新生兒外科

很多家長因孩子得了疝氣去門診就診，還有的因為疝氣卡住了來到急診就診，過去我院疝氣的患兒一日病房手術量就達到每天20臺，還有很多孩子因急性嵌頓而前往急診就診，那孩子得了疝氣到底應該怎么辦呢，是該選擇保守治療還是手術治療呢？下面我就一些共性問題給與了一下總結，以供家長朋友們參考：第一，疝氣是怎么得的？實際上，疝就是睪丸在下降過程中胚胎時期的通道，而該通道一般在生后就逐漸閉合了，但在少數(shù)患兒通道沒有閉合，這就形成了疝氣。第二，我的寶寶是女孩為什么也會得疝氣，女孩會有疝氣嗎？答案是肯定的，女孩也會得疝氣，在妊娠第7到第9個月之間，睪丸通過內管下降到陰囊內，將鞘狀突向前推并突入到其空腔內。一旦完成該過程，鞘狀突就自行閉合，通常在一歲左右完成，同樣，在女孩，卵巢的下降過程與睪丸基本相同。女孩的Nuck憩室相當于男孩的鞘狀突，是腹膜的一個囊袋起于子宮止于大陰唇。它通常在約妊娠第7個月左右時自行閉合，如果不閉合就會形成女孩的疝氣或鞘膜積液。第三，小兒鞘膜積液和疝氣是一回事嗎？小兒鞘膜積液與成年人不同，一般為交通性鞘膜積液，何為交通性，可以理解為是鞘狀突閉合過程中閉合不全造成的，積液與腹腔想通，所以經?？梢钥吹匠枯p暮重的表現(xiàn)，這也是因為重力原因導致的。第四，疝氣需要手術嗎？什么時候做比較好？原發(fā)性腹股溝疝發(fā)生于1%-5%的全部新生兒和9%-11%的早產兒。在低出生體重和極低出生體重嬰兒中，腹股溝疝的發(fā)生率隨出生體重存在著線性關系。對于疝來講，一般還是建議手術治療，因疝可引起嵌頓導致腸管壞死及女孩卵巢壞死等嚴重問題，所以一般建議手術治療，但對于早產兒和新生兒來講，如疝可以自行還納也可待患兒大一些后再手術，以降低相關手術并發(fā)癥的風險，如睪丸壞死及麻醉風險，但對于難復性疝或反復嵌頓性疝（一般一周大于三次）或卵巢疝，還是建議有條件情況下需要早做手術，以降低腸壞死和卵巢壞死的風險，但這也要具體問題具體分析，根據每個患兒不同的生長發(fā)育情況具體判斷，但如果出現(xiàn)疝嵌頓不還納的情況就要及時來急診進行就診了，不能掉以輕心。第五，腹腔鏡疝手術和常規(guī)疝手術我們應該怎樣選擇？目前我院以開展了腹腔鏡疝手術，腹腔鏡疝手術主要優(yōu)點是切口隱蔽，美觀性好，同時在解決已有疝氣的同時也可以觀察對側有無隱性疝氣，如果有就可以同時解決，這大大減少了疝氣的再發(fā)，得到醫(yī)生和家長的認可。隨著醫(yī)療技術的進步，腹腔鏡確實在美觀性和實用性方面有著其優(yōu)點。但如果發(fā)現(xiàn)疝內容物有壞死可能，或超聲顯示睪丸或卵巢有壞死，或患兒存在既往特殊情況，腹腔存在嚴重粘連等合并癥，則傳統(tǒng)開放式手術方法還是可以有自己的一席之地，所以還是要根據孩子的具體情況聽醫(yī)生建議去決定手術方式。筆者也曾對于新生兒的疝手術進行了對照性研究，有興趣的家長朋友可以參看我的《腔鏡 與 開 放 手 術 治 療 小 嬰 兒 難 復 性卵 巢 疝 的 臨 床 對 比 研 究》的具體網上文章，希望能對你們有所幫助。

