔細(xì)觀察大于6-8分鐘能減少漏檢率，一次腸鏡檢查不代表沒(méi)有息肉，需要定期復(fù)查。 （4）息肉生長(zhǎng)緩慢，但長(zhǎng)到一定的時(shí)候可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)腸惡性腫瘤，特別是管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤是結(jié)腸惡性腫瘤的主要前期病變，因此，一旦被檢出息肉醫(yī)生會(huì)告知你最好擇期在腸鏡下切除息肉。 腸鏡下如何切除腸息肉？ （1）絕大多數(shù)息肉在腸鏡下可被切除，小于0.3-0.5cm的腸息肉可在門(mén)診腸鏡檢查同時(shí)通過(guò)活檢摘除、電熱鉗、氬氣刀點(diǎn)灼切除；多發(fā)性或較大的腸息肉最好住院或住日間病房治療，根據(jù)大小、位置、是否有蒂可采用內(nèi)鏡下息肉電凝圈套摘除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）、輔以尼龍繩和鈦夾等技術(shù)進(jìn)行切除，更大的息肉可能聯(lián)合腸鏡和腹腔鏡“雙鏡”法切除。 （2）腸息肉切除術(shù)前要停用阿斯匹林等抗凝血藥5-7天，并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，進(jìn)行血常規(guī)、生化、凝血、心電圖、B超、肺功能等檢查確定能否麻醉做無(wú)痛腸鏡和腸鏡下切除，并簽署知情同意書(shū)，告知術(shù)中有可能出血、穿孔、不能內(nèi)鏡切除等的風(fēng)險(xiǎn)和意外、術(shù)后仍有出血、復(fù)發(fā)可能。對(duì)不能行腸鏡檢查和腸道準(zhǔn)備不充分者不能行內(nèi)鏡下息肉治療（參考10月23日微信）。 （3）內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)通常在十幾分鐘內(nèi)完成，雖屬微創(chuàng)手術(shù)但有時(shí)尋找和暴露腸息肉較為困難，增加了手術(shù)難度和時(shí)間，術(shù)前做好高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)成功的基礎(chǔ)。 腸鏡下息肉切除術(shù)后應(yīng)注意什么？ （1）腸息肉切除后當(dāng)日禁食6~12小時(shí)后可進(jìn)食流汁如米湯、面湯、蔬菜湯、牛奶等，1~2天后可進(jìn)食半流汁、葷蔬搭配，并逐漸恢復(fù)正常飲食，不吃刺激性食物。 （2）一般臥床休息2~3天，術(shù)后可能因麻醉和腸鏡注氣等原因惡心嘔吐，應(yīng)注意不能用力硬吐；可在床上輕輕翻身活動(dòng)；直腸息肉術(shù)后盡可能平臥不要半臥和久座以減少直腸壓力防止出血；術(shù)后2~3可下床活動(dòng)，一周后可以散步等輕微運(yùn)動(dòng)，一個(gè)月時(shí)間內(nèi)盡可能不劇烈運(yùn)動(dòng)和突發(fā)用力。 （3）無(wú)特殊情況一般術(shù)后麻醉清醒后在家人輔助下可去衛(wèi)生間如廁，術(shù)后仍要保持每天大便習(xí)慣的良好習(xí)慣，如大便干結(jié)可先用開(kāi)塞露潤(rùn)滑劑通便，避免用力解大便而誘發(fā)出血。 （4）較小的息肉術(shù)后可短時(shí)間內(nèi)服用1~2種腸黏膜保護(hù)劑促進(jìn)傷口愈合，較大息肉術(shù)后醫(yī)生會(huì)給你使用抗生素、止血藥和適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，并留院觀察1-3天可出院。術(shù)后如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、便血等異?；蛞馔馇闆r時(shí)醫(yī)生會(huì)及時(shí)處理，如已離院請(qǐng)及時(shí)回院處理。 （5）術(shù)后病理檢查如無(wú)異?？