呼吸內(nèi)科

最近吳醫(yī)生聽(tīng)到有關(guān)哮喘的諸多傳言，例如：吃中藥能根治哮喘？哮喘長(zhǎng)用激素不好？哮喘癥狀控制了就可以停藥？等等。。。于是有些患哮喘的朋友信心開(kāi)始動(dòng)搖，治療剛有起色就自行停藥。。。吳醫(yī)生不得不行動(dòng)，鍵盤(pán)敲起來(lái)，聽(tīng)正規(guī)醫(yī)院正規(guī)醫(yī)生聊聊哮喘的正規(guī)治療。哮喘，全稱支氣管哮喘，是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織列為四大頑癥之一，還有三種好像是糖尿病、艾滋病和腦血管病。所謂頑疾，就是老頑固的病疾，別想著用個(gè)偏方就能輕輕松松把人家搞定。在病情發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，如果沒(méi)有立即采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，肺?nèi)的支氣管就會(huì)阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。我們熟知的名人，像貝多芬和鄧麗君就是死于哮喘急性發(fā)作。發(fā)達(dá)國(guó)家的哮喘發(fā)病率非常高，有的甚至高達(dá)40％。我國(guó)目前發(fā)病率雖然沒(méi)有那么高，但隨著生活環(huán)境的變化，哮喘正在悄悄侵蝕著人們的健康。中國(guó)哮喘聯(lián)盟一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，北京、上海兩地哮喘發(fā)病率十年間上升了116.5％，增長(zhǎng)速度非?？欤页尸F(xiàn)出非常明顯的年輕化趨勢(shì)。

又到了冬春季節(jié)交替的時(shí)候，呼吸科門(mén)診病人開(kāi)始增多，而其中的許多病人就是受反復(fù)咳嗽的困擾而來(lái)醫(yī)院就診。先提個(gè)問(wèn)題，咳嗽是病么？實(shí)際上，咳嗽是許多疾?。òê粑到y(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)的一些疾?。┒伎梢员憩F(xiàn)出來(lái)的一種癥狀。所以確切的講，“咳嗽” 并不是一種疾病的名稱，它其實(shí)是人體的一種保護(hù)性呼吸道的防御反射性機(jī)制，是為了幫助清除呼吸道分泌物的一種反射機(jī)制。在呼吸道受到刺激后，發(fā)出沖動(dòng)傳入咳嗽中樞引起的生理反射，可以排出呼吸道分泌物或異物，保護(hù)呼吸道的清潔和通暢，因此，咳嗽是一種有益的反射動(dòng)作，對(duì)于健康人體而言也是必要的保護(hù)性反射。在通常情況下，對(duì)輕度而不頻繁的咳嗽，只要將痰液或異物排出，就可以自然緩解。但是，如果是頻繁劇烈的咳嗽，就會(huì)給人帶來(lái)困擾，影響休息和睡眠，增加體力消耗，對(duì)工作、生活造成嚴(yán)重的影響。門(mén)診上經(jīng)常遇到病人，咳了很長(zhǎng)時(shí)間，開(kāi)始也不覺(jué)得是很嚴(yán)重的問(wèn)題。自己到藥店里去買(mǎi)了各種咳嗽藥水，家里面有的消炎藥，能吃的也吃了個(gè)遍，咳嗽好像好點(diǎn)，好像又沒(méi)好，反反復(fù)復(fù)的。有時(shí)候也用了土方，枇杷葉燉蘿卜汁，蜂蜜煮雞蛋，各種各樣的，但是就是好不了。實(shí)在咳得受不了了，有時(shí)候是家里人被他咳得受不了了，就會(huì)想到上門(mén)診來(lái)看病，有些病人在就診時(shí)候還會(huì)附加提出要求掛鹽水，很多還指明要用青霉素。這是我們?cè)陂T(mén)診上經(jīng)常會(huì)碰到的事。所以，咳嗽，該怎么樣去醫(yī)治，是不是都需要掛鹽水，是不是都要使用抗生素，其實(shí)這還是需要進(jìn)一步去明確診斷，根據(jù)各種原因來(lái)合理的醫(yī)治。我們先給咳嗽分個(gè)類別。通常情況下，我們按照時(shí)間將咳嗽分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周。慢性咳嗽病因較多，可以根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，也就是臨床上常見(jiàn)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）。病人上門(mén)診來(lái)看咳嗽，醫(yī)生一般先會(huì)圍繞咳嗽的情況詢問(wèn)一些病史情況。根據(jù)咳嗽持續(xù)的時(shí)間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍。急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見(jiàn)的疾病。普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流和咽喉部刺激感有關(guān)。治療一般以對(duì)癥治療為主，很多時(shí)候都不需要使用抗菌藥物?？墒褂煤宣}酸偽麻黃堿等減少粘膜充血作用，含有抗組胺的藥物減少腺體的分泌，臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，能夠幫助緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。比如：泰諾、新康泰克等。如果咳嗽比較嚴(yán)重，還可以使用一些清熱止咳化痰的藥物，也可使用鎮(zhèn)咳藥。急性氣管-支氣管炎是由于各種因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，可以繼發(fā)細(xì)菌感染。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起或者加重此病。