呼吸科

任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體稱(chēng)胸腔積液，俗稱(chēng)胸水。我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點(diǎn)分類(lèi)，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。 病因 按照病因分類(lèi)可以有： 1.感染性疾病 胸膜炎（結(jié)核病、各類(lèi)感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類(lèi)肺感染、肺結(jié)核。 2.循環(huán)系統(tǒng)疾患 上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。 3.腫瘤 惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。 4.肺梗死 5.血管瘤破裂、胸導(dǎo)管受阻 6.低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化 7.其他疾患 黏液性水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）、外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲(chóng)病。 胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見(jiàn)。腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻而使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱。中老年人出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)提高警惕，可能是惡性病變。 炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。 積液量少于0.3升時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5升，患者可感到胸悶。醫(yī)生在給患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低。積液量多時(shí)，兩層胸膜隔開(kāi)，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會(huì)逐漸加劇。若積液進(jìn)一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。 檢查 1.外觀(guān) 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。 2.細(xì)胞 正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時(shí)，胸液中可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過(guò)5×109/L時(shí)，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)5%，結(jié)核性胸液中常低于1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時(shí)，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。

肺間質(zhì)纖維化和慢阻肺進(jìn)行氧療時(shí)最大的不同點(diǎn)是對(duì)氧流量的選擇。肺間質(zhì)纖維化是限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為低氧血癥，多不伴有二氧化碳潴留，故氧流 量的大小多不會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留；而慢阻肺是阻塞性通氣功能障礙，在低氧血癥的基礎(chǔ)上多伴有二氧化碳潴留。在高流量吸氧后，低氧血癥在短期內(nèi)得到改善，解除了缺氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，致使呼吸中樞受到抑制，呼吸減慢，通氣量進(jìn)一步降低，加重二氧化碳潴留，故慢阻肺要求低流量吸氧，一般在鼻導(dǎo)管吸氧的情況 下，氧流量為1～2L/min，吸氧時(shí)間為10～15h/d，目的是使患者在靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90

