新生兒外科

很多家長因孩子得了疝氣去門診就診，還有的因為疝氣卡住了來到急診就診，過去我院疝氣的患兒一日病房手術(shù)量就達到每天20臺，還有很多孩子因急性嵌頓而前往急診就診，那孩子得了疝氣到底應(yīng)該怎么辦呢，是該選擇保守治療還是手術(shù)治療呢？下面我就一些共性問題給與了一下總結(jié)，以供家長朋友們參考：第一，疝氣是怎么得的？實際上，疝就是睪丸在下降過程中胚胎時期的通道，而該通道一般在生后就逐漸閉合了，但在少數(shù)患兒通道沒有閉合，這就形成了疝氣。第二，我的寶寶是女孩為什么也會得疝氣，女孩會有疝氣嗎？答案是肯定的，女孩也會得疝氣，在妊娠第7到第9個月之間，睪丸通過內(nèi)管下降到陰囊內(nèi)，將鞘狀突向前推并突入到其空腔內(nèi)。一旦完成該過程，鞘狀突就自行閉合，通常在一歲左右完成，同樣，在女孩，卵巢的下降過程與睪丸基本相同。女孩的Nuck憩室相當(dāng)于男孩的鞘狀突，是腹膜的一個囊袋起于子宮止于大陰唇。它通常在約妊娠第7個月左右時自行閉合，如果不閉合就會形成女孩的疝氣或鞘膜積液。第三，小兒鞘膜積液和疝氣是一回事嗎？小兒鞘膜積液與成年人不同，一般為交通性鞘膜積液，何為交通性，可以理解為是鞘狀突閉合過程中閉合不全造成的，積液與腹腔想通，所以經(jīng)常可以看到晨輕暮重的表現(xiàn)，這也是因為重力原因?qū)е碌?。第四，疝氣需要手術(shù)嗎？什么時候做比較好？原發(fā)性腹股溝疝發(fā)生于1%-5%的全部新生兒和9%-11%的早產(chǎn)兒。在低出生體重和極低出生體重嬰兒中，腹股溝疝的發(fā)生率隨出生體重存在著線性關(guān)系。對于疝來講，一般還是建議手術(shù)治療，因疝可引起嵌頓導(dǎo)致腸管壞死及女孩卵巢壞死等嚴重問題，所以一般建議手術(shù)治療，但對于早產(chǎn)兒和新生兒來講，如疝可以自行還納也可待患兒大一些后再手術(shù)，以降低相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，如睪丸壞死及麻醉風(fēng)險，但對于難復(fù)性疝或反復(fù)嵌頓性疝（一般一周大于三次）或卵巢疝，還是建議有條件情況下需要早做手術(shù)，以降低腸壞死和卵巢壞死的風(fēng)險，但這也要具體問題具體分析，根據(jù)每個患兒不同的生長發(fā)育情況具體判斷，但如果出現(xiàn)疝嵌頓不還納的情況就要及時來急診進行就診了，不能掉以輕心。第五，腹腔鏡疝手術(shù)和常規(guī)疝手術(shù)我們應(yīng)該怎樣選擇？目前我院以開展了腹腔鏡疝手術(shù)，腹腔鏡疝手術(shù)主要優(yōu)點是切口隱蔽，美觀性好，同時在解決已有疝氣的同時也可以觀察對側(cè)有無隱性疝氣，如果有就可以同時解決，這大大減少了疝氣的再發(fā)，得到醫(yī)生和家長的認可。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腹腔鏡確實在美觀性和實用性方面有著其優(yōu)點。但如果發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物有壞死可能，或超聲顯示睪丸或卵巢有壞死，或患兒存在既往特殊情況，腹腔存在嚴重粘連等合并癥，則傳統(tǒng)開放式手術(shù)方法還是可以有自己的一席之地，所以還是要根據(jù)孩子的具體情況聽醫(yī)生建議去決定手術(shù)方式。筆者也曾對于新生兒的疝手術(shù)進行了對照性研究，有興趣的家長朋友可以參看我的《腔鏡 與 開 放 手 術(shù) 治 療 小 嬰 兒 難 復(fù) 性卵 巢 疝 的 臨 床 對 比 研 究》的具體網(wǎng)上文章，希望能對你們有所幫助。

