康復(fù)科

乳腺癌術(shù)后的上肢水腫是一種常見并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在有腋窩淋巴結(jié)清掃的患者身上。它既可在術(shù)后即出現(xiàn)，亦可在術(shù)后數(shù)月甚至若干年后出現(xiàn)。這兩種情況下的水腫，其癥狀和發(fā)病機(jī)理既有所相關(guān)，又有所區(qū)別。 手術(shù)后即出現(xiàn)的水腫，主要是因行腋窩清掃術(shù)時損傷腋窩局部軟組織，導(dǎo)致患側(cè)腋窩局部軟組織水腫，壓迫血管而致回流不暢，再加上術(shù)后傷口局部加壓包扎，進(jìn)一步加重回流障礙而發(fā)生整個上肢的水腫。此時水腫可較重，且各處腫脹較均勻，手背亦可出現(xiàn)水腫，甚至手指活動亦受影響。 這種情況下的水腫可隨傷口局部軟組織水腫的恢復(fù)，以及加壓繃帶的去除，在1-2個月內(nèi)逐漸得到恢復(fù)。當(dāng)然，此時也存在淋巴回流障礙的問題，但由于水腫發(fā)病較快（往往在術(shù)后數(shù)天內(nèi)即可發(fā)生），滯留于患側(cè)上肢的淋巴液較少，尚不足以成為水腫的罪魁禍?zhǔn)住?當(dāng)然，若術(shù)后不能建立良好的淋巴回流旁路，再加上其他因素的影響（具體因素可參考《乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的誘因及日常護(hù)理》），隨著時間的推移，滯留于患側(cè)上肢的淋巴液總量會逐漸增多，致使水腫在術(shù)后不能完全消退，或消退后再次發(fā)生水腫，此時的水腫即是淋巴水腫。 美國理療協(xié)會根據(jù)其臨床癥狀和體征的不同，共分為4期： 1）0期：又稱亞臨床可逆期，屬急性期 癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；主訴戴戒指和手表困難；手或上肢反復(fù)腫脹。 體征：看不見上肢水腫，較術(shù)前周徑增加0-1cm或體積增加0-80ml；指壓無凹痕。 2）1期：又稱臨床可逆期，屬亞急性期 癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；不能戴戒指和手表；多數(shù)時間手或上肢腫脹。體征：水腫較輕，但患肢可見飽滿，較術(shù)前周徑增加1-2cm，或體積增加80-120ml；指壓輕度凹陷性水腫。 3）2期：又稱臨床不可逆期，屬早期慢性期癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；不能戴戒指和手表；手或上肢腫脹持續(xù)全天；腫脹開始影響功能和美觀。體征：可見明顯腫脹，指壓后非凹陷水腫；較術(shù)前周徑增加2-4cm，或體積增加120-200ml。 4）3期：又稱臨床不可逆期，屬慢性期 癥狀：自覺上肢“沉重”或“飽滿”；不能戴戒指和手表；手或上肢腫脹持續(xù)全天；腫脹開始影響功能和美觀；反復(fù)皮膚感染和蜂窩炎。 體征：臨床橡皮病，指壓后非凹陷水腫；較術(shù)前周徑增加>4cm或體積增加>200ml；皮膚色素沉著。 一般來說，從0期到3期是一個逐漸發(fā)展加重的過程，這個過程可能需要數(shù)年甚至更長的時間。在此需要注意一點(diǎn)的是，這只是從疾病整體發(fā)展情況的角度作出的分期，每個患者的其癥狀和體征并不一定與其分期完全相符。臨床上我們觀察到，不同分期的癥狀和體征有時亦有交叉的情況。例如有的患者僅手腫脹，可持續(xù)全天，且指壓后非凹陷水腫明顯，但上臂和前臂均無腫脹；而有的患者僅前臂或上臂明顯腫脹，外觀明顯異常，但手背正常，亦無非凹陷水腫。所以具體分期需結(jié)合主觀癥狀及周徑、體積增加等多方面的情況確定。 還有一點(diǎn)就是，此分期沒有結(jié)合病程，單純就癥狀和體征而言。我們還注意到，少部分患者患肢的周徑，在一些因素（如患肢感染、損傷、負(fù)重等）的影響下，能在一、二個月內(nèi)就增粗2-4cm，按其分期標(biāo)準(zhǔn)能從0期發(fā)展到3期。雖同是3期，但從治療角度而言，其治療效果較病程長的患者（有病程長達(dá)5-6年甚至十幾年者）好，見效時間短。 