1 大咯血原因 引起咯血的原因據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有130多種，一般較常見(jiàn)的是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及某些全身性疾病。在我國(guó)臨床上肺結(jié)核咯血仍是最常見(jiàn)的咯血原因之一，占所有咯血總數(shù)的60%～92.4% [1]，可發(fā)生于肺結(jié)核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因，47例為肺結(jié)核。肺結(jié)核大咯血主要原因，一是在肺結(jié)核進(jìn)展時(shí)，發(fā)生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞。因支氣管動(dòng)脈來(lái)自體循環(huán)，血流量較小，壓力較高，當(dāng)其壓力比肺動(dòng)脈壓力高出6倍時(shí)，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中的動(dòng)脈壁失去正常組織的襯托，逐漸膨出形成動(dòng)脈瘤(Rasmssen動(dòng)脈瘤)，該動(dòng)脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇咳或過(guò)度擴(kuò)胸等外因的影響下，可導(dǎo)致血管內(nèi)的壓力突然改變或空洞壁的壞死血管斷裂，造成致命性的大出血。其次是支氣管擴(kuò)張癥，可分為化膿性支氣管擴(kuò)張和結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，一般咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴(kuò)張癥以反復(fù)咯血為主要癥狀，咯血量可達(dá)300～500ml以上，主要是來(lái)自支氣管動(dòng)脈，因壓力高，色鮮紅而內(nèi)科治療難以止血，是手術(shù)治療的適應(yīng)證 [2] 。2 診斷要點(diǎn) (1)明確病因，詳問(wèn)病史、家族史、既往咯血情況及其它臨床癥狀等。注意咯血與嘔血相鑒別。(2)在病情允許的情況下，應(yīng)立即拍X線(xiàn)胸片或CT，以了解病變的部位和判斷出血的部位。(3)記錄出血流量和出血量，出血流量是指患者一次性出血量，出血量是指患者自開(kāi)始咯血到記錄時(shí)的總量，出血流量越快，危險(xiǎn)性越大，死亡率越高。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查，在緊急處理的同時(shí)留取標(biāo)本，做有關(guān)檢查，如急查血型以便必要時(shí)配血備用。查血常規(guī)、出凝血時(shí)間測(cè)定等，以便復(fù)查時(shí)了解失血的情況。標(biāo)本應(yīng)做培養(yǎng)加藥敏以明確病原菌，指導(dǎo)臨床用藥。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治鲆粤私夥喂δ艿那闆r。(6)持續(xù)出血來(lái)源不明者應(yīng)盡早做纖維支氣管鏡檢查。(7)考慮手術(shù)治療適應(yīng)證。 3 治療 對(duì)大咯血病人的處理應(yīng)該著重及時(shí)止血，同時(shí)注重病因治療，并預(yù)防窒息和失血性休克等緊急情況的發(fā)生。 3.1 一般治療 環(huán)境安靜，穩(wěn)定患者情緒和解除顧慮。通常取患側(cè)臥位，以減少出血和避免血液吸入健側(cè)肺部。如患者兩肺均有病灶取半坐位效果較好。禁用安眠藥和鎮(zhèn)咳藥，尤其對(duì)老年體弱及病灶廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發(fā)窒息。要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防萬(wàn)一。 3.2 藥物的應(yīng)用臨床上止血藥物雖多，但迅速有效的仍以垂體后葉素為主，如無(wú)禁忌癥可首選使用。該藥能通過(guò)強(qiáng)烈促進(jìn)全身血管收縮，而起到止血作用。特別適用于血管破裂出血的急救。立止血(巴曲酶)為一種新型的止血藥，是由巴西蛇(Brorhrops atros巴西蝮蛇屬)的毒液制備得到的，經(jīng)過(guò)分離和提純的血凝酶，可促進(jìn)出血部位血小板聚集，起類(lèi)凝血激酶的作用。每支含一個(gè)克氏單位(KU)，在臨床中對(duì)各種疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α腎上腺素受體阻滯劑，能有效地?cái)U(kuò)張血管平滑肌，降低肺循環(huán)阻力，使肺靜脈、動(dòng)脈壓力同時(shí)降低。劑量:10～20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中緩慢靜脈滴注，適用于老年患者、高血壓及冠心病患者，有時(shí)需要檢測(cè)血壓并保證有足夠的血容量。其它如普魯卡因、阿托品、654—2、維生素K及止血敏等藥物可酌情使用。 3.3 纖維支氣管鏡止血 纖維支氣管鏡是大咯血病人處理的主要一環(huán)，除能明確出血部位，對(duì)排除可能阻塞氣道的血塊也是非常重要的。對(duì)反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療失敗且有外科手術(shù)禁忌證的患者，可向血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療，能迅速有效的達(dá)到止血作用。 3.4 人工氣腹 若肺野病灶頑固，出血部位不明，或無(wú)手術(shù)指征者，可酌情作人工氣腹。方法:首次注氣1000ml～1500ml，注氣后應(yīng)取半坐位，1～2天后補(bǔ)氣500ml，必要時(shí)補(bǔ)氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。 3.5 手術(shù)治療 經(jīng)上述治療未能止血，或者一周內(nèi)反復(fù)大咯血者，若出血部位明確，無(wú)手術(shù)禁忌證，可考慮外科手術(shù)切除病灶，或作肺動(dòng)脈結(jié)扎止血。 3.6 治療體會(huì)在臨床中，對(duì)大咯血病人開(kāi)通2～3條靜脈通道給藥治療，經(jīng)內(nèi)科治療觀(guān)察，可以明顯降低病人的死亡率。方法是:一條靜脈通道給以垂體后葉素和立止血，首先靜脈注射立止血1～2KU，同時(shí)肌肉注射1KU，然后以垂體后葉素10～20U加入5%葡萄糖250ml～500ml中靜滴，該藥量不易過(guò)大，應(yīng)用3～7天后停藥。由于垂體后葉素升高血壓，收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故禁用于高血壓、冠心病、妊娠患者。立止血不良反應(yīng)發(fā)生率極低，偶見(jiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)，可按一般抗過(guò)敏處理。第二條靜脈以補(bǔ)充血容量來(lái)促進(jìn)止血。如需要輸血應(yīng)根據(jù)病人的出血量估算需要量，咯血量<500ml的以補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞為主，因濃縮紅細(xì)胞既能滿(mǎn)足循環(huán)血紅蛋白濃度恢復(fù)的需要，又可減少由大量輸入全血所引起的代謝負(fù)擔(dān) [3]，一般輸1～2個(gè)U(200ml全血中含濃縮紅細(xì)胞1個(gè)U)。為使血流增快，加速改善微循環(huán)，糾正組織缺氧，可將濃縮的紅細(xì)胞混懸于0.9%氯化鈉中靜脈輸入 [4]?？┭俊?00ml的，可輸入新鮮全血。對(duì)繼續(xù)大咯血病人并不能完全依靠輸入新鮮全血來(lái)?yè)尵?，?yīng)開(kāi)通第三條靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行病因治療，應(yīng)抗感染及對(duì)癥治療等，如確診結(jié)核病的應(yīng)在首選一線(xiàn)抗結(jié)核藥的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物，以加強(qiáng)抗結(jié)核作用 [5]，目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出現(xiàn)失血性休克按休克治療原則進(jìn)行處理。 3.7 窒息的搶救窒息是大咯血致死的主要原因之一，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉大咯血窒息的搶救措施，以挽救患者的生命。(1)發(fā)生窒息的原因:①肺部病灶廣泛伴有心功能不全，支氣管引流不暢者;②精神緊張屏氣抑制咯血，誘發(fā)聲門(mén)痙攣或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥用的過(guò)量;③年老體弱、久病無(wú)力咳嗽，突然咯血無(wú)力咳出者;④夜間睡眠中，反應(yīng)遲鈍，有時(shí)幾口血就可引起窒息。(2)急救措施:①體位引流保持大氣道通暢，讓病人取頭低腳高位，上身與地面呈45～90°，托起頭撬開(kāi)口腔拉出舌頭，如牙關(guān)緊閉用張口器撬開(kāi)，清除口咽部血塊，拍擊后背，促使血塊排除。②經(jīng)鼻插入氣管吸引，以排除管腔內(nèi)的堵塞，要間歇吸引(每次5～10s)。插管深度應(yīng)結(jié)合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。③危急者應(yīng)立即經(jīng)直接喉鏡作氣管內(nèi)插管，吸除堵塞的血塊。以上操作同時(shí)高濃度供氧或高頻通氣，以改善缺氧。注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。如呼吸心跳驟停即刻施心肺復(fù)蘇術(shù)。大咯血窒息復(fù)蘇后的一周內(nèi)，約31%發(fā)生并發(fā)癥，其中約47%死亡。其死亡的順序: 心功能不全、再窒息、休克、肺不張及繼發(fā)感染。因此要加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)病因治療和對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀(guān)察，一旦再次發(fā)生要及時(shí)判斷和搶救。