胃腸外科

結(jié)腸息肉其實就是腸黏膜表面上隆起性的病變，通俗地說，是長在腸管內(nèi)的一個肉疙瘩。長了息肉自身是沒有感覺的，幾乎都是在體檢或檢查其他疾病時才被發(fā)現(xiàn)。小的“肉疙瘩”稱為息肉，繼續(xù)生長會變?yōu)橄倭?，而腺瘤繼續(xù)發(fā)展可能就會變成癌。 根據(jù)統(tǒng)計，有80-95%的大腸癌都是從腸息肉一步步“進化”過來的：小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸潤性癌。一般這個過程可能需要5-10年不等，但有的人進展很快。息肉有好有壞大腸息肉看上去差別不大，但他們的性質(zhì)可能截然不同。例如腺瘤性息肉有惡變?yōu)橄侔┑目赡?、而炎性息肉則幾乎不會惡變。要判定他們的性質(zhì)，肉眼之下不夠準確，需要活檢做病理切片，在顯微鏡下確診。 如何發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)息肉不引起癥狀，偶有出血或脫出，所以大腸息肉主要靠腸鏡發(fā)現(xiàn)。比如小的腺瘤性息肉，由于它沒有特殊癥狀，一般都是慢慢長大直到做腸鏡時才被發(fā)現(xiàn)，但長的越大或越久其發(fā)生癌變的幾率也就越高。 因此大腸癌的高危人群（大腸癌家族史或曾經(jīng)長過息肉者；長期吃高脂肪、加工肉制品、低纖維飲食；年齡大于50歲的人）需要注意自己有沒有做過腸鏡，什么時候該復查了。 建議高危人群每年做一次大便隱血、肛門指檢。若有陽性結(jié)果再做一次腸鏡，若沒有陽性發(fā)現(xiàn)，則5年復查一次腸鏡即可。 這樣的篩查辦法是為了早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，因為早期治療效果好，治愈率可以達90%以上。如果發(fā)現(xiàn)了息肉，其實你是幸運的，因為你阻斷了它幾年后發(fā)展為大腸癌的可能，沒做檢查誰能知道？ 通常來說腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)息肉，如果判斷其是良性的、且小于2cm，可以在內(nèi)鏡下切除； 如果懷疑息肉已經(jīng)惡變或者直徑＞2cm，一般先取活檢，待診斷明確后做相應處理。腺瘤性息 肉不會自行消退，目前沒有有效藥物，內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除效果確切。 復查與預防 發(fā)現(xiàn)息肉后，即使是切除了，若腸道內(nèi)環(huán)境沒改變，也會有復發(fā)的可能，所以曾經(jīng)有結(jié)腸息肉 病史的病人，都應該復查。單發(fā)的良性息肉切除后，建議前2-3年每年復查一次。如果不復發(fā) 說明息肉復發(fā)的概率小，之后可以改為5-10年查一次。 對于病理為絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤和高級別上皮瘤變的息肉容易復發(fā)和癌變，為保險起見，有條件者根據(jù)個體情況適當縮短復查周期。 西方的高脂肪、低纖維素的飲食結(jié)構(gòu)容易導致大腸息肉，因此應多吃蔬菜水果等纖維素豐富的食 物，少吃加工肉制品，有利于腸道蠕動，減少息肉的發(fā)生。 總結(jié)：大腸癌幾乎都是從大腸息肉演變過來的，因此50歲以上或大腸癌高危人群，應該做一次腸鏡檢查，如有發(fā)現(xiàn)息肉，可在其未“進化”為大腸癌的階段就將其斬草除根