我個人認(rèn)為，此分期的意義不在于告訴其具體的標(biāo)準(zhǔn)，而是在于區(qū)分了水腫治療的可逆性與不可逆性。從其分期可以看出，0期和1期的水腫是完全有可能恢復(fù)的，2期和3期的水腫恢復(fù)起來比較困難，需要的時間也較長。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)越早治療，消腫效果越好，就越有痊愈的可能。 總體而言，手術(shù)后即刻發(fā)生的水腫完全有可能恢復(fù)，術(shù)后較長時間出現(xiàn)的水腫亦有可能恢復(fù)，只要我們治療及時、方法得當(dāng)，是有可能預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生、發(fā)展。在日常生活中，我們應(yīng)盡可能的注意、保護(hù)患肢免受各種不利因素的影響，發(fā)現(xiàn)問題及早治療。

摘 要：上肢淋巴水腫對乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，目前治療的有效方法并不多。中醫(yī)按摩有活血通絡(luò)之功，能改善血液流變學(xué)和促進(jìn)淋巴回流，本文分析了按摩治療的安全性和可行性，希望能藉此打消同道的顧慮，引起重視，為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治提供一個思路。關(guān)鍵詞：按摩 乳腺癌 淋巴水腫 上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]，其發(fā)生率可高達(dá)35%[2]，國內(nèi)外正積極從多個方面探索其防治的方法。但能否運(yùn)用中醫(yī)按摩治療，仍是一個讓按摩醫(yī)師顧慮重重的難題。乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢水腫的病理基礎(chǔ)是手術(shù)及放療等因素造成局部小血管和淋巴管減少、受壓、變窄，血液、淋巴液回流障礙。中醫(yī)認(rèn)為主要是術(shù)中金刃戕傷血脈神經(jīng)，脈絡(luò)瘀滯，氣血運(yùn)行不暢所致。研究表明乳腺癌患者術(shù)后腋窩血管血流動力學(xué)明顯改變，且有上肢水腫者較無癥狀者腋靜脈收縮期最大流速、舒張末期流速、平均流速的峰值明顯下降[3]。放射性核素掃描也表明患肢淋巴流量明顯低于健側(cè)[4]。 雖然術(shù)后的病理改變相同，但不同患者的腫瘤分期及水腫的具體發(fā)病因素或危險因素各異，若我們對術(shù)后水腫概之以“經(jīng)脈不通”而不加以辨別，貿(mào)然施以按摩，極可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。按術(shù)后生理狀態(tài)改變的影響，我們可將水腫粗分為生理性和病理性兩大類。病理性的主要指術(shù)后繼發(fā)于一些其他病理因素如腫瘤壓迫、靜脈血栓等造成的上肢水腫。如乳腺癌患者術(shù)后若出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或第二癌，腫大的淋巴結(jié)或瘤體壓迫淋巴管，加重淋巴循環(huán)障礙，導(dǎo)致上肢出現(xiàn)淋巴水腫。這種原因?qū)е碌乃[是按摩的絕對禁忌癥，按摩可能會促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移；若術(shù)后患側(cè)上肢出現(xiàn)靜脈血栓，進(jìn)一步影響局部血液循環(huán)，可能會加重或誘發(fā)上肢水腫，此時按摩可能會導(dǎo)致血栓脫落，引起嚴(yán)重不良后果，這種情況亦非按摩的適應(yīng)癥。 生理性的則是指在手術(shù)損傷的基礎(chǔ)上因治療（如放療）、患肢過勞及肥胖、高齡等自身生理因素[5]導(dǎo)致的水腫，主要因淋巴回流代償機(jī)制不健全，又出現(xiàn)了損害代償機(jī)制或增加淋巴負(fù)荷的因素而發(fā)病。