嵊州市中醫(yī)院

疼痛是腫瘤患者最常見和最主要的癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，一半以上的腫瘤患者伴有疼痛。80%的晚期患者以疼痛為主要癥狀。如果經(jīng)過正規(guī)治療，絕大多數(shù)的癌痛可以明顯緩解。那么，我們該如何面對腫瘤帶來的疼痛？怎樣能讓腫瘤患者過上無痛的生活？下面，我將從癌痛的評估和治療這兩個(gè)方面和大家分享一下我對癌痛的認(rèn)識和了解。 一、癌痛的評估 在2002年國際疼痛大會上，專家們把疼痛提升到繼呼吸、心率、脈搏、血壓后的第五大生命體征。這種提升是希望臨床醫(yī)生對疼痛給予足夠的重視，關(guān)注患者這種不舒服的感覺，并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛? 作為臨床醫(yī)生，需要對腫瘤病人的疼痛做出全面評估。首先，要鼓勵(lì)患者把疼痛說出來，以便于醫(yī)生做出全面準(zhǔn)確的評估。然后去具體評估疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)和程度。正確的評估癌痛程度有非常重要的意義。通過評估疼痛程度，選擇采用哪種治療方式治療，并且可以判斷藥物使用劑量以及判斷患者的生活質(zhì)量。常用的分級法有以下幾種： 1、簡易疼痛強(qiáng)度分級法（VRS） 　 0度：不痛； I度：輕度痛，疼痛可忍，正常生活，睡眠不受干擾； II度：中度痛，疼痛明顯，可以忍受，要求用止痛藥，睡眠受干擾； 　　III度：重度痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 2、數(shù)字分級法（NRS） 數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。選擇一個(gè)最能代表疼痛等級的數(shù)字。0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。 3、臉譜評分法。適用于兒童或有智力、精神障礙的成年人。 二、癌痛的治療 藥物治療是癌痛治療的主要方法。但是很多腫瘤患者認(rèn)為得了腫瘤，疼是正常的，熬一熬就過去了。認(rèn)為嗎啡是一種毒藥，會上癮，能不用最好不用。這些想法是可以理解的，但不代表是正確的。 目前我國癌痛的治療尚存在一些問題。舉一組數(shù)據(jù)來說明。國家人均醫(yī)用嗎啡消耗量是衡量一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)。2010年，中國醫(yī)用嗎啡的用量只占全球醫(yī)用嗎啡量的2%，中國人均用量不到全球平均水平的百分之一，更是發(fā)達(dá)國家的兩百分之一。從這組數(shù)據(jù)看出我國疼痛的規(guī)范化治療還有很長一段路要走。 關(guān)于嗎啡是否會成癮，國內(nèi)外資料明確顯示，因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率，因此過分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無必要。 下面，我重點(diǎn)談一下藥物止痛的基本原則和方法。 1、口服：若能口服藥物，則盡量口服?？诜o藥簡單、經(jīng)濟(jì)、病人易于接受，而且能形成穩(wěn)定的血藥濃度，與靜脈注射同樣有效，但是更易于調(diào)整劑量、更有自主性，不易成癮、不易耐藥。但是對于不能口服的患者，例如胃癌幽門梗阻反復(fù)嘔吐的患者，可選擇肛塞給藥，要予貼劑等。 2、規(guī)律：即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥。這樣有利于保證疼痛連續(xù)環(huán)節(jié)，很多患者沒有按時(shí)定時(shí)給藥，只在疼痛爆發(fā)的時(shí)候才吃藥，造成疼痛控制不理想。 3、按階梯給藥：遵循WHO的三階梯給藥原則。 第一階梯藥物：非阿片類藥物，通常為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。對輕度癌痛有效。第二階梯藥物：弱阿片類藥物，可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等。中度疼痛時(shí)在應(yīng)用第一階梯用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)該加用第二階梯止痛藥。第三階梯藥物：嗎啡片、奧施康定、美施康定等。重度疼痛時(shí)采用。 需要強(qiáng)調(diào)的是，三階梯治療是人為劃分的，以便于根據(jù)疼痛程度使用相應(yīng)的藥物，但注意藥物的靈活應(yīng)用，如果一開始就為中重度疼痛，可以直接使用二或三階梯藥物。而且中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢。 4、個(gè)體化給藥：對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。判斷疼痛的到控制和緩解，我們常用：疼痛強(qiáng)度＜3分，24小時(shí)疼痛危象次數(shù)＜3次，24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)＜3次。但是由于每個(gè)人的情況不同，還是建議前往醫(yī)院，按照醫(yī)生醫(yī)囑調(diào)整止疼藥的劑量。 5、注意預(yù)防藥物副作用：由于止痛藥物大都有刺激胃腸黏膜、抑制胃腸蠕動(dòng)、便秘等副作用，所以在應(yīng)用過程當(dāng)中，加用一些胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥物和通便緩瀉藥，也是有益的。這里需要強(qiáng)調(diào)的是對便秘的預(yù)防，使用阿片類藥物的過程中患者基本都會出現(xiàn)不同程度的便秘，所以建議用藥前就開始預(yù)防性使用通便藥物，保持大便在整個(gè)用藥過程中保持通暢，保證患者能夠順利完成用藥。 　　結(jié)束語：在紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著一位醫(yī)生的墓志銘：有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。我想說的是，面對我們的腫瘤病人，多一點(diǎn)關(guān)心多一點(diǎn)愛，有時(shí)可能比治療本身更有效。盡管科學(xué)是有限的，醫(yī)學(xué)是有限的，但我們醫(yī)生能夠做到的有時(shí)候是科學(xué)做不到，這就是人文關(guān)愛的力量。