食管閉鎖的類型千變萬化，但是多數(shù)醫(yī)療機構仍舊使用美國醫(yī)生高斯在1953年提出的分類方法，將食管閉鎖按照解剖學差異分成5類（見下圖）。每個不同類型的食管閉鎖因為解剖上的差異會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。I型食管閉鎖，食管和氣管之間不存在連接，用醫(yī)學術語表達就是不存在氣管食管瘺，食管呈兩個完全分離的盲端。上端的食管，也是術語說的近端食管因為是一個盲端，口腔分泌的唾液不能下咽到胃里，所以常表現(xiàn)為生后大量唾液外溢。這一類食管閉鎖不存在食管氣管瘺，所以食管內的唾液不會通過瘺道進入肺內，但是部分唾液可能會因為誤吸進入氣管，所以也可能存在肺炎表現(xiàn)。正常孩子在生后因為哭鬧而吸入大量的氣體進入胃腸道，但是I型食管閉鎖因為下端食管是一個盲端，所以這類孩子即使會哭鬧，胃腸道內也不會存在氣體，也就不會出現(xiàn)腹脹的表現(xiàn)。正如圖中所示，I型食管閉鎖的兩個食管端距離是最遠的，所以這一類孩子也相對難治。II型食管閉鎖，食管的近端和氣管形成氣管食管瘺，食管遠端為盲端。所以口腔分泌的唾液會順著瘺道進入氣管，導致這類孩子出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，并進一步導致肺炎。下端食管和I型食管閉鎖一樣，所以胃腸道內不會存在氣體。III型食管閉鎖，食管近端為盲端，遠端食管和氣管形成氣管食管瘺。生后多表現(xiàn)為大量白色泡沫樣液體溢出，偶爾因為誤吸會有咳嗽表現(xiàn)。因為下端食管和氣管形成氣管食管瘺，所以孩子在生后會因為呼吸運動導致氣體在經過氣管的時候通過瘺道進入胃腸道內，所以這類孩子會有腹脹表現(xiàn)。另外，如果腹部壓力較高，可能會導致胃內液體逆流進入氣管，所以也可能會出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)。臨床上醫(yī)生常將III型食管閉鎖再分為兩個亞型。遠近端食管之間距離大于2cm為IIIa型，小于2cm為IIIb型。之所以這么分型是因為食管兩端之間的距離關乎手術難度和孩子的愈合，很明顯，IIIb型食管閉鎖的手術難度會更小，愈合也可能會更好。IV型食管閉鎖，食管的近端和遠端均和氣管形成氣管食管瘺，也就是會形成遠近兩個氣管食管瘺。近端食管內的唾液通過上端氣管食管瘺進入氣管，產生嗆咳表現(xiàn)。氣管內氣體也會通過下端氣管食管瘺進入胃腸道，可能出現(xiàn)及腹脹表現(xiàn)。V型食管閉鎖，實際上食管并沒有完全閉鎖，只在在氣管和食管之間存在一個單純的氣管食管瘺。孩子出生后通?？梢哉Ｎ桂B(yǎng)，但偶爾會出現(xiàn)嗆奶表現(xiàn)，所以在早起較難發(fā)現(xiàn)，部分孩子會因為反復肺炎，入院做纖維支氣管鏡才能診斷。因為外形類似字母“H”或者“N”，所有又稱為“H”型或者“N”型食管閉鎖。這類孩子的氣管食管瘺通常位置較高，所以可以選擇頸部作為手術部位。注：轉載文字或者使用圖片請及時于作者聯(lián)系。

食管閉鎖在第一次手術后會形成一個縫合遠近端食管的地方，我們稱為吻合口。有些吻合口會隨著疤痕愈合而逐漸變窄，孩子就會出現(xiàn)吞咽困難等一系列癥狀，這就是所謂的吻合口狹窄。這是一個從字面上相對好理解的概念，但是對于醫(yī)生來講吻合口狹窄的定義并不那么簡單。通常來講醫(yī)生可以通過孩子的癥狀、食管造影檢查以及食管鏡檢查了解到吻合口的情況。首先講癥狀，食管吻合口狹窄可能出現(xiàn)吞咽困難、喂養(yǎng)時青紫、誤吸、肺炎以及發(fā)育遲緩等癥狀，可是食管閉鎖術后的其他并發(fā)癥，比如食管運動障礙、氣管食管瘺復發(fā)、胃食管反流以及氣管軟化等均可能出現(xiàn)類似的癥狀。所以單純從癥狀來判斷食管吻合口是否狹窄并不準確。食道造影雖然可以準確的顯示整個食管的粗細，也能測量出吻合口的大小，可是目前并沒有一篇報道明確表示吻合口究竟多小算是狹窄。