此類水腫雖然都是術(shù)后生理狀態(tài)改變導(dǎo)致的，但根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，又區(qū)分為兩類。 一類是可手術(shù)治療的臨床Ⅰ期、臨床Ⅱ期和部分臨床ⅢA期（T3N1M0）患者[6]，他們的病情相對較輕，病灶較局限，手術(shù)能較完全切除，術(shù)后再配合局部放療和（或）全身化療，可達(dá)到根治的目的。研究表明這類患者術(shù)后3年生存率在97%以上，5年生存率也可達(dá)89.2%，3年和5年的無病生存率分別也可達(dá)91.3%和86.1%[7]。這類水腫患者應(yīng)用按摩治療風(fēng)險較低。而另一類就是我們按摩治療尤其要謹(jǐn)慎的。這類水腫患者是非T3N1M0的臨床Ⅲ期患者，因臨床上有根治可能而應(yīng)用手術(shù)治療。其腫瘤浸潤程度較高、淋巴轉(zhuǎn)移較多，癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的機(jī)率偏大。雖然一項包括Ⅲ期患者的研究認(rèn)為，3年總生存率為97.7%，5年總生存率也可達(dá)92.6%，10年總生存率亦有82.1%[8]。但對于這類水腫患者，在按摩之前必須先完成放化療，且要排除復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，只有這樣才能將按摩風(fēng)險降到最低。 現(xiàn)代研究證明推拿可改善外周血液流變學(xué)及微循環(huán)[9,10]，對淋巴液的回流也有明顯的促進(jìn)作用[11-13]。只要我們嚴(yán)格區(qū)分水腫的性質(zhì)，把握好適應(yīng)癥，按摩治療乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢的淋巴水腫具有一定的可行性。目前臨床上防治本病應(yīng)用最廣泛的就是氣壓循環(huán)驅(qū)動泵，其基本原理就是通過外部壓力促進(jìn)水腫上肢的血液、淋巴回流，這也從一個側(cè)面反應(yīng)了按摩的可行性。近年來，國外也積極倡導(dǎo)全身“按摩”——淋巴導(dǎo)引法，認(rèn)為其對促進(jìn)淋巴回流改善術(shù)后水腫有積極意義[14,15]，但其具體操作較繁瑣，不利實(shí)施和臨床推廣。 目前國內(nèi)已有少數(shù)臨床工作者，正積極探索應(yīng)用按摩的方法防治術(shù)后水腫[16]。我們亦根據(jù)中醫(yī)按摩理論，總結(jié)了一套“通絡(luò)消腫”手法。對整個患肢、肩部和肩胛區(qū)施以拿、揉、按法，同時配合穴位點(diǎn)按，最后予以推法，整個過程約15分鐘，操作起來遠(yuǎn)較淋巴導(dǎo)引法簡便。從1995年至2010年間我們共治療了100余例乳癌術(shù)后上肢水腫患者，其中治療時間最長者達(dá)2年，無一例因按摩出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時我們還注意到按摩對改善患者自我癥狀效果明顯，有效率為100%，說明按摩對改善患者生活質(zhì)量有積極作用。 中醫(yī)按摩是祖國醫(yī)學(xué)寶庫中的一朵奇葩，在控制和改善乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫狀況、提高乳腺癌患者生活質(zhì)量方面，將會發(fā)揮更積極的作用。典型病例譚xx，女，60歲，有腫瘤家族病史。就診時間：2008-12-22。主訴：左乳腺癌術(shù)后7月余，左上肢腫脹不適3月余。發(fā)現(xiàn)左腋下腫物而確診為浸潤性導(dǎo)管癌，新輔助化療后行改良根治術(shù)，術(shù)后臨床分期：T2N1M0，行輔助化療及放療，于放療結(jié)束后第6天發(fā)現(xiàn)左側(cè)手背水腫，逐漸發(fā)展至前臂和上臂。就診時肢體活動無障礙，左上肢腫脹感明顯，肢體周徑較健側(cè)增粗，前臂、手背按之有凹陷性水腫。PET-CT提示全身未見明顯異常，左上肢B超血管未見血栓。 