腫瘤的形成，首先是正虛(主要是陽虛，因?yàn)殛柣瘹?，陰成形），其次是氣滯血瘀而致氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而成腫瘤。所以治療首當(dāng)扶正，配合行氣活血，化痰散結(jié)或清熱解毒。應(yīng)從整體觀念中去考察疾病，辨證施治，達(dá)到陰平陽秘，陰陽氣血平衡了，疾病自然康復(fù)了。大道至簡，中醫(yī)是很樸素的生活理念。

老年性骨質(zhì)疏松腰椎壓縮性骨折，指的是年齡大于60歲，在輕微暴力下，如彎腰搬東西、滑倒坐到地上、甚至一次劇烈的咳嗽引起的腰部疼痛，經(jīng)X光等檢查發(fā)現(xiàn)腰椎骨壓扁（腰椎壓縮性骨折）。通俗一點(diǎn)講，壓扁＝骨裂＝骨折，壓縮變扁同樣稱為骨折。 1.壓縮性骨折后會帶來什么問題呢？ 首先會引起腰部劇烈的疼痛，坐著、站立，甚至在床上翻身都會覺得十分困難；其次，由于腰椎附近有豐富的神經(jīng)，骨折血腫會引起肋骨、整個(gè)腰部廣泛的疼痛，如果骨折塊壓住神經(jīng)，還可能出現(xiàn)下肢的疼痛，甚至癱瘓，二便失禁。所以，如果老人家不小心跌倒了，出現(xiàn)腰背部疼痛，首先要考慮有沒有骨折的發(fā)生，不要隨便活動(dòng)，尤其是不能再去彎腰干活等，盡量臥床休息，有條件的話盡快就醫(yī)。 2.如果不幸發(fā)生了壓縮性骨折，該如何治療？ 治療莫非有兩種，一是保守治療，顧名思義，就是不做手術(shù)，靠吃藥、臥床、康復(fù)鍛煉來恢復(fù)。吃藥，主要是對癥的消炎止痛藥；其次，也是最容易忽視的是抗骨質(zhì)疏松治療。有人會說骨折現(xiàn)在吃這個(gè)藥有效嗎？可是需知道，抗骨質(zhì)疏松現(xiàn)在不吃難道發(fā)生再次發(fā)生骨折再吃嗎？就是因?yàn)槠綍r(shí)沒有抗骨質(zhì)疏松的觀念，才會導(dǎo)致這一次的骨折，亡羊還不趕快補(bǔ)牢？！而且，抗骨質(zhì)疏松的治療要持續(xù)下去，不是說這次骨折治好了，就可以不吃了。據(jù)研究，平均要吃上4.2年才會減少一半的骨折機(jī)會。二是手術(shù)治療。隨著器械的改良和技術(shù)的提高，老年性骨質(zhì)疏松腰椎壓縮性骨折主張微創(chuàng)治療，而且治療的效果也相當(dāng)?shù)牟诲e(cuò)。如何微創(chuàng)？簡單點(diǎn)來說，就是用筷子粗的東西，經(jīng)過皮膚，往壓縮變扁的骨頭里面填骨水泥，把骨折的地方撐起來、黏住，達(dá)到固定骨折、減輕疼痛的目的。手術(shù)僅需局部麻醉即可，整個(gè)手術(shù)時(shí)間大概1個(gè)小時(shí)，除外定位、消毒的時(shí)間，真正操作的時(shí)間大概也就是30分鐘左右，傷口長度僅需1cm，出血不會超過2ml，也不需要縫針，手術(shù)之后病人馬上就覺得疼痛有所緩解，術(shù)后第二天便可以戴腰圍慢慢下地行走，恢復(fù)非?？?，是現(xiàn)在比較流行的做法。 3.如何選擇保守治療和手術(shù)治療 每個(gè)病人的情況不一樣，必須具體問題具體分析。如果選擇保守治療，就意味著需要臥床到骨折愈合，也就是臥床6-8周，這段時(shí)間大小便都要在床上是最好的，這就需要大量的人力去照顧患者，而且這種保守治療，壓縮變扁的骨頭是不會恢復(fù)到原來的高度，恢復(fù)不了原來的高度，也就是變成駝背了，脊柱的受力改變了，遺留反復(fù)頑固的腰背部疼痛幾率就高了。而且很多患者長期臥床護(hù)理不到位，容易出現(xiàn)肺部感染、泌尿道感染、臀部爛肉等并發(fā)癥，尤其是那些抵抗力低、瘦小的患者。保守治療的優(yōu)勢，就是免除了手術(shù)的費(fèi)用，無需住院，比較適合家里有充足的人力、有相當(dāng)?shù)淖o(hù)理經(jīng)驗(yàn)、骨折程度比較輕、身體情況不允許手術(shù)的病人；如果選擇手術(shù)，優(yōu)勢就是手術(shù)之后第二天患者便可以戴腰圍下地慢慢活動(dòng)，康復(fù)非?？欤o(hù)理比較省事（比較適合如今獨(dú)生子女多的老年社會，年輕人都要上班工作，老人往往缺乏足夠照顧），缺點(diǎn)就是費(fèi)用高（如果有醫(yī)保會好得多）、需要住院3-4天，當(dāng)然了，做完手術(shù)也不是讓你蹦蹦跳跳，畢竟才剛骨折，還是需要多臥床休息才行。 無論選擇保守或者手術(shù)，抗骨質(zhì)疏松的治療必須延續(xù)下去，骨質(zhì)疏松才是骨折的元兇。 4.總結(jié) 總結(jié)一下，如果老人家跌倒出現(xiàn)腰痛，可能會發(fā)生腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，建議盡早就醫(yī)，根據(jù)情況選擇最佳的治療方案，多臥床休息，并堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療。