這兩天天氣變化轉(zhuǎn)冷，可能空氣質(zhì)量也不太好，呼吸道的咳嗽病人就暴增，很多就是由于急性氣管-支氣管炎。臨床表現(xiàn)上起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聽(tīng)到濕性或干性啰音。治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。若有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高的，可適當(dāng)?shù)倪x擇一些抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。還要注意一點(diǎn)就是戒煙。門(mén)診上經(jīng)常遇到這樣的病人，來(lái)看咳嗽，可是嘴里卻咳出一股濃烈的煙味。吸煙的人，支氣管粘膜防御和修復(fù)能力減弱，在急性氣道炎癥時(shí)更加明顯，可以使咳嗽更加嚴(yán)重。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽。當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽”。這類咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無(wú)異常。在處理這種情況時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于原先的呼吸道感冒癥狀，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、衣原體等引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。慢性咳嗽的常?jiàn)病因主要包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽，這些病因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽病因的70%～95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，也不需要使用抗菌藥物治療。咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，無(wú)明顯胸悶、喘息、氣促等癥狀，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)。多為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽是重要的特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙、以及各種過(guò)敏原等容易誘發(fā)或加重咳嗽。我上個(gè)月在門(mén)診看了個(gè)病人，咳嗽咳了3個(gè)多月，咳得很劇烈，晚上尤其厲害。之前在別的地方用了許多抗生素和各種各樣的止咳藥，效果都不好。我給她拍了胸片，沒(méi)什么問(wèn)題，化驗(yàn)了一個(gè)血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)其中的嗜酸性粒細(xì)胞有點(diǎn)高，提示她的咳嗽與過(guò)敏有關(guān)。于是我接著問(wèn)出來(lái)，原來(lái)她最近養(yǎng)了一條寵物狗，剛好也養(yǎng)了3個(gè)多月。我又給她做了個(gè)肺功能，證實(shí)有小氣道阻塞。在我的建議下她把寵物狗送別人養(yǎng)了，我又給她配了吸入激素和支氣管擴(kuò)張劑，睡前再加了一粒白三烯受體拮抗劑，順爾寧，效果非常好，過(guò)了一個(gè)禮拜，咳嗽就明顯好了。上氣道咳嗽綜合征，過(guò)去稱之為鼻后滴流綜合征，很形象的名字，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如急性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。除咳嗽外，還表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感?？梢园橛斜前W、打噴嚏、鼻涕增多、咽癢、咽痛、咽部異物感或燒灼感。有時(shí)候還可以有聲音嘶啞。在咽喉鏡檢查中部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。鼻咽部CT可表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等。治療首選第一代抗組胺劑（比如酮替芬和撲爾敏等）和減充血?jiǎng)?。如果是伴有?xì)菌性鼻竇炎，留黃膿鼻涕，就需要酌情使用抗生素。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床上也表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。與CVA的主要區(qū)別是肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。治療上短期口服或吸入糖皮質(zhì)激素非常有效。 胃-食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在白天和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷除了臨床癥狀外主要依靠24h食管pH值檢測(cè)。但是這個(gè)檢測(cè)很少醫(yī)院有條件做，所以對(duì)于有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀，在其他治療效果不佳時(shí)，可嘗試服用一些抑制胃酸的藥物治療（如奧美拉唑20mg，每天2次），往往可以奏效。除了剛才說(shuō)的這些咳嗽的主要原因，還要注意其他一些情況。