采用按摩治療，先對患肢內(nèi)、外、前、后四側(cè)施以拿揉法約10分鐘，同時配合點(diǎn)按內(nèi)關(guān)、曲澤、少海、外關(guān)、手三里、肩髎、肩髃穴，再按揉肩部和肩胛區(qū)1-2分鐘，最后推左上肢前側(cè)和后側(cè)各3-5遍，均按向心性方向操作。每日1次，10次為1療程。治療5次后手背水腫顯著減輕，治療2療程后，患肢腫脹感明顯緩解，治療6療程，手背水腫基本消退，患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差值：手腕處由2cm減為0.4cm，肘上5cm處由1.4cm減為 0.2cm，肘下5cm處由1.1cm減為 0.6cm。現(xiàn)每周間斷治療1-2次，2年來病情穩(wěn)定，水腫未見明顯反復(fù)。參考文獻(xiàn)[1]周文紅,張玄,井月秋,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量的調(diào)查.中華護(hù)理雜志,2008,43（7）:661-664[2] Golshan M, Smith B. Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer[J ].S upportO ncol,2006,4(8 ): 381-386.[3]楊琛,王立平,錢超文.彩超對乳腺癌術(shù)后腋窩血管血流動力學(xué)改變的臨床觀察.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志.2009,5（19）:548-551.[4]李曉軍,王嶺.核素掃描評估空氣氣壓泵式肢體循環(huán)驅(qū)動儀改善乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(22):4329-4332[5]王天峰，林本耀．乳腺癌腋清掃后上肢淋巴水腫成因及預(yù)防．中國腫瘤，2000，9(1)：27-29．[6]乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）．2008年第一版.[7]喬學(xué)英,宋玉芝,耿翠芝,等.術(shù)后放療對1~3個腋淋巴結(jié)陽性的T1~T2期乳腺癌患者預(yù)后的影響.癌癥.2010,29(4):481-486[8]呂振海,賈志芳.改良根治術(shù)治療乳腺癌2680例療效分析. [J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2009, 3(7): 1208-1212.[9]李靜.推拿對腰椎間盤突出癥患者血液流變學(xué)的影響. 山東中醫(yī)雜志.2010,29(8):545-546.[10]李軍,魏東明,文新,等.推拿對家兔佐劑性關(guān)節(jié)炎微循環(huán)和血液流變學(xué)的影響.中醫(yī)藥學(xué)報. 2010,38(1):37-39.[11] Ikomi F, Schmid-Schonbein GW, Lymph pump mechanics in the rabbit hind leg [J].Am J Physiol, 1996; 271∶173.[12]瀏丹,許世雄,成偉華,等.扌袞法推拿形成運(yùn)動狹窄粘彈性血管血液動力學(xué).復(fù)旦學(xué)報(自然科學(xué)版). 2005,44(2):246-255.[13]姚偉,丁光宏,沈雪勇,等.淋巴循環(huán)動力學(xué)模型研究.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志2008,25(4):831-834. [14] [12] Koul R, Dufan T, Russell C, et al. Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatmentrelated lymphedema in breast cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007(3) : 841- 846.