因為不同年齡段的孩子食管粗細不一樣，有些孩子的食道造影可能提示有食道吻合口狹窄，但是孩子卻沒有相對應的癥狀，所以研究者很難找出一個明確的大小值來說明食管是否狹窄。食管鏡檢查也是同樣的道理。所以大多數(shù)醫(yī)院都是在孩子有癥狀的基礎上，再去完善食管造影、食管鏡檢查以及食管功能測定等檢查，排除其他可能導致類似癥狀的并發(fā)癥之后再做出食管吻合口狹窄的診斷。根據這個標準，大多數(shù)醫(yī)院報道的食管吻合口狹窄發(fā)病率都在40%左右。國外有報道對比了開胸手術和胸腔鏡手術之后食管吻合口狹窄的發(fā)病率，有的報道胸腔鏡手術之后吻合口狹窄的發(fā)病率較低，但是也有別的報道說兩者并沒有區(qū)別。從理論上講，胸腔鏡手術的視野比開胸手術大，能更加充分的分離食管的遠近端，減少吻合口的張力，也就能減少吻合口狹窄的發(fā)病率。但事實上關于兩種手術方式之后吻合口狹窄的發(fā)生率尚無定論。食管閉鎖術后吻合口狹窄如此高發(fā)，所以醫(yī)生們也在思考做些什么來避免發(fā)生這種情況。比如使用單絲吻合線、單層食管吻合或者改善吻合技術。但遺憾的是，自打食管閉鎖端端吻合術開創(chuàng)以來，孩子的生存率得到極大提升，吻合口狹窄的發(fā)病率卻沒有下降。多數(shù)研究者認為吻合口狹窄與本身遠近端食管的距離或是手術中術者感覺到的吻合口張力有關系。有部分研究者認為食管吻合口狹窄還和胃食管反流有關系，所以術后常規(guī)給孩子口服抑酸劑試圖減少吻合口狹窄發(fā)生的可能。但也有研究表明口服抑酸劑并不能降低吻合口狹窄的發(fā)生率。我們認為胃食管反流在理論上可能會影響吻合口的愈合，進而促進吻合口狹窄（即使不是最主要的因素）。如果同時存在胃食管反流是需要給予抑酸劑口服來控制的，并且如果抑酸劑控制不佳還需要做抗反流手術。食管吻合口狹窄發(fā)病率雖然高，但是隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對于它的治療方式也在不斷的增多。最早被接受的治療方式是探條擴張，也就在食管鏡或者X光透視下將探條伸入食管狹窄的部位以此來擴張食管。之后又出現(xiàn)了球囊擴張，原理基本一樣，也是物理擴張。有人研究對比了兩種擴張方式的優(yōu)缺點認為探條擴張和球囊擴張的治療效果差異不大，但是探條擴張導致食管穿孔的風險會更高。多數(shù)人贊同食管擴張需要在食管端端吻合術后3周以上才能進行，以減少食管穿孔的風險。但是對于食管擴張的間隔卻沒有一個統(tǒng)一的答案，多數(shù)間隔不久（約2周），如果上次擴張兩周后孩子沒有出現(xiàn)食管狹窄的癥狀，可以跳過本次擴張，直到再次出現(xiàn)食管狹窄癥狀后才開啟下一次擴張。除了使用物理原理擴張食管之外，有些報道也提示一些藥物（如糖皮質激素類藥物和絲裂霉素）也能在一定程度上控制食管狹窄的進展，但是治療效果尚沒有得到廣泛的接受。對于多次食管擴張后癥狀不緩解或者食管狹窄癥狀復發(fā)的孩子，可以使用食管支架替代食管擴張治療。但是食管支架目前在兒童中的應用并不廣泛，使用食管支架的指征不清晰，并有報道在使用食管支架之后支架移位穿破胸腔大血管導致死亡的病例，所以選擇食管支架治療時需要有嚴格的指征，并且使用后需要嚴格監(jiān)控支架的位置。如果以上方法仍然不能有效的緩解食管狹窄的癥狀——幸運的是出現(xiàn)這種情況的案例并不多，那就需要行食管狹窄段切除并再吻合手術治療。但是術后食管再狹窄的情況可能會再次出現(xiàn)。