北海市第二人民醫(yī)院

大部分高血壓患者服用降壓藥都是‘一把抓’——所有降壓藥同時服用，造成的結果就是晚上或者清晨血壓高，達不到有效控制血壓的目的。降壓的目標值推薦是下圖： 中國高血壓2018年指南推薦的降壓原則如下： 很多人服用的都是兩種或以上的降壓藥，‘一把抓’的服藥方法造成了血壓的大幅度波動，而且還不能有效的控制血壓。所以對于服用兩種或以上降壓藥的患者，建議錯開降壓藥的服用時間，比如服用硝苯地平緩釋片和坎地沙坦片兩種降壓藥物降壓，那么，硝苯地平緩釋片可以在早上8點服用一片10mg，下午16時再次服用一片10mg，晚上睡前（22時左右）再服用坎地沙坦片4mg或者8mg。人的血壓每日都有峰值，錯開服藥的目的就是為了能達到24小時平穩(wěn)控制血壓。當然，具體服用降壓藥的時間點最好是以監(jiān)測每日不同時間段最少三次以上的血壓值為基準來調(diào)配。

●運動治療是治療糖尿病中的一個重要部分。 適當?shù)倪\動可以使減輕體重，改善心血管功能，增進適應性和勞動能力，提高生活質(zhì)量和健康感，降低胰島素抵抗，改善血脂水平。 ●運動的總原則是“ 循序漸進、量力而行、持之以恒”。 運動的類型 ●有氧運動：指大肌肉群的運動，是一種有節(jié)奏、連續(xù)性的運動，可消耗葡萄糖，動員脂肪，刺激心肺。常見的運動形式有步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、跳舞、打太極拳等。 ●無氧運動：指對特定肌肉的力量訓練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運動，如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑，可增加局部肌肉強度，但無法促進心肺系統(tǒng)的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起氣急、氣喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可進行中低強度的有氧運動，而不宜進行無氧運動。 (一)糖尿病運動療法的作用和意義 ①可增強組織對胰島素的敏感性； ②調(diào)節(jié)糖代謝、降低血脂； ③有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低體脂和控制肥胖； ④改善心肺功能，降低血壓； ⑤改善凝血功能，降低心血管危險； ⑥促進心理健康、改善睡眠，提高機體的適應性。 (二)適應證和禁忌證： 主要適用于病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病，體重超重的2型糖尿病，穩(wěn)定的1型糖尿病和穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。糖尿病患者的運動應在醫(yī)生指導下進行，根據(jù)年齡、身體條件和病情的不同，所做運動的劇烈程度也要因人而異。 運動治療的禁區(qū)： ●伴有各種急性感染； ●伴有心功能不全，且活動后加重或心律失常； ●嚴重糖尿病腎??； ●嚴重糖尿病足； ●嚴重的眼底病變； ●新近發(fā)生的血管栓塞； ●血糖控制不佳，空腹血糖＞16.7 mmol/L； ●嚴重的糖尿病神經(jīng)病變； ●經(jīng)常發(fā)生腦供血不足； ●經(jīng)常發(fā)生低血糖； ●立位低血壓； ●出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥等情況下不宜進行運動療法。 (三)運動的方式和強度 ●一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強度應是最大運動強度的60 ~ 70%。 ●通常用心率來衡量運動強度： 1.糖尿病患者運動強度應保持心率(次/分鐘) = (220—年齡) x60~ 70%。 運動強度還可根據(jù)自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。 糖尿病患者可選擇中低強度的有氧運動方式 2.標準的運動量計算方式：運動量＝運動強度×運動時間，運動強度可以用運動后心率來衡量，如實際運動后心率(靶心率)＝170-年齡(歲)，則這樣的運動量屬于中等。一般以達到靶心率后持續(xù)20～30分鐘為好。運動后精力充沛、不易疲勞，心率常在運動后10分鐘內(nèi)恢復至安靜時心率數(shù)說明運動量比較適合。也可測定心率指數(shù)(運動后心率除以運動前心率)來判斷是否到達有氧代謝運動。如果心率指數(shù)介于1.3和1.5之間可以認為達到有氧代謝運動。每周至少運動3～5次，累計時間150分鐘為好。 3.運動時間的選擇推薦餐后30分鐘～1小時后運動為宜，因為此時血糖較高，運行時不易發(fā)生低血糖。 4.幾種常用的運動方法： (1)步行：走平路速度在80～100m/min比較適宜，每天走3000m，如果體力不能耐受或時間不允許，可以走10分鐘，休息5分鐘再走，或者稍放慢速度，不急于求成，循序漸進。 (2)慢跑：可自10分鐘開始，逐步延長至30～40分鐘，慢跑速度100m/min比較合適，可以跑步和走路交替進行，也可穿插必要的間歌時間。運動時間和運動強度共同決定了運動量，兩者可協(xié)調(diào)配合。 (3)騎自行車：可用功率自行車在室內(nèi)鍛煉，運動強度為450～700kg/(m?min)。也可在室外，但應注意安全最好在晨間或運動場內(nèi)進行，速度以8～15km/h為宜。 (4)有氧運動：有氧運動降低空腹血糖和血糖波動。判斷有氧運動的方法有三種:每分鐘60步以上并持續(xù)10分鐘以上運動后心率較運動前增加30％～50％運動時心率達到170-運動者年齡。 ●每次運動持續(xù)時間約為30 ~ 60分鐘。包括運動前做準備活動的時間和運動后做恢復整 理運動的時間。注意在達到應有的運動強度后應堅持20 ~ 30分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。 ●運動的頻率：糖尿病患者每周至少應堅持3 ~ 4次中低強度的運動。

