成人心外科一病區(qū)

我們知道糖尿病對(duì)心腦血管的危害是相當(dāng)大的，很多心臟病患者同時(shí)患有糖尿病。時(shí)常出現(xiàn)術(shù)前口服降糖藥或者打胰島素血糖控制的很好，但是做完手術(shù)后血糖較術(shù)前明顯升高的情況，更有甚者餐后血糖大于20mmol/L，這是為什么呢？今天就做完心臟手術(shù)后血糖高的相關(guān)問題進(jìn)行解答。??一方面心臟術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高分解代謝、產(chǎn)熱和高血糖癥、另一方面糖尿病患者由于機(jī)體對(duì)生理水平的胰島素失去敏感性，產(chǎn)生胰島素抵抗，最終導(dǎo)致血糖升高明顯且不易控制。很多糖尿病患者術(shù)前血糖控制的很好，術(shù)后測(cè)量發(fā)現(xiàn)餐后血糖明顯升高，此時(shí)往往需要打胰島素來控制血糖，但是很多患者常常不理解這種情況，認(rèn)為自己血糖高與飲食沒有調(diào)節(jié)好有關(guān)，從而不敢吃喝，部分患者抗拒打胰島素，其實(shí)術(shù)后血糖高是由應(yīng)激反應(yīng)引起的，屬于常見的并發(fā)癥，患者不必害怕?lián)鷳n。與其他降糖藥相比，胰島素更容易降低血糖至正常水平，同時(shí)不容易傷害肝腎功能，利于身體的康復(fù)。住院期間醫(yī)生也會(huì)根據(jù)您的空腹和三餐后血糖情況調(diào)節(jié)降糖藥或胰島素計(jì)量，穩(wěn)定您的血糖，不必因餐后血糖高而過度擔(dān)憂，術(shù)后可吃高蛋白，含糖量低的水果和蔬菜。隨著患者術(shù)后的恢復(fù)，血糖也會(huì)穩(wěn)定到術(shù)前水平，出院后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖情況，遵醫(yī)囑口服降糖藥或者打胰島素。?這里特別強(qiáng)調(diào)，很多患者術(shù)后血糖高打胰島素治療，有的對(duì)胰島素很敏感，餐后血糖降低很快，當(dāng)出現(xiàn)心慌、大汗、震顫、饑餓等不適時(shí)，應(yīng)立即測(cè)量血糖，或者吃含糖高的食物，要警惕和預(yù)防低血糖的發(fā)生。謝謝您的閱讀祝您身體健康萬事順利

Ann Thorac Surg 2020;109:688-94“橈動(dòng)脈數(shù)據(jù)庫國(guó)際聯(lián)盟（RADIAL項(xiàng)目）”冠狀動(dòng)脈橋血管造影結(jié)果分析作者：RADIAL 項(xiàng)目研究組背景：我們使用了大型的患者水平數(shù)據(jù)集，包括6項(xiàng)冠狀動(dòng)脈旁路血管造影的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）來探究橋血管衰敗的發(fā)生率和決定因素。方法：聯(lián)合6個(gè)包含患者水平血管造影數(shù)據(jù)的RCT研究來對(duì)比研究橈動(dòng)脈與其他橋血管材料的長(zhǎng)期結(jié)果。主要結(jié)局是最長(zhǎng)隨訪期內(nèi)的橋血管閉塞。研究依據(jù)靶血管情況分為2組：（1）左前降支（LAD）分布和（2）非LAD分布（回旋支和右冠狀動(dòng)脈）。采用混合模型多變量Cox回歸分析方法對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)經(jīng)分層研究后的基線特征來確定橋血管阻塞的預(yù)測(cè)因素。結(jié)果：總計(jì)包括1091例患者和2281條橋血管，包括921條左乳內(nèi)動(dòng)脈，74條右乳乳內(nèi)動(dòng)脈，710條橈動(dòng)脈和576條隱靜脈。所有左乳內(nèi)動(dòng)脈均在LAD上使用，其他橋血管為非LAD分布。平均血管造影隨訪時(shí)間為65±29個(gè)月。左乳內(nèi)動(dòng)脈的閉塞率為2.3％，右乳內(nèi)動(dòng)脈閉塞率13.5％，橈動(dòng)脈閉塞率9.4％動(dòng)脈，隱靜脈為17.5％。多元分析顯示：使用的橋血管類型，年齡，女性，左室射血分?jǐn)?shù)小于0.50，并使用Y型橋的應(yīng)用與非LAD分布的橋血管阻塞相關(guān)。結(jié)論： 我們的分析表明，左內(nèi)乳動(dòng)脈-LAD旁路衰敗是非常罕見的事件。對(duì)于非LAD分布，不使用橈動(dòng)脈，年齡，女性，左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.50，使用Y型橋與中期橋衰敗顯著相關(guān)。