啥ㄆ陔S訪(fǎng)，6~12月后復(fù)查腸鏡，如仍有小息肉可當(dāng)即同時(shí)再內(nèi)鏡下切除，以后根據(jù)病情1~2年后復(fù)查一次腸鏡。如術(shù)后病理提示有局部惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)視具體病情而定，可進(jìn)一步追加手術(shù)治療或密切隨訪(fǎng)觀察。 如何預(yù)防息肉發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)息肉？ （1）平時(shí)飲食上不吃刺激和不耐受食物，少脂肪食物，少紅肉嚴(yán)格和控制肉加工制品，多食膳食纖維，多食水果，多食蔬菜，多食雜糧。 （2）最好養(yǎng)成每天1-2次良好的排便習(xí)慣。 （3）不久坐，不疲勞，不熬夜，多運(yùn)動(dòng)，控體重，少煙酒。 （4）適當(dāng)口服補(bǔ)鈣、阿斯匹林、舒林酸等藥物對(duì)預(yù)防息肉有一定作用。 （5）當(dāng)有腹痛不適、腹瀉、便秘癥狀久治療不愈時(shí)查查大便隱血試驗(yàn)，如反復(fù)陽(yáng)性時(shí)應(yīng)腸鏡檢查。 （6）對(duì)有息肉家族史的子女最好做一次腸鏡可早期發(fā)現(xiàn)息肉。

直腸癌與“痔瘡”，無(wú)論從病因、病理、治療及預(yù)后上來(lái)說(shuō)，都有相當(dāng)大的不同。為什么要將這兩者放在一起討論呢？原因是可能有高達(dá)88%的直腸癌病例有可能在初期被誤診為“痔瘡”。 大腸癌在中國(guó)的發(fā)病率、死亡率均居癌癥的第二位，而大腸癌中約60%均為直腸癌。專(zhuān)家提醒，40歲以上人群最好定期做腸鏡檢查。直腸癌是消化道發(fā)生率較高的惡性腫瘤，如不及早診治，可危及生命。直腸癌初期很容易被誤診為“痔瘡”，這種誤診有的是患者的自我誤判，有的是醫(yī)務(wù)人員的臆測(cè)。之所以有很高的誤診率，主要是直腸癌與“痔瘡”的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等。其實(shí)只要患者提高警惕，直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)是完全可能的。如能早期發(fā)現(xiàn)，直腸癌的治療效果是非常好的。 　　“肛腸痔瘺病” (俗稱(chēng)“痔瘡”)是人類(lèi)特有的常見(jiàn)、多發(fā)的直腸肛門(mén)疾病。主要見(jiàn)于成年人，但任何年齡的人都可發(fā)病，其中以20～40歲的人較為多見(jiàn)，發(fā)病率且隨著年齡增長(zhǎng)而增加，病情并可隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重。據(jù)有關(guān)普查資料表明，肛門(mén)直腸疾病的發(fā)病率為59.1%，“痔瘡”約占所有肛腸疾病的87.3%，而其中又以?xún)?nèi)痔最為常見(jiàn)，約占所有肛腸疾病的52.2%。故有“十人九痔”之說(shuō)。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)“痔瘡”不需要做任何特殊治療，對(duì)人的身體健康也無(wú)多大影響。 　　直腸癌經(jīng)常被誤診為“痔瘡”。這是因?yàn)橹蹦c癌與“痔瘡”這兩種病癥均有大便帶血的癥狀。“痔瘡”包括內(nèi)痔和外痔，一般不對(duì)健康造成嚴(yán)重危害，但“痔瘡”的存在容易造成其他疾病的誤診。直腸癌與“痔瘡”都會(huì)出現(xiàn)大便帶血，但“痔瘡”患者的大便帶血，是因排便時(shí)擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴下來(lái)，因此與大便不相混合，更沒(méi)有粘液存在。而直腸癌患者的大便則常帶有血液、粘液等，并常伴有較明顯的排便次數(shù)增多、大便變細(xì)變形等癥狀。