新生兒外科

很多家長(zhǎng)因孩子得了疝氣去門診就診，還有的因?yàn)轲逇饪ㄗ×藖?lái)到急診就診，過(guò)去我院疝氣的患兒一日病房手術(shù)量就達(dá)到每天20臺(tái)，還有很多孩子因急性嵌頓而前往急診就診，那孩子得了疝氣到底應(yīng)該怎么辦呢，是該選擇保守治療還是手術(shù)治療呢？下面我就一些共性問(wèn)題給與了一下總結(jié)，以供家長(zhǎng)朋友們參考：第一，疝氣是怎么得的？實(shí)際上，疝就是睪丸在下降過(guò)程中胚胎時(shí)期的通道，而該通道一般在生后就逐漸閉合了，但在少數(shù)患兒通道沒(méi)有閉合，這就形成了疝氣。第二，我的寶寶是女孩為什么也會(huì)得疝氣，女孩會(huì)有疝氣嗎？答案是肯定的，女孩也會(huì)得疝氣，在妊娠第7到第9個(gè)月之間，睪丸通過(guò)內(nèi)管下降到陰囊內(nèi)，將鞘狀突向前推并突入到其空腔內(nèi)。一旦完成該過(guò)程，鞘狀突就自行閉合，通常在一歲左右完成，同樣，在女孩，卵巢的下降過(guò)程與睪丸基本相同。女孩的Nuck憩室相當(dāng)于男孩的鞘狀突，是腹膜的一個(gè)囊袋起于子宮止于大陰唇。它通常在約妊娠第7個(gè)月左右時(shí)自行閉合，如果不閉合就會(huì)形成女孩的疝氣或鞘膜積液。第三，小兒鞘膜積液和疝氣是一回事嗎？小兒鞘膜積液與成年人不同，一般為交通性鞘膜積液，何為交通性，可以理解為是鞘狀突閉合過(guò)程中閉合不全造成的，積液與腹腔想通，所以經(jīng)?？梢钥吹匠枯p暮重的表現(xiàn)，這也是因?yàn)橹亓υ驅(qū)е碌摹５谒?，疝氣需要手術(shù)嗎？什么時(shí)候做比較好？原發(fā)性腹股溝疝發(fā)生于1%-5%的全部新生兒和9%-11%的早產(chǎn)兒。在低出生體重和極低出生體重嬰兒中，腹股溝疝的發(fā)生率隨出生體重存在著線性關(guān)系。對(duì)于疝來(lái)講，一般還是建議手術(shù)治療，因疝可引起嵌頓導(dǎo)致腸管壞死及女孩卵巢壞死等嚴(yán)重問(wèn)題，所以一般建議手術(shù)治療，但對(duì)于早產(chǎn)兒和新生兒來(lái)講，如疝可以自行還納也可待患兒大一些后再手術(shù)，以降低相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如睪丸壞死及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于難復(fù)性疝或反復(fù)嵌頓性疝（一般一周大于三次）或卵巢疝，還是建議有條件情況下需要早做手術(shù)，以降低腸壞死和卵巢壞死的風(fēng)險(xiǎn)，但這也要具體問(wèn)題具體分析，根據(jù)每個(gè)患兒不同的生長(zhǎng)發(fā)育情況具體判斷，但如果出現(xiàn)疝嵌頓不還納的情況就要及時(shí)來(lái)急診進(jìn)行就診了，不能掉以輕心。第五，腹腔鏡疝手術(shù)和常規(guī)疝手術(shù)我們應(yīng)該怎樣選擇？目前我院以開(kāi)展了腹腔鏡疝手術(shù)，腹腔鏡疝手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽，美觀性好，同時(shí)在解決已有疝氣的同時(shí)也可以觀察對(duì)側(cè)有無(wú)隱性疝氣，如果有就可以同時(shí)解決，這大大減少了疝氣的再發(fā)，得到醫(yī)生和家長(zhǎng)的認(rèn)可。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡確實(shí)在美觀性和實(shí)用性方面有著其優(yōu)點(diǎn)。