文章概覽：作為最常見的成人心臟外科手術(shù)，CABG手術(shù)盡管已有50年的歷史，但關(guān)于橋血管閉塞率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究卻少得人驚訝。這種情況一方面由于在橋血管造影隨訪的完整性方面存在偏倚和局限性。另一方面，通過橋血管造影隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）隨訪，雖然出現(xiàn)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)最低并具有更高的數(shù)據(jù)完整性，但通常單獨(dú)的報(bào)道因?yàn)闃颖玖康南拗疲蛔阋詫?duì)橋血管通暢性的決定因素進(jìn)行有意義的探索。在這篇報(bào)道中，專家組使用了大型患者水平的數(shù)據(jù)集，包括6個(gè)對(duì)比橈動(dòng)脈和其他橋血管隨訪2年以上的血管造影對(duì)比的RCT研究，以探討橋血管衰敗的發(fā)生率和決定因素。這6個(gè)RCT研究分別是：Radial Artery Patency and Clinical Outcomes (RAPCO), the Radial Artery Patency Study (RAPS), Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency Study (RSVP), Petrovic, Stand-in-Y 和Yoo 研究。其中Petrovic實(shí)驗(yàn)，由于沒有造影的隨訪材料，在本研究中被排除，其余5項(xiàng)研究的造影資料被用來進(jìn)行分析。 主要研究終點(diǎn)：主要結(jié)局是最長(zhǎng)隨訪時(shí)間期內(nèi)的橋血管的閉塞情況。橋血管造影的狹窄程度根據(jù)Fitzgibbon分類法。A級(jí)和B級(jí)被認(rèn)為是通暢的，O級(jí)被認(rèn)為是橋血管閉塞。研究結(jié)果：橋血管造影分析包括1091例患者和2281根橋血管，占參加了5個(gè)RCT患者總數(shù)的71.8％。平均年齡64.9± 9.5年，男性825例（75.6％），合并糖尿病329例（30.2％），MI 病史349例（32.0％），LVEF小于0.50 患者170（15.6％）例。每位患者的平均橋血管數(shù)量3.4± 0.7。共有921個(gè)左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMAs），74個(gè)右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA），710 根RAD和576隱靜脈移植（SVG）。所有LIMA在LAD上使用，其他橋血管材料在使用在非LAD分布上.平均血管造影隨訪為65±29個(gè)月。LIMA的閉塞率為2.3％（21/921），RIMA 閉塞率為13.5％（10/74）；RAD閉塞率為9.4％（67/710），SVG的閉塞率17.5％（101/576）LAD分析年齡，既往MI病史，急診手術(shù)和LVEF小于0.50患者在橋血管通暢與閉塞組之間差異顯著差異，然而，多變量回歸分析顯示這些變量與橋血管閉塞沒有顯著相關(guān) 非LAD分析在多變量分析中，使用的橋血管類型，年齡75歲及以上，女性，LVEF小于0.50和Y形橋的使用與橋血管閉塞顯著相關(guān)。RAD的通暢率明顯高于所有其他血管橋。這一優(yōu)勢(shì)在LCX和RCA中均得到確認(rèn)。RAD的通暢率在兩種性別中均更高，并且在女性更為顯著。Y形橋技術(shù)的使用與近端吻合主動(dòng)脈相比，阻塞率明顯更高 這種情況主要是在RAD采用 Y形近端吻合時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于SVG，近端吻合于主動(dòng)脈和Y形吻合未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 文獻(xiàn)閱讀筆記：1.既往報(bào)道的有關(guān)橋血管衰敗的橋血管造影數(shù)據(jù)因?yàn)樵煊半S訪率低，以及僅對(duì)有癥狀的患者做造影，有較大的選擇偏倚。沒有令人信服的RCT研究報(bào)道。本研究是樣本量較大的薈萃性研究，可信度較高。2.RADIAL項(xiàng)目 是目前關(guān)于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率研究的最大的數(shù)據(jù)集，2018年 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志已經(jīng)報(bào)道了與使用大隱靜脈移植物相比，使用橈動(dòng)脈移植物行CABG具有更低的不良心臟事件發(fā)生率和較高的隨訪5年時(shí)通暢率。