肛門瘙癢 肛門瘙癢（peritus ani,PA）是一種常見的局部瘙癢癥。肛門部有時有輕微發(fā)癢，如瘙癢嚴重，經(jīng)久不愈則成為瘙癢癥。 它是一種常見的局限性神經(jīng)機能障礙性皮膚病。一般只限于肛門周圍，有的可蔓延到會陰、外陰或陰囊后方。 多發(fā)生在20～40歲中年、老年，20歲以下的青年較少，很少發(fā)生于兒童。男比女多見，習慣安靜和不常運動的人多發(fā)生這種瘙癢癥。繼發(fā)性瘙癢癥有明顯致病原因，容易治療；自發(fā)性或原因不明的PA不易治愈，也常復發(fā)，約占全部病人的50%。肛門瘙癢患者平時多注意飲食，避免刺激發(fā)病部位。 肛門除了有發(fā)生疼痛的癥狀外，還有發(fā)生瘙癢的病癥，醫(yī)學上稱為肛門瘙癢癥?；颊邥虬W而不停地用手撓，甚至抓破了皮膚也不解決問題。其發(fā)病原因如下： 1．臀部未擦干凈，糞渣刺激到皮膚而引起發(fā)炎。 2．肛門小窩發(fā)炎，其分泌液流出肛門外所致。 3．因手術(shù)的后遺癥而引起的直腸黏膜脫出，或脫肛，腸內(nèi)黏液沾在肛門周圍所致。 4．坐劑或止癢軟膏所引起的過敏癥，如糖尿病或女性荷爾蒙異常。 5．痱子、肛門周圍濕疹。 6．蟯蟲。 7．特別神經(jīng)癥等。 治療誤區(qū) 一、生活中很多人認為肛門瘙癢發(fā)生在特殊部位，所以很多人患了肛門瘙癢后大都因害羞心里而忌諱看醫(yī)生，自己濫用一些止癢的藥膏。殊不知，有些止癢藥膏含有激素成分，盡管當時止癢效果不錯，但后期瘙癢會復發(fā)，而且用久之后會有不少副作用。 二、肛門瘙癢應注意保持肛門的衛(wèi)生、干爽，用溫水清洗后，用柔軟的紙巾輕輕擦干。忌用熱水燙洗、肥皂反復清洗肛門，這樣會洗掉肛周皮膚皮脂，破壞肛門皮膚環(huán)境，引起肛門瘙癢。另外過多使用肥皂，特別是堿性強的肥皂，刺激肛周皮膚也易引起肛周瘙癢。另外切勿用力抓撓，以免抓破皮膚使感染擴散，加重病情。 三、肛門瘙癢癥是一種常見的肛門癥狀，引起肛門瘙癢的原因有多種多樣。肛門瘙癢時輕時重，若瘙癢時期長，久而不愈，則會成為瘙癢癥。 四、肛門瘙癢倘若長期搔抓、遷延不愈，造成皮膚粗糙增厚，形成肛門皸裂，甚至合并感染，引起潮紅腫痛。其病變亦可蔓延至會陰、陰囊、外陰，甚至雙臀部皮膚，那就更加難以忍受了。所以說一旦患有肛門瘙癢，切不可用手抓，這樣會使局部皮膚產(chǎn)生可繼發(fā)感染。 早期表現(xiàn) 肛門瘙癢早期的表現(xiàn)為：僅限于肛門周圍皮膚瘙癢，時輕時重，有時刺痛或灼痛，有時如蟲行蟻走，有時如蚊咬火烤，有時劇癢難忍，入夜更甚，令人坐臥不安。由于瘙癢使皮膚潰爛、滲出、結(jié)痂、長期不愈，致肛周皮膚增厚，皺壁肥厚粗糙呈放射狀褶紋，苔蘚樣變，色素沉著或色素脫失，蔓延至會陰、陰囊、陰唇或骶尾部?；疾∪站?，易繼發(fā)皸裂。久之可引起神經(jīng)衰弱，精神萎縮，食不知味，夜不成眠。 病理病因 一、直腸疾病導致的:有肛瘺、痔、肛竇炎、肛乳頭炎、直腸脫垂、肛門失禁等，使肛門口分泌物增多，潮濕刺激皮膚引起瘙癢。 二、皮膚病因素:如肛門濕疹、神經(jīng)性皮炎、癬、各種疣、性病、汗腺炎等，糞便附于肛門皺襞內(nèi)，刺激皮膚而引起瘙癢。 三、寄生蟲病:也容易導致肛門瘙癢。 一、全身性原因　 1、過敏反應：如果食用刺激性的食物，如辣椒、芥末、香料、酒或特異性蛋白質(zhì)食物，也有服用某些y物，如抗生素等均可因過敏而引起肛門瘙癢。 　 2、寄生蟲?。喝缤懴x、蛔蟲、陰道滴蟲、陰虱、疥瘡等，均可引起肛門瘙癢。 　 　 3、內(nèi)分泌和代謝性疾?。喝缣悄虿』颊咂つw含糖量增高，刺激神經(jīng)末梢所致瘙癢；甲狀腺功能亢進癥皮膚瘙癢，可能與多汗、基礎代謝率增高、情緒緊張等有關。 　 4、血液?。喝辫F性貧血等。 　 5、胃腸疾病：急慢性腹瀉、便秘、胃腸神經(jīng)官能癥等。 