食管閉鎖的類型千變?nèi)f化，但是多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍舊使用美國醫(yī)生高斯在1953年提出的分類方法，將食管閉鎖按照解剖學(xué)差異分成5類（見下圖）。每個不同類型的食管閉鎖因為解剖上的差異會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。I型食管閉鎖，食管和氣管之間不存在連接，用醫(yī)學(xué)術(shù)語表達就是不存在氣管食管瘺，食管呈兩個完全分離的盲端。上端的食管，也是術(shù)語說的近端食管因為是一個盲端，口腔分泌的唾液不能下咽到胃里，所以常表現(xiàn)為生后大量唾液外溢。這一類食管閉鎖不存在食管氣管瘺，所以食管內(nèi)的唾液不會通過瘺道進入肺內(nèi)，但是部分唾液可能會因為誤吸進入氣管，所以也可能存在肺炎表現(xiàn)。正常孩子在生后因為哭鬧而吸入大量的氣體進入胃腸道，但是I型食管閉鎖因為下端食管是一個盲端，所以這類孩子即使會哭鬧，胃腸道內(nèi)也不會存在氣體，也就不會出現(xiàn)腹脹的表現(xiàn)。正如圖中所示，I型食管閉鎖的兩個食管端距離是最遠的，所以這一類孩子也相對難治。II型食管閉鎖，食管的近端和氣管形成氣管食管瘺，食管遠端為盲端。所以口腔分泌的唾液會順著瘺道進入氣管，導(dǎo)致這類孩子出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，并進一步導(dǎo)致肺炎。下端食管和I型食管閉鎖一樣，所以胃腸道內(nèi)不會存在氣體。III型食管閉鎖，食管近端為盲端，遠端食管和氣管形成氣管食管瘺。生后多表現(xiàn)為大量白色泡沫樣液體溢出，偶爾因為誤吸會有咳嗽表現(xiàn)。因為下端食管和氣管形成氣管食管瘺，所以孩子在生后會因為呼吸運動導(dǎo)致氣體在經(jīng)過氣管的時候通過瘺道進入胃腸道內(nèi)，所以這類孩子會有腹脹表現(xiàn)。另外，如果腹部壓力較高，可能會導(dǎo)致胃內(nèi)液體逆流進入氣管，所以也可能會出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)。臨床上醫(yī)生常將III型食管閉鎖再分為兩個亞型。遠近端食管之間距離大于2cm為IIIa型，小于2cm為IIIb型。之所以這么分型是因為食管兩端之間的距離關(guān)乎手術(shù)難度和孩子的愈合，很明顯，IIIb型食管閉鎖的手術(shù)難度會更小，愈合也可能會更好。IV型食管閉鎖，食管的近端和遠端均和氣管形成氣管食管瘺，也就是會形成遠近兩個氣管食管瘺。近端食管內(nèi)的唾液通過上端氣管食管瘺進入氣管，產(chǎn)生嗆咳表現(xiàn)。氣管內(nèi)氣體也會通過下端氣管食管瘺進入胃腸道，可能出現(xiàn)及腹脹表現(xiàn)。V型食管閉鎖，實際上食管并沒有完全閉鎖，只在在氣管和食管之間存在一個單純的氣管食管瘺。孩子出生后通?？梢哉Ｎ桂B(yǎng)，但偶爾會出現(xiàn)嗆奶表現(xiàn)，所以在早起較難發(fā)現(xiàn)，部分孩子會因為反復(fù)肺炎，入院做纖維支氣管鏡才能診斷。因為外形類似字母“H”或者“N”，所有又稱為“H”型或者“N”型食管閉鎖。這類孩子的氣管食管瘺通常位置較高，所以可以選擇頸部作為手術(shù)部位。注：轉(zhuǎn)載文字或者使用圖片請及時于作者聯(lián)系。

食管閉鎖在第一次手術(shù)后會形成一個縫合遠近端食管的地方，我們稱為吻合口。有些吻合口會隨著疤痕愈合而逐漸變窄，孩子就會出現(xiàn)吞咽困難等一系列癥狀，這就是所謂的吻合口狹窄。這是一個從字面上相對好理解的概念，但是對于醫(yī)生來講吻合口狹窄的定義并不那么簡單。通常來講醫(yī)生可以通過孩子的癥狀、食管造影檢查以及食管鏡檢查了解到吻合口的情況。首先講癥狀，食管吻合口狹窄可能出現(xiàn)吞咽困難、喂養(yǎng)時青紫、誤吸、肺炎以及發(fā)育遲緩等癥狀，可是食管閉鎖術(shù)后的其他并發(fā)癥，比如食管運動障礙、氣管食管瘺復(fù)發(fā)、胃食管反流以及氣管軟化等均可能出現(xiàn)類似的癥狀。所以單純從癥狀來判斷食管吻合口是否狹窄并不準確。食道造影雖然可以準確的顯示整個食管的粗細，也能測量出吻合口的大小，可是目前并沒有一篇報道明確表示吻合口究竟多小算是狹窄。