患者不要一發(fā)現(xiàn)便血或一摸到肛門(mén)口有小肉贅，就大驚失色，當(dāng)然也不能滿(mǎn)不在乎，自認(rèn)為就是“痔瘡”，無(wú)關(guān)緊要，這樣就就有可能讓癥狀相似的“痔瘡”掩蓋了直腸癌的病情，從而延誤治療時(shí)機(jī)。而應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，以檢查確診。 　　臨床統(tǒng)計(jì)資料表明，我國(guó)的直腸癌病例，在獲得確診和治療前，很多均曾經(jīng)不同程度的被誤診誤治過(guò)，誤診率0%～88%之間，直腸癌的誤診率在最容易誤診的癌癥中高居第一位。這是因?yàn)橹蹦c癌是一種善于“偽裝”的癌癥：大便帶血(便血)、大便帶黏液、腹瀉、排便困難，這些癥狀不僅容易讓人想到“痔瘡”，還容易誤診為腸炎、細(xì)菌性痢疾及肛裂等，很多直腸癌患者均是被當(dāng)成這些疾病治療了很長(zhǎng)的一段時(shí)間，病情發(fā)展到晚期時(shí)才獲得正確的診斷，但是業(yè)已錯(cuò)過(guò)了早期治療、獲得理想療效的機(jī)會(huì)。這是一種多么可怕與危險(xiǎn)的情景?。?　　為了能早期發(fā)現(xiàn)直腸癌，建議大家在生活中要注意以下兩個(gè)方面的表現(xiàn)與癥狀。 　?。?）排便習(xí)慣改變。排便習(xí)慣改變是直腸癌最早出現(xiàn)也是最常見(jiàn)的癥狀。由于癌腫的刺激，患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)明顯原因的大便次數(shù)增多，或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，有排便不盡的感覺(jué)。隨著病程發(fā)展、癌腫增大，癌腫可阻塞直腸出口，引起便秘、大便變細(xì)或變形、腹脹等癥狀。 　?。?）大便性狀改變。出現(xiàn)大便變稀、大便帶血和黏液。80%～90%的直腸癌可有便血，血液呈鮮紅或暗紅色，?；煊叙ひ夯蚰撘?。有時(shí)在糞便中可見(jiàn)到脫落的腫瘤組織，但這時(shí)往往已不是早期。 　　患者一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，就要認(rèn)真對(duì)待，就應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。就診時(shí)要注意不要輕易相信醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行檢查所得出的結(jié)論，如“痔瘡”或菌痢等。中國(guó)人所患的直腸癌70%都位于直腸中下段，這為臨床醫(yī)生作指診檢查創(chuàng)造了便利的條件。一般說(shuō)來(lái)，直腸指檢能發(fā)現(xiàn)75%以上的直腸癌，簡(jiǎn)單的乙狀結(jié)腸鏡檢查幾乎能發(fā)現(xiàn)所有的直腸癌。故區(qū)別直腸癌與“痔瘡”在臨床上只需做一些簡(jiǎn)單的檢查就能達(dá)到目的，做一次直腸指檢只需幾元，做一次纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查不會(huì)超出100元。如醫(yī)生沒(méi)有要求做檢查，患者不妨自己主動(dòng)提出要求做指診檢查與腸鏡檢查。千萬(wàn)不要由于羞于檢查、或怕檢查帶來(lái)的痛苦，在醫(yī)生開(kāi)出檢查單后拿著單子不做檢查，從而延誤了早期發(fā)現(xiàn)的時(shí)機(jī)（這類(lèi)例子在臨床上并不少見(jiàn)）。 　　有許多臨床專(zhuān)家一再?gòu)?qiáng)調(diào)：患者發(fā)現(xiàn)便血后不要自己總認(rèn)為是“痔瘡”，一定要認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)就醫(yī)。患者可主動(dòng)提出要求做指診檢查與腸鏡檢查，以早期確診，或排除患有直腸癌的可能性。