但如果發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物有壞死可能，或超聲顯示睪丸或卵巢有壞死，或患兒存在既往特殊情況，腹腔存在嚴(yán)重粘連等合并癥，則傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)方法還是可以有自己的一席之地，所以還是要根據(jù)孩子的具體情況聽(tīng)醫(yī)生建議去決定手術(shù)方式。筆者也曾對(duì)于新生兒的疝手術(shù)進(jìn)行了對(duì)照性研究，有興趣的家長(zhǎng)朋友可以參看我的《腔鏡 與 開(kāi) 放 手 術(shù) 治 療 小 嬰 兒 難 復(fù) 性卵 巢 疝 的 臨 床 對(duì) 比 研 究》的具體網(wǎng)上文章，希望能對(duì)你們有所幫助。

食管閉鎖的類型千變?nèi)f化，但是多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊使用美國(guó)醫(yī)生高斯在1953年提出的分類方法，將食管閉鎖按照解剖學(xué)差異分成5類（見(jiàn)下圖）。每個(gè)不同類型的食管閉鎖因?yàn)榻馄噬系牟町悤?huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。I型食管閉鎖，食管和氣管之間不存在連接，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)就是不存在氣管食管瘺，食管呈兩個(gè)完全分離的盲端。上端的食管，也是術(shù)語(yǔ)說(shuō)的近端食管因?yàn)槭且粋€(gè)盲端，口腔分泌的唾液不能下咽到胃里，所以常表現(xiàn)為生后大量唾液外溢。這一類食管閉鎖不存在食管氣管瘺，所以食管內(nèi)的唾液不會(huì)通過(guò)瘺道進(jìn)入肺內(nèi)，但是部分唾液可能會(huì)因?yàn)檎`吸進(jìn)入氣管，所以也可能存在肺炎表現(xiàn)。正常孩子在生后因?yàn)榭摁[而吸入大量的氣體進(jìn)入胃腸道，但是I型食管閉鎖因?yàn)橄露耸彻苁且粋€(gè)盲端，所以這類孩子即使會(huì)哭鬧，胃腸道內(nèi)也不會(huì)存在氣體，也就不會(huì)出現(xiàn)腹脹的表現(xiàn)。正如圖中所示，I型食管閉鎖的兩個(gè)食管端距離是最遠(yuǎn)的，所以這一類孩子也相對(duì)難治。II型食管閉鎖，食管的近端和氣管形成氣管食管瘺，食管遠(yuǎn)端為盲端。所以口腔分泌的唾液會(huì)順著瘺道進(jìn)入氣管，導(dǎo)致這類孩子出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，并進(jìn)一步導(dǎo)致肺炎。下端食管和I型食管閉鎖一樣，所以胃腸道內(nèi)不會(huì)存在氣體。III型食管閉鎖，食管近端為盲端，遠(yuǎn)端食管和氣管形成氣管食管瘺。生后多表現(xiàn)為大量白色泡沫樣液體溢出，偶爾因?yàn)檎`吸會(huì)有咳嗽表現(xiàn)。因?yàn)橄露耸彻芎蜌夤苄纬蓺夤苁彻墀洠院⒆釉谏髸?huì)因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致氣體在經(jīng)過(guò)氣管的時(shí)候通過(guò)瘺道進(jìn)入胃腸道內(nèi)，所以這類孩子會(huì)有腹脹表現(xiàn)。另外，如果腹部壓力較高，可能會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)液體逆流進(jìn)入氣管，所以也可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)。臨床上醫(yī)生常將III型食管閉鎖再分為兩個(gè)亞型。遠(yuǎn)近端食管之間距離大于2cm為IIIa型，小于2cm為IIIb型。