比如高血壓病人服用蒙諾、洛汀新等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓藥也是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。咳嗽是這類降壓藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率在10-30%，停藥換其他降壓藥后咳嗽會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。還要注意的是，我們今天講的許多咳嗽情況都在是檢查胸部X線攝片沒(méi)有異常基礎(chǔ)上的，如果拍攝胸片發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，比如肺炎，肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等等，就會(huì)有其他相應(yīng)的治療。而且，胸片拍攝有時(shí)候也有它的局限性，對(duì)肺部的一些細(xì)微的病變，胸片就不能非常全面的反映。所以，對(duì)于一些有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的病人，就需要進(jìn)一步做個(gè)肺部CT來(lái)排除肺癌的可能。我們?cè)?jīng)遇到過(guò)一個(gè)病人，也是咳嗽一直不好，在好幾家醫(yī)院看過(guò)咳嗽，按照正規(guī)的治療方案，用了很久也沒(méi)有效果。結(jié)果到我們門(mén)診上來(lái)看，一個(gè)年資比較低的醫(yī)生，見(jiàn)他咳了很久，沒(méi)有做過(guò)肺部CT，就給他開(kāi)了個(gè)CT檢查，結(jié)果是個(gè)早期的中央型肺癌。如果受咳嗽的困擾，不要盲目使用抗生素，吸煙的朋友應(yīng)該最好能夠戒煙，也盡量避免食用辛辣刺激性的食物，還需要到正規(guī)醫(yī)院作一下檢查和治療。

最近幾天，越來(lái)越多的親戚朋友同學(xué)鄰居病人，包括朋友圈，咨詢新冠陽(yáng)了怎么用藥，怎么處理？要不要去醫(yī)院？什么時(shí)候吃藥？怎么退燒？很多問(wèn)題各種擔(dān)憂。吳醫(yī)生和大家聊聊，可能會(huì)面臨的各種情況，以及可能實(shí)現(xiàn)的各種應(yīng)對(duì)方法。?從這幾天身邊的病例，總結(jié)一下，年輕人癥狀普遍都比較輕，以低熱、乏力、咽疼、全身酸痛為主。病程第一天很多人會(huì)有咽干咽痛，身體乏力，由于咽部不適加上口干需要大量喝水，這時(shí)候測(cè)抗原往往還是陰性的。第二天開(kāi)始逐漸全身酸痛且出現(xiàn)發(fā)熱（熱度因人而異)，第二到第三天會(huì)感覺(jué)癥狀最嚴(yán)重，體溫甚至?xí)_(dá)到39°以上，伴有咽痛加重，渾身酸痛乏力。有發(fā)熱了，一定要注意補(bǔ)充水分，如果沒(méi)有心腎等疾病需要嚴(yán)格限水情況的，可以多喝點(diǎn)溫開(kāi)水。使用退熱藥時(shí)一定要按照說(shuō)明書(shū)或者醫(yī)囑，不要隨意超量服藥，也不要重復(fù)吃多種退熱藥，有些復(fù)方感冒藥（比如三九感冒靈、感康片、維c銀翹解毒片等）也含有退熱的西藥成分，不要和泰諾、布洛芬等退熱藥一起吃。使用退熱藥后會(huì)大量出汗，所以注意這時(shí)候不要受涼。這里提醒下，藥物退熱之前，我們也可以嘗試下使用物理降溫的方法：1.溫水擦拭：出現(xiàn)發(fā)熱后可以用溫水擦拭頸部、腋窩、四肢等部位。2.熱水泡腳：可以通過(guò)熱水泡腳，加速血液循環(huán)，促進(jìn)體內(nèi)毒素的排出，泡腳時(shí)間一般不宜太久，控制在10~15分鐘左右。3.頭部外敷：可以貼退熱貼或干毛巾包裹冰袋后頭部外敷，也可以起到局部降溫的作用。一般在第四、第五天左右體溫高峰開(kāi)始下降，鼻塞、流涕、咽癢、咽痛等癥狀會(huì)有不同程度的減輕，也會(huì)逐漸出現(xiàn)咳嗽咳痰。這時(shí)候的傳染性會(huì)比較強(qiáng)，注意盡量做好自我隔離，不得不出入公共區(qū)域時(shí)一定戴好口罩，勤洗手并且要用洗手液或者手消毒液洗手，咳嗽和打噴嚏的時(shí)候注意用手肘或者紙巾掩住口鼻，用過(guò)的紙巾、口罩以及其他生活垃圾裝入塑料袋，袋口扎緊，有條件的可以在袋口及表面噴灑消毒液。之后幾天癥狀會(huì)進(jìn)一步減輕，這時(shí)候一定要休息好，注意保暖，以免疲勞或者受涼等原因?qū)е虏∏榉磸?fù)，有條件的也可以對(duì)居室徹底做一次消毒。老年人、兒童、以及有基礎(chǔ)疾病的癥狀可能會(huì)比較復(fù)雜，癥狀嚴(yán)重的話建議及時(shí)就醫(yī)。年輕的陽(yáng)性，發(fā)病前三天內(nèi)，沒(méi)有特殊情況，可以不用去醫(yī)院診斷治療，因?yàn)獒t(yī)生也沒(méi)辦法幫你縮短病程。這時(shí)候也可以在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療上咨詢求助?，F(xiàn)在各大醫(yī)院都已經(jīng)開(kāi)通在線就醫(yī)服務(wù)，吳醫(yī)生也已入駐多個(gè)線上平臺(tái)，從這幾天在線上回復(fù)的問(wèn)題看，很多都是三言兩語(yǔ)的事，真沒(méi)必要跑醫(yī)院排隊(duì)。減少醫(yī)療資源擠兌，把就醫(yī)渠道留給更需要的人吧?？傊坏└腥?，首先需要休息，調(diào)整好作息時(shí)間，保證每天8小時(shí)的睡眠，不要熬夜；飲食合理，保證充足營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素和水，這些都很重要。用藥的話建議個(gè)體化，清熱解毒，退燒，止咳化痰等根據(jù)不同病情和嚴(yán)重程度適當(dāng)使用。放松心情，不要焦慮。最后有一句交代，如果陽(yáng)了還是不要到處竄，沒(méi)有必須原因的話還是在家里好好休息比較好。