[15](美)瑪麗·B·布朗,斯蒂芬妮·J·西蒙森,李德淳 主譯.按摩療法導(dǎo)論.天津:天津科技翻譯出版社.2006:421.[16]何翠環(huán).手法按摩對減輕乳癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的作用.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2009,28(4):308-309. <轉(zhuǎn)自《按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)》2011年8月第3期下旬刊>

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 15年前、就診結(jié)果乳腺癌、市三醫(yī)院、 乳腺癌手術(shù)后出現(xiàn)左乳傷口不得愈合，治療很長時間后傷口才愈合，出院后一個多月后手臂就腫大，治療以后消腫，一年以后手臂又腫大，再次治療就一直沒有效果，依舊腫大 想知道是什么原因，如何治療，去那里治療北京腫瘤醫(yī)院針灸科周登芳：老路： 您好！ 您的病情相當(dāng)?shù)湫?。手術(shù)會導(dǎo)致傷口局部周圍的軟組織損傷，局部組織水腫、滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，從而壓迫局部的血管、淋巴管，從而導(dǎo)致血液、淋巴回流障礙（腋窩淋巴結(jié)清掃的患者淋巴回流障礙更嚴(yán)重），所以術(shù)后可能會出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹。這是每個患者術(shù)后都會發(fā)生的情況，只是不同患者手術(shù)損傷程度不同、自身回流代償情況各異，水腫表現(xiàn)的程度也就不一樣。隨著時間的延長，炎癥逐漸吸收，血液、淋巴回流障礙逐漸減輕，水腫亦會逐漸好轉(zhuǎn)。我們醫(yī)院以前觀察到大部分患者手術(shù)后即出現(xiàn)的水腫，即使不治療在2個月內(nèi)也可逐漸自行好轉(zhuǎn)。 您術(shù)后傷口長時間不愈合，說明局部循環(huán)不太好，炎癥不易吸收，血管、淋巴管長時間處于受壓狀態(tài)，血液、淋巴回流障礙逐漸較重，導(dǎo)致剛手術(shù)后患側(cè)上肢不腫，出院后反腫了。經(jīng)過及時、得當(dāng)?shù)闹委?，這時的水腫也是可以恢復(fù)的。如果因其他治療影響、關(guān)注程度等方面的因素延誤了水腫治療，就有可能發(fā)展成慢性、“不可逆”性水腫，治療起來就很困難，進(jìn)一步有可能會發(fā)展成“象皮腫”，甚至截肢。 至于術(shù)后一年再次發(fā)生水腫，其原因很多，我在這就不一一跟您詳說，您可參考我寫的“乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的誘因及日常護(hù)理”一文，看看您在那些方面沒注意到，注意加以改正。 就治療而言，目前國內(nèi)外都沒有特效方法。主要是理療，應(yīng)用最廣泛的就是氣壓式循環(huán)驅(qū)動泵（俗稱大套袖），很多醫(yī)院的乳腺?？苹蚩祻?fù)科都有；其次是藥物，中藥、西藥的都有，但品種不多，且不是所有醫(yī)院都有；最后就是手術(shù)，即把斷了的淋巴管接到靜脈，促進(jìn)淋巴液的回流。在北京有極少數(shù)醫(yī)院可做這樣的手術(shù)。當(dāng)然，這種手術(shù)有一定條件的限制。 目前我們主要是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，采用按摩的方法，同時結(jié)合氣壓式循環(huán)驅(qū)動泵治療，患者反映的效果還不錯，主觀感覺的一些癥狀，如脹、痛的緩解一般治療3-5次就會有效果，但肢體水腫的減輕治療時間較長，可能需數(shù)月。 還要注意的一點(diǎn)就是，即使通過治療消腫了，也不能大意，在日常生活中也要注意方方面面因素的影響，以免反復(fù)，同時可參考“乳腺癌術(shù)后的康復(fù)鍛煉”一文中的內(nèi)容加強(qiáng)鍛煉。