二、局部性因素 　 1、皮膚病變：肛門皮膚病如肛門濕疹、神經(jīng)性皮炎、癬、各種疣、性病、汗腺炎等，糞便附于肛門皺襞內(nèi)，刺激皮膚而引起瘙癢。 　 2、肛門周圍微生物：如蟯蟲寄生常是兒童肛門瘙癢的常見原因，這種肛門瘙癢，經(jīng)過驅(qū)蟲治療，襯褲勤換勤洗等衛(wèi)生措施，即可治愈。　 　 3、肛門直腸疾?。喝绺亓?、肛瘺、痔、肛竇炎、肛乳頭炎、直腸脫垂、肛門失禁等，使肛門口分泌物增多，陰道炎分泌物刺激等潮濕刺激皮膚引起瘙癢。 中醫(yī)認為，風邪、濕邪、熱邪、血虛、蟲淫等為致病的主要原因，治療以疏風祛濕、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為原則，以達到驅(qū)邪扶正止癢之功效。 檢查方法 肛腸?？漆t(yī)院電子肛門鏡的檢查 引起肛門瘙癢的疾患 1．肛周皮炎 肛門周圍癢，有潮濕，皮膚增厚、皸裂、糜爛。偶有異物接觸史，屬于接觸性皮炎。 2．肛門濕疹肛門周圍皮膚發(fā)生糜爛、潰瘍。常有誘因和過敏史。 3．股癬 由霉菌感染引起，患者常有腳氣或霉菌感染史。 4．肛周皮膚大汗腺炎。 5．肛門皮膚性病，尖銳濕疣。 6．肛門病，肛瘺，內(nèi)外痔。 7．肛門溢液 肛門括約肌功能減退，直腸粘液溢出，可刺激皮膚發(fā)炎。 8．肛門神經(jīng)性皮炎。 預防肛門瘙癢 一、衣：內(nèi)衣和內(nèi)褲要保持清潔，內(nèi)衣應柔軟松寬，以棉織品為好，應避免將化纖服裝貼身穿。 二、食：注意調(diào)整胃腸功能，以清淡、富含維生素的新鮮蔬菜和豆制品為佳；禁忌煙、酒、辣椒、濃茶、咖啡等刺激性食品；保持大便通暢。 三、?。簩⑹覂?nèi)溫度調(diào)為16℃～20℃、相對濕度為30%～40%。當相對濕度低于20%時，室內(nèi)空氣過于干燥，塵土等致敏物質(zhì)容易飛揚。因此應在地上灑水，有條件者可啟用加濕器。便紙要柔軟，保持肛門清爽干凈。 四、行：皮膚敏感者不僅應適當減少活動，還要注意洗澡不宜過勤、水溫不宜過高，否則皮膚表面的皮脂就會被洗掉，使皮膚更為干燥而易于瘙癢。另外，發(fā)生瘙癢別亂撓，以防表皮細胞發(fā)生增殖性變化，變得粗糙、肥厚，其結(jié)果是越撓越癢，形成惡性循環(huán)。 預防 1．及時治療引起肛周瘙癢癥的局部和全身性疾病，如內(nèi)痔、肛裂、肛瘺、腹瀉、糖尿病、寄生蟲病等。 2．保持肛門清潔干爽，盡可能每晚清洗一次肛門，清洗肛周宜用溫水。 3．內(nèi)褲不要過緊、過硬，宜穿純綿寬松合體的內(nèi)褲，不要穿人造纖維內(nèi)褲，并要勤洗勤換。 4．注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快，防止過度緊張和焦慮不安，不搔抓肛門，不用過硬的物品擦肛門。 5．多吃蔬菜水果，不吃或少吃刺激性食物，如辣椒、濃茶、咖啡、高度酒等。 6．肛周瘙癢不止但皮膚無破損者，可將紗布或脫脂棉浸入硼酸液體中，水溫適宜，取出擰至不滴水，敷于肛周，能立竿見影地止住瘙癢。 治療方法 根據(jù)典型的肛門瘙癢史，結(jié)合臨床癥狀、體征，對本病不難診斷，但要明確病因則比較困難。一般肛門局部有原發(fā)病變?yōu)槔^發(fā)性瘙癢癥，否則為原發(fā)性瘙癢癥。此外還應進行全身體檢，有針對性地作必要的實驗室檢查，如血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，尿糖、血糖、糖耐量試驗及活組織和涂片等檢查。 1．治療原發(fā)病或合并癥如痔、肛瘺、蟯蟲病等。給于相應抗生素或抗菌藥治療合并感染。 2．避免不適當?shù)淖辕?，不少肛門瘙癢病患者不愿到醫(yī)院就診，采取不當?shù)淖晕抑委?