因為不同年齡段的孩子食管粗細不一樣，有些孩子的食道造影可能提示有食道吻合口狹窄，但是孩子卻沒有相對應(yīng)的癥狀，所以研究者很難找出一個明確的大小值來說明食管是否狹窄。食管鏡檢查也是同樣的道理。所以大多數(shù)醫(yī)院都是在孩子有癥狀的基礎(chǔ)上，再去完善食管造影、食管鏡檢查以及食管功能測定等檢查，排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的并發(fā)癥之后再做出食管吻合口狹窄的診斷。根據(jù)這個標準，大多數(shù)醫(yī)院報道的食管吻合口狹窄發(fā)病率都在40%左右。國外有報道對比了開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)之后食管吻合口狹窄的發(fā)病率，有的報道胸腔鏡手術(shù)之后吻合口狹窄的發(fā)病率較低，但是也有別的報道說兩者并沒有區(qū)別。從理論上講，胸腔鏡手術(shù)的視野比開胸手術(shù)大，能更加充分的分離食管的遠近端，減少吻合口的張力，也就能減少吻合口狹窄的發(fā)病率。但事實上關(guān)于兩種手術(shù)方式之后吻合口狹窄的發(fā)生率尚無定論。食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄如此高發(fā)，所以醫(yī)生們也在思考做些什么來避免發(fā)生這種情況。比如使用單絲吻合線、單層食管吻合或者改善吻合技術(shù)。但遺憾的是，自打食管閉鎖端端吻合術(shù)開創(chuàng)以來，孩子的生存率得到極大提升，吻合口狹窄的發(fā)病率卻沒有下降。多數(shù)研究者認為吻合口狹窄與本身遠近端食管的距離或是手術(shù)中術(shù)者感覺到的吻合口張力有關(guān)系。有部分研究者認為食管吻合口狹窄還和胃食管反流有關(guān)系，所以術(shù)后常規(guī)給孩子口服抑酸劑試圖減少吻合口狹窄發(fā)生的可能。但也有研究表明口服抑酸劑并不能降低吻合口狹窄的發(fā)生率。我們認為胃食管反流在理論上可能會影響吻合口的愈合，進而促進吻合口狹窄（即使不是最主要的因素）。如果同時存在胃食管反流是需要給予抑酸劑口服來控制的，并且如果抑酸劑控制不佳還需要做抗反流手術(shù)。食管吻合口狹窄發(fā)病率雖然高，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對于它的治療方式也在不斷的增多。最早被接受的治療方式是探條擴張，也就在食管鏡或者X光透視下將探條伸入食管狹窄的部位以此來擴張食管。之后又出現(xiàn)了球囊擴張，原理基本一樣，也是物理擴張。有人研究對比了兩種擴張方式的優(yōu)缺點認為探條擴張和球囊擴張的治療效果差異不大，但是探條擴張導(dǎo)致食管穿孔的風(fēng)險會更高。多數(shù)人贊同食管擴張需要在食管端端吻合術(shù)后3周以上才能進行，以減少食管穿孔的風(fēng)險。但是對于食管擴張的間隔卻沒有一個統(tǒng)一的答案，多數(shù)間隔不久（約2周），如果上次擴張兩周后孩子沒有出現(xiàn)食管狹窄的癥狀，可以跳過本次擴張，直到再次出現(xiàn)食管狹窄癥狀后才開啟下一次擴張。除了使用物理原理擴張食管之外，有些報道也提示一些藥物（如糖皮質(zhì)激素類藥物和絲裂霉素）也能在一定程度上控制食管狹窄的進展，但是治療效果尚沒有得到廣泛的接受。對于多次食管擴張后癥狀不緩解或者食管狹窄癥狀復(fù)發(fā)的孩子，可以使用食管支架替代食管擴張治療。但是食管支架目前在兒童中的應(yīng)用并不廣泛，使用食管支架的指征不清晰，并有報道在使用食管支架之后支架移位穿破胸腔大血管導(dǎo)致死亡的病例，所以選擇食管支架治療時需要有嚴格的指征，并且使用后需要嚴格監(jiān)控支架的位置。如果以上方法仍然不能有效的緩解食管狹窄的癥狀——幸運的是出現(xiàn)這種情況的案例并不多，那就需要行食管狹窄段切除并再吻合手術(shù)治療。但是術(shù)后食管再狹窄的情況可能會再次出現(xiàn)。