骨科

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種髖關(guān)節(jié)終末期疾病（如ARCO IV期的股骨頭缺血性壞死）最有效的辦法，能夠緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，被認(rèn)為是20世紀(jì)最成功的的手術(shù)之一。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前醫(yī)生與患者談話時(shí)，除了常規(guī)告知手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)介紹可供選擇的關(guān)節(jié)承重面材料。對(duì)于這些相對(duì)專業(yè)的名詞，很多患者聽完還處于云里霧里的狀態(tài)，甚至有的人干脆豪爽的揮揮手：“大夫，我也聽不懂，你給我用最好的就行了”。那么，什么才是最好的？目前常用的材料又有哪些？承重面材料的意義節(jié)承重面材料的選擇，即是指人工髖關(guān)節(jié)中人工股骨頭和髖臼內(nèi)襯材料的選擇，如聚乙烯、超高交聯(lián)聚乙烯、金屬和陶瓷等。摩擦界面的磨損以及磨損顆粒帶來的一系列組織反應(yīng)是影響關(guān)節(jié)使用壽命的最重要原因。就磨損顆粒引起的組織反應(yīng)來說，聚乙烯最強(qiáng)，金屬次之，陶瓷最小。現(xiàn)代材料科學(xué)的發(fā)展，如高交聯(lián)聚乙烯、鈷鉻鉬合金以及第四代生物陶瓷（氧化鋁氧化鋯陶瓷）的出現(xiàn)，大大減慢了摩擦界面的磨損速度，延長了人工關(guān)節(jié)的使用壽命。承重面材料的分類由于很多因股骨頭缺血性壞死行全髖置換的病人較年輕，因此承重面的選擇就顯得尤為重要。常用的配合方式可大致分為“硬對(duì)硬”和“硬對(duì)軟”兩大類，前者包括陶瓷對(duì)陶瓷（CoC）和金屬對(duì)金屬（MoM），后者則主要指陶瓷對(duì)超高交聯(lián)聚乙烯（CoXPE）和金屬對(duì)超高交聯(lián)聚乙烯（MoXPE）。硬對(duì)硬1陶瓷對(duì)陶瓷（CoC）磨損率最低的界面，目前可能是我國中青年骨壞死患者的最好選擇。CoC全髖關(guān)節(jié)在西方國家被報(bào)道有較高的異響（squeaking）發(fā)生率，但在國內(nèi)和韓國報(bào)道罕見，可能與東方人體重較輕以及術(shù)后高強(qiáng)度活動(dòng)少有關(guān)。CoC的另一項(xiàng)可能的并發(fā)癥為陶瓷碎裂，目前第四代陶瓷頭碎裂發(fā)生率已顯著降低至0.009%，但內(nèi)襯碎裂的發(fā)生率仍達(dá)0.126%，與三代陶瓷無明顯區(qū)別。碎裂的發(fā)生與陶瓷本身的性質(zhì)、假體安放技術(shù)、患者不正確或過量的活動(dòng)以及體重等因素有關(guān)。2金屬對(duì)金屬（MoM）MoM可增加股骨頭直徑（最大可用48mm的股骨頭），穩(wěn)定性明顯增加，但有關(guān)MoM界面并發(fā)癥報(bào)道越來越多，最主要的是無菌性淋巴細(xì)胞血管炎相關(guān)病變、假體周圍骨壞死以及潛在的金屬離子毒性等風(fēng)險(xiǎn)，目前使用率已大大下降。硬對(duì)軟1陶對(duì)高交聯(lián)聚乙烯（CoXPE）不容易發(fā)生異響和碎裂，另外由于聚乙烯內(nèi)襯高緣的設(shè)計(jì)，脫位發(fā)生幾率小。雖然理論上其耐磨性能差于CoC界面，但目前高交聯(lián)聚乙烯的磨損已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于過去的普通聚乙烯，因此可用于中老年骨壞死患者的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯 （MoXPE）磨損速度約為陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的兩倍，在美國的使用率略低于CoXPE界面?？偨Y(jié)目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后超過90%的假體可有效使用20年以上。在選擇承重面材料時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、年齡、日?；顒?dòng)量、生活習(xí)慣、骨質(zhì)狀況和預(yù)期壽命等情況，并不是假體價(jià)格越高越好。