，如用熱水燙洗，外用高濃度皮質(zhì)類固激素或含對抗刺激藥物，自購某些粗制家用理療器械自療等，這些方法弊多利少，僅能有暫時抑止瘙癢，日久致使病變遷延增劇，應勸告患者停用。 3.注意衛(wèi)生，不食或少食刺激性食物，如辛辣食品、濃茶和咖啡、烈性酒等。衣褲應寬松合體，貼身內(nèi)衣以棉織品為好。 4．局限性肛門瘙癢病的藥物治療應以局部外用治療為主，全身治療所用的各類藥劑，如皮質(zhì)類固醇激素、抗炎癥介質(zhì)類制劑、各種鎮(zhèn)靜劑等對肛瘙癢并無明顯止癢作用，但都有不少副作用或不利影響，在沒有明確適應證情況下應避免應用。 5．對僅有局部瘙癢而肛門皮膚正常者，以硼酸水清洗冷敷肛門，若加冰塊使水溫在4～5℃左右冷敷?；颊叨孜灰约啿蓟蛎撝蘩浞蟾亻T，可收立即止癢之效。每日早、晚各一次，每次約5min，冷敷后以干毛巾拭干局部，撲以普通爽身粉，保持干燥。此型肛門瘙癢不宜外敷軟膏，軟膏妨礙散熱，增多汗液易誘發(fā)瘙癢。宜用清涼干燥洗劑，如白色洗劑，爐甘石洗劑等。 6．肛門皮膚呈粗糙肥厚的苔癬化損害者多有合并感染，可用適當抗生素或抗菌藥劑，感染控制后，施行局部包封治療；在清洗局部后，以酒精或新潔爾滅溶液局部消毒，用注射用強的松龍注射液或去炎松注射液以注射針將藥液滴于皮損部位，務使皮損充分浸入藥液，患者感瘙癢減輕，局部藥液干燥，再按病灶大小貼敷普通橡皮膏或含有止癢劑的軟膏，也可用含有藥物的成膜劑或凝膠劑作膜狀包封。此方法宜于睡前施行，6～8h后去除硬膏或成膜包封物，清洗局部，涂以干燥洗劑或止癢氣霧劑噴涂。此法對緩解瘙癢促使苔癬化損害消退有佳良效果。 7．注射療法 將藥物注射到皮下或皮內(nèi)，破壞感覺神經(jīng)，使局部感覺減退，癥狀消失，局部損傷治愈，約50%以上的病例可永久治愈。但嚴格瘙癢者易復發(fā)，需再次注射治療，注射藥物不僅破壞感覺神經(jīng)，也可破壞運動神經(jīng)，常發(fā)生輕重不同的感覺性肛門失禁和括約肌功能不良，但過一時期可自行恢復。 ⑴酒精皮下注射：酒精能溶解神經(jīng)髓鞘，不損傷神經(jīng)軸，使感覺神經(jīng)末梢變性，皮膚失去感覺，直到神經(jīng)再生，注射方法有兩種。①分區(qū)皮下注射法：將肛門周圍分成4區(qū)，每次注射1區(qū)。皮膚消毒后用長針皮下注射普魯卡因溶液，針留在原處，再注射酒精，注射藥物應分布均勻，不可外流或有張力。也不可注射到皮內(nèi)，以免皮膚壞死；更不可注射到肛管括約肌內(nèi)，以防括約肌癱瘓。注射后熱敷，給鎮(zhèn)靜藥止痛，間隔5～10d，再注射另1區(qū)，將4區(qū)完全注射。②多處皮下注射法：局麻后，用極細針頭經(jīng)多處穿刺，將酒精注射到肛門周圍皮下，每處距離0.5cm，每處注射2～3滴，避免注射到皮內(nèi)或括約肌內(nèi)。 ⑵亞甲藍皮內(nèi)注射：將亞甲藍溶液注射到肛門周圍皮內(nèi)，使內(nèi)神經(jīng)末梢感覺消失，瘙癢消退，注射溶液是亞甲藍和普魯卡因溶于蒸餾水內(nèi)制成，肛門部皮膚涂以紅汞溶液，用細針將溶液注射到肛門周圍皮內(nèi)，每處注射3～4滴，將瘙癢區(qū)全部注射?？偭坎怀^20ml，注射后肛門部復以無菌紗布，用嗎啡或可待因止痛。 8．手術(shù)療法 自發(fā)瘙癢經(jīng)過上述治療后不見好轉(zhuǎn)或多次復發(fā)的可用手術(shù)治療。手術(shù)方法有除去肛門部皮膚神經(jīng)支配和切除肛門部皮膚兩種。 ⑴皮下切開術(shù)：于肛門兩側(cè)，距肛緣5cm，各作一半圓形切口，切開皮下脂肪，將皮片向內(nèi)側(cè)分離顯露外括約肌下緣，并向肛管內(nèi)將皮膚由內(nèi)括約肌分離到肛門瓣平面。再將肛門前后方皮膚由深部組織分離，使肛門兩側(cè)傷口交通。