之所以這么分型是因?yàn)槭彻軆啥酥g的距離關(guān)乎手術(shù)難度和孩子的愈合，很明顯，IIIb型食管閉鎖的手術(shù)難度會(huì)更小，愈合也可能會(huì)更好。IV型食管閉鎖，食管的近端和遠(yuǎn)端均和氣管形成氣管食管瘺，也就是會(huì)形成遠(yuǎn)近兩個(gè)氣管食管瘺。近端食管內(nèi)的唾液通過(guò)上端氣管食管瘺進(jìn)入氣管，產(chǎn)生嗆咳表現(xiàn)。氣管內(nèi)氣體也會(huì)通過(guò)下端氣管食管瘺進(jìn)入胃腸道，可能出現(xiàn)及腹脹表現(xiàn)。V型食管閉鎖，實(shí)際上食管并沒(méi)有完全閉鎖，只在在氣管和食管之間存在一個(gè)單純的氣管食管瘺。孩子出生后通?？梢哉Ｎ桂B(yǎng)，但偶爾會(huì)出現(xiàn)嗆奶表現(xiàn)，所以在早起較難發(fā)現(xiàn)，部分孩子會(huì)因?yàn)榉磸?fù)肺炎，入院做纖維支氣管鏡才能診斷。因?yàn)橥庑晤愃谱帜浮癏”或者“N”，所有又稱為“H”型或者“N”型食管閉鎖。這類孩子的氣管食管瘺通常位置較高，所以可以選擇頸部作為手術(shù)部位。注：轉(zhuǎn)載文字或者使用圖片請(qǐng)及時(shí)于作者聯(lián)系。

食管閉鎖在第一次手術(shù)后會(huì)形成一個(gè)縫合遠(yuǎn)近端食管的地方，我們稱為吻合口。有些吻合口會(huì)隨著疤痕愈合而逐漸變窄，孩子就會(huì)出現(xiàn)吞咽困難等一系列癥狀，這就是所謂的吻合口狹窄。這是一個(gè)從字面上相對(duì)好理解的概念，但是對(duì)于醫(yī)生來(lái)講吻合口狹窄的定義并不那么簡(jiǎn)單。通常來(lái)講醫(yī)生可以通過(guò)孩子的癥狀、食管造影檢查以及食管鏡檢查了解到吻合口的情況。首先講癥狀，食管吻合口狹窄可能出現(xiàn)吞咽困難、喂養(yǎng)時(shí)青紫、誤吸、肺炎以及發(fā)育遲緩等癥狀，可是食管閉鎖術(shù)后的其他并發(fā)癥，比如食管運(yùn)動(dòng)障礙、氣管食管瘺復(fù)發(fā)、胃食管反流以及氣管軟化等均可能出現(xiàn)類似的癥狀。所以單純從癥狀來(lái)判斷食管吻合口是否狹窄并不準(zhǔn)確。食道造影雖然可以準(zhǔn)確的顯示整個(gè)食管的粗細(xì)，也能測(cè)量出吻合口的大小，可是目前并沒(méi)有一篇報(bào)道明確表示吻合口究竟多小算是狹窄。因?yàn)椴煌挲g段的孩子食管粗細(xì)不一樣，有些孩子的食道造影可能提示有食道吻合口狹窄，但是孩子卻沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的癥狀，所以研究者很難找出一個(gè)明確的大小值來(lái)說(shuō)明食管是否狹窄。食管鏡檢查也是同樣的道理。所以大多數(shù)醫(yī)院都是在孩子有癥狀的基礎(chǔ)上，再去完善食管造影、食管鏡檢查以及食管功能測(cè)定等檢查，排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的并發(fā)癥之后再做出食管吻合口狹窄的診斷。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)院報(bào)道的食管吻合口狹窄發(fā)病率都在40%左右。國(guó)外有報(bào)道對(duì)比了開(kāi)胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)之后食管吻合口狹窄的發(fā)病率，有的報(bào)道胸腔鏡手術(shù)之后吻合口狹窄的發(fā)病率較低，但是也有別的報(bào)道說(shuō)兩者并沒(méi)有區(qū)別。從理論上講，胸腔鏡手術(shù)的視野比開(kāi)胸手術(shù)大，能更加充分的分離食管的遠(yuǎn)近端，減少吻合口的張力，也就能減少吻合口狹窄的發(fā)病率。