1. 什么是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過切除關(guān)節(jié)面破損的骨與軟骨組織，然后安裝一套新的人造的關(guān)節(jié)組件，從而緩解病變關(guān)節(jié)引起的疼痛，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。目前常見的人工關(guān)節(jié)有髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等，其中髖、膝人工關(guān)節(jié)的技術(shù)最為成熟。 2.哪些人需要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)適用于那些終末期關(guān)節(jié)病變的患者，緩解由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和活動(dòng)受限。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)： a)關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠或日常生活 b) 不能自主或需要拐杖幫助下才能行走 c) 其他治療方法無效 一部分關(guān)節(jié)炎患者比較愿意忍受疼痛和活動(dòng)受限，他們可以等到關(guān)節(jié)病變更加嚴(yán)重的時(shí)候再來手術(shù)；而另一部分患者希望正常的生活方式而選擇較早進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 3. 延期關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間是否存在危害性？ 對(duì)于大多數(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)都是擇期手術(shù)，延期手術(shù)不會(huì)影響關(guān)節(jié)置換的療效。當(dāng)關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重畸形或磨損時(shí)醫(yī)生可能會(huì)建議盡早手術(shù)。如果患者因?yàn)樘弁炊L期不能行走，可能導(dǎo)致肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，這可能使得術(shù)后康復(fù)時(shí)間變長。 4.人工關(guān)節(jié)手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 任何手術(shù)都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，但由于人工關(guān)節(jié)手術(shù)的日益成熟，手術(shù)和術(shù)后康復(fù)時(shí)間大大縮短，其風(fēng)險(xiǎn)性也得到了有效地控制，并發(fā)癥的發(fā)生率總體上已低于1%。主要的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓等。 5. 人工關(guān)節(jié)使用壽命有多長？ 影響人工關(guān)節(jié)的使用壽命的因素有很多，主要與人工關(guān)節(jié)的材料與設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)、患者本身?xiàng)l件等因素有關(guān)。目前人工關(guān)節(jié)的平均使用壽命約為20年左右，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新型材料的運(yùn)用有望進(jìn)一步延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。 6.關(guān)節(jié)置換術(shù)后有什么注意事項(xiàng)？ 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)當(dāng)天或次日，醫(yī)護(hù)人員會(huì)幫助患者站立，開始使用助行器行走，隨著患者體力和肌肉力量的恢復(fù)可逐步負(fù)重行走。手術(shù)需要切開了關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊，手術(shù)后會(huì)有一些疼痛，疼痛應(yīng)在兩三周內(nèi)消退，可以使用止痛藥來緩解這種術(shù)后疼痛。手術(shù)后需要注意鍛煉關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，由于人工髖關(guān)節(jié)的股骨頭直徑小于人體自身的股骨頭，并且關(guān)節(jié)囊的切開后需要一段時(shí)間的修復(fù)，所以人工髖關(guān)節(jié)早期穩(wěn)定性會(huì)略差，需要注意避免做某些動(dòng)作防止髖關(guān)節(jié)脫位（不同的手術(shù)方式注意事項(xiàng)不同）。目前有一種直接前側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，由于這個(gè)入路是經(jīng)肌肉間隙的顯露，術(shù)中無需切斷任何肌肉，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，而且術(shù)后脫位率較常規(guī)入路低，因此比較受歡迎。人工關(guān)節(jié)置換2個(gè)月后，患者基本痊愈，他們可以從事普通同年齡段人群從事的活動(dòng)，但建議避免過于劇烈的運(yùn)動(dòng)。

椎間孔鏡患者術(shù)后大部分患者的癥狀都會(huì)明顯緩解或完全消失，此時(shí)千萬不要得意忘形，手術(shù)只是治療的一部分，術(shù)后康復(fù)及其重要的，良好的術(shù)后康復(fù)鍛煉不僅可以快速恢復(fù)正常生活及工作，而且可以減少復(fù)發(fā)。因此術(shù)后第一天還是需要臥床休息，可以軸向翻身，臥床上下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，逐漸進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，腰伸肌等長收縮訓(xùn)練。癥狀明顯緩解者可佩帶腰圍床旁站立訓(xùn)練，仍有輕微癥狀的可適當(dāng)延遲下床站立。注意觀察下肢皮膚感覺及運(yùn)動(dòng)的變化。術(shù)后第3天（第一個(gè)“3”），神經(jīng)根水腫的高峰期到來，有小部分患者這幾天會(huì)有少許癥狀反復(fù)，屬正常現(xiàn)象。這個(gè)時(shí)期仍以臥床為柱，床上可逐漸進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練及仰臥位腰伸肌訓(xùn)練，可佩帶腰圍應(yīng)用步行器行床旁站立及室內(nèi)步行。椎間孔鏡手術(shù)切口僅有約1cm，術(shù)后一般只縫一針，傷口需定期更換敷料，觀察有無紅腫參液。避免腰椎負(fù)載及彎腰，避免久坐和久站。術(shù)后第3周（第二個(gè)“3”），逐步獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，仍需在腰圍保護(hù)下，腰圍佩戴時(shí)間不宜過長，提倡佩戴6周左右。術(shù)后3個(gè)月（第三個(gè)“3”），獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，逐步參加一般工作，到了去醫(yī)院復(fù)查的時(shí)候，定期看醫(yī)生很重要，有數(shù)不盡的好處。以后需注意養(yǎng)成良好的用腰習(xí)慣：第一，任何時(shí)候盡量少做彎腰及扭腰動(dòng)作；第二、勞逸結(jié)合，避免久坐久站；第三、不要試圖搬動(dòng)過重的物件；第四、堅(jiān)持腰背肌的鍛煉，非常重要。每個(gè)人的身體狀況、疾病的嚴(yán)重程度、康復(fù)的過程都是不一樣的。手術(shù)后的多數(shù)患者并不是癥狀完全消失，而是需要經(jīng)過一段時(shí)間的來緩解，患者應(yīng)當(dāng)在依據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉。本文系曾輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。