ESC/ESH高血壓指南于2018年基于循證醫(yī)學證據(jù)再次做出更新，強調(diào)了診室外血壓測量在高血壓診斷中的重要性；并將初始藥物治療時機提前；推薦了更為嚴格的降壓目標，所有高血壓患者的初步治療目標應為＜140/90 mm Hg，若能耐受良好，多數(shù)患者血壓應控制在＜130/80 mm Hg；對大多數(shù)＜65歲的高血壓患者，收縮壓應控制在120~129 mm Hg范圍內(nèi)。與既往指南不同的是，ESH/ESC 2018高血壓指南專門分析了目前全球血壓治療控制率低下的原因，并根據(jù)循證研究證據(jù)對藥物治療策略進行了更新。 深究高血壓患者血壓控制率低下原因 ESC/ESH 2018指南全面分析了目前降壓藥物治療策略失敗的可能原因：（1）大型隨機對照研究（RCT）均提示大部分入組患者血壓均可達標，僅有不超過5%~10%的患者對選擇的血壓治療方案存在抵抗，所以藥物有效性不夠不是血壓治療控制率低的原因；（2）盡管血壓未達標，大部分患者仍使用單藥治療，醫(yī)生處方增加藥物不積極的治療惰性與血壓治療控制率低密切相關；（3）真實世界中患者服藥依從性差，服藥依從性是影響治療效果非常重要的因素；（4）單藥治療對于大部分高血壓患者來說并不足夠，幾乎所有RCT研究都提示需要聯(lián)合不同作用機制的降壓藥物來控制血壓；（5）隨著藥片數(shù)量的增加，依從性差的發(fā)生率逐漸增高。 ESC/ESH 2018高血壓指南專門解析了高血壓治療控制率低的原因，推薦SBP≥150 mm Hg或心血管高危的1級高血壓、以及2級或3級高血壓患者聯(lián)合治療，并推薦ARB/ACEI+CCB/利尿劑為優(yōu)選的聯(lián)合用藥；若兩種藥物的SPC未能控制血壓，則使用三種藥物即RAS抑制劑、CCB和利尿劑的SPC聯(lián)合。 關于復方制劑我的看法是，含有噻嗪類利尿藥的復方制劑對于65歲以上的老年高血壓患者最好不要長期使用超過半年以上，基于我國老年患者服藥的依從性，長期服用含有噻嗪類利尿劑的復方制劑容易導致嚴重的低鉀血癥，而嚴重的低鉀血癥是誘發(fā)惡性心律失常風暴導致猝死的一個重要因素。所以對于復方制劑我們應該優(yōu)先選擇的是ARB/ACEI+CCB類型。對于CCB＋β受體阻滯劑類型的復方制劑在臨床使用中一定要叮囑患者注意脈搏情況，在門診診治的過程中已發(fā)現(xiàn)有部分老年患者在服用CCB＋β受體阻滯劑類型的復方制劑過程中出現(xiàn)頭暈甚至暈厥癥狀，通過行24小時動態(tài)心電圖可見其最慢心率有低于40次/分，并且與其頭暈、暈厥癥狀有明顯關聯(lián)。另外還有一種α＋β受體阻滯劑的聯(lián)合制劑，推薦用于靜息時心率＞70次/分且伴有舒張壓升高的患者。