2018年的報(bào)道，沒有指出橋血管閉塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素，2020年的這一報(bào)道，是2018年報(bào)道的深入分析：通過回顧5大RCT研究的造影情況，確定了橋血管閉塞相關(guān)的危險(xiǎn)因素。分別是：①橋血管類型（是否應(yīng)用橈動(dòng)脈），②年齡75歲及以上，③女性，④LVEF小于0.50 ，⑤ Y形橋的使用（橈動(dòng)脈近端Y形吻合）。3.在臨床上，由于長(zhǎng)度的限制，橈動(dòng)脈Y形吻合并不少見，Y形吻合遠(yuǎn)期通暢率低主要是由于存在競(jìng)爭(zhēng)血流導(dǎo)致的。該研究結(jié)果提示：如果大隱靜脈的近端采用Y形吻合對(duì)遠(yuǎn)期影響不大，但采用橈動(dòng)脈時(shí)，似乎避免近端的Y形吻合，對(duì)于遠(yuǎn)期的通暢率更高。4.在本研究中，右乳內(nèi)動(dòng)脈與大隱靜脈和橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率的數(shù)據(jù)缺失的比較嚴(yán)重，因此雖然本研究提示右乳內(nèi)動(dòng)脈較橈動(dòng)脈阻塞率更高，但這一結(jié)果需要進(jìn)一步證實(shí)。參考文獻(xiàn)：1. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. Radial-artery or saphenous-vein grafts in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2018;378:2069-2077.2. Deb S, Cohen EA, Singh SK, et al. Radial artery and saphenous vein patency more than 5 years after coronary artery surgery: results from RAPS (Radial Artery Patency Study). J Am Coll Cardiol. 2012;60:28-35.3. Collins P, Webb CM, Chong CF, Moat NE. Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency (RSVP) Trial Investigators. Radial ar-tery versus saphenous vein patency randomized trial: ve-year angiographic follow-up. Circulation. 2008;117:2859-2864.4. Petrovic I, Nezic D, Peric M, et al. Radial artery vs saphenous vein graft used as the second conduit for surgical myocardial revascularization: long-term clinical follow-up. J Cardiothorac Surg. 2015;10:127.5. Nasso G, Coppola R, Bonifazi R, Piancone F, Bozzetti G, Speziale G. Arterial revascularization in primary coronary artery bypass grafting: direct comparison of 4 strategies—results of the Stand-in-Y Mammary Study. J Thorac Car-diovasc Surg. 2009;137:1093-1100.6. Song S-W, Sul S-Y, Lee H-J, Yoo K-J. Comparison of the radial artery and saphenous vein as composite grafts in off-pump coronary artery bypass grafting in elderly pa-tients: a randomized controlled trial. Korean Circ J. 2012;42: 107-112.