但事實(shí)上關(guān)于兩種手術(shù)方式之后吻合口狹窄的發(fā)生率尚無(wú)定論。食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄如此高發(fā)，所以醫(yī)生們也在思考做些什么來(lái)避免發(fā)生這種情況。比如使用單絲吻合線、單層食管吻合或者改善吻合技術(shù)。但遺憾的是，自打食管閉鎖端端吻合術(shù)開(kāi)創(chuàng)以來(lái)，孩子的生存率得到極大提升，吻合口狹窄的發(fā)病率卻沒(méi)有下降。多數(shù)研究者認(rèn)為吻合口狹窄與本身遠(yuǎn)近端食管的距離或是手術(shù)中術(shù)者感覺(jué)到的吻合口張力有關(guān)系。有部分研究者認(rèn)為食管吻合口狹窄還和胃食管反流有關(guān)系，所以術(shù)后常規(guī)給孩子口服抑酸劑試圖減少吻合口狹窄發(fā)生的可能。但也有研究表明口服抑酸劑并不能降低吻合口狹窄的發(fā)生率。我們認(rèn)為胃食管反流在理論上可能會(huì)影響吻合口的愈合，進(jìn)而促進(jìn)吻合口狹窄（即使不是最主要的因素）。如果同時(shí)存在胃食管反流是需要給予抑酸劑口服來(lái)控制的，并且如果抑酸劑控制不佳還需要做抗反流手術(shù)。食管吻合口狹窄發(fā)病率雖然高，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于它的治療方式也在不斷的增多。最早被接受的治療方式是探條擴(kuò)張，也就在食管鏡或者X光透視下將探條伸入食管狹窄的部位以此來(lái)擴(kuò)張食管。之后又出現(xiàn)了球囊擴(kuò)張，原理基本一樣，也是物理擴(kuò)張。有人研究對(duì)比了兩種擴(kuò)張方式的優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)為探條擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張的治療效果差異不大，但是探條擴(kuò)張導(dǎo)致食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。多數(shù)人贊同食管擴(kuò)張需要在食管端端吻合術(shù)后3周以上才能進(jìn)行，以減少食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于食管擴(kuò)張的間隔卻沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的答案，多數(shù)間隔不久（約2周），如果上次擴(kuò)張兩周后孩子沒(méi)有出現(xiàn)食管狹窄的癥狀，可以跳過(guò)本次擴(kuò)張，直到再次出現(xiàn)食管狹窄癥狀后才開(kāi)啟下一次擴(kuò)張。除了使用物理原理擴(kuò)張食管之外，有些報(bào)道也提示一些藥物（如糖皮質(zhì)激素類藥物和絲裂霉素）也能在一定程度上控制食管狹窄的進(jìn)展，但是治療效果尚沒(méi)有得到廣泛的接受。對(duì)于多次食管擴(kuò)張后癥狀不緩解或者食管狹窄癥狀復(fù)發(fā)的孩子，可以使用食管支架替代食管擴(kuò)張治療。但是食管支架目前在兒童中的應(yīng)用并不廣泛，使用食管支架的指征不清晰，并有報(bào)道在使用食管支架之后支架移位穿破胸腔大血管導(dǎo)致死亡的病例，所以選擇食管支架治療時(shí)需要有嚴(yán)格的指征，并且使用后需要嚴(yán)格監(jiān)控支架的位置。如果以上方法仍然不能有效的緩解食管狹窄的癥狀——幸運(yùn)的是出現(xiàn)這種情況的案例并不多，那就需要行食管狹窄段切除并再吻合手術(shù)治療。但是術(shù)后食管再狹窄的情況可能會(huì)再次出現(xiàn)。