最后將切口外緣的皮膚向外分離1～2cm，止血后將皮片縫于原位，有時需放引流，外蓋壓迫敷料。手術(shù)前需準備腸道，手術(shù)后控制排糞3～4日。效果，各家報告不一，多數(shù)取得良好效果，但有復發(fā)病例及傷口感染和裂開的報告。 ⑵切除縫合術(shù)：沿肛緣由前向后作一切口，在切口外側(cè)再作一彎形切口，將有病變皮膚包括在切口內(nèi)，切口兩端相連，切除2處切口之間的半月形皮膚，縫合傷口。對側(cè)同法切除。切除皮膚后可止瘙癢，但傷口有時發(fā)生感染。 中醫(yī)療法 1.及時治療引起肛門瘙癢癥的局部和全身性疾病，如內(nèi)痔、肛裂、肛瘺、腹瀉、糖尿病、寄生蟲病等。 2.保持肛門清潔干爽，盡可能每晚清洗一次肛門。清洗肛周宜用溫水。一般不用肥皂，尤其不能用堿性強的肥皂。清洗用的毛巾、臉盆等要專人專用，以免交叉感染。 3.內(nèi)褲不要過緊、過硬，宜穿純綿寬松合體的內(nèi)褲，不要穿人造纖維內(nèi)褲，并要勤洗勤換。 4.注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快，防止過度緊張和焦慮不安，不搔抓肛門，不用過硬的物品擦肛門。 5.多吃蔬菜水果，不吃或少吃刺激性食物，如辣椒、濃茶、咖啡、高度酒等。過敏體質(zhì)者應少食用易致過敏的食品，如魚、蝦等，避免接觸引起過敏的化學物質(zhì)。 6.肛門瘙癢不止但皮膚無破損者，可將紗布或脫脂棉浸入4%的硼酸液體中，水溫保持在45℃左右為宜，取出擰至不滴水，敷于肛周，能立竿見影地止住瘙癢。每天早晚各敷1次，每次約敷5分鐘。敷后擦干，撲以爽身粉。 7.中醫(yī)學認為肛門瘙癢多心經(jīng)有火，血熱生風；或氣血兩虛，血不養(yǎng)風，肝風內(nèi)生，風勝則癢；或由濕熱內(nèi)蘊，風邪郁久，化熱化燥所致。外用苦參30克、蛇床子15克、石榴皮15克、明礬15克，水煎洗患處，每天1～2次。如有蟯蟲，可用百部30克煎湯灌腸。

專題筆談 | 從過度和不足角度看無癥狀性膽囊結(jié)石與膽囊息肉的規(guī)范化治療 原創(chuàng) 2016-10-20 趙海鷹，劉金鋼 中國實用外科雜志 點擊上方“中國實用外科雜志”可以訂閱哦 感謝廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院盧綺萍教授為本期微信推送提供封面圖片 從過度和不足角度看無癥狀性膽囊結(jié)石與膽囊息肉的規(guī)范化治療 趙海鷹，劉金鋼 中國實用外科雜志 2016 Vol.36(10) : 1053-1057 摘要 國內(nèi)外治療指南推薦無癥狀性膽囊結(jié)石無須行預防性腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），膽囊息肉直徑≥1 cm 時才行LC。但實際臨床工作中，可能存在過度治療與治療不足的現(xiàn)象。大部分無癥狀性膽囊結(jié)石，無須行預防性LC，對期待治療可能增加手術(shù)風險的病人，首選定期復查，當存在膽囊癌高危因素時，積極行LC。推薦膽囊壁厚＞3 mm 時，無論息肉大小，均行LC；膽囊壁無增厚時，息肉直徑≥1 cm，或者短期內(nèi)迅速增大（＞3 mm/6 個月），行LC；息肉數(shù)目增多或出現(xiàn)不典型腹部癥狀時，建議觀察。臨床醫(yī)生應重視無癥狀性膽囊結(jié)石、膽囊息肉的規(guī)范化治療，嚴格遵守國內(nèi)治療指南，避免過度治療，保留膽囊功能，同時避免治療不足，爭取在癌前病變階段及時手術(shù)。 關鍵詞 無癥狀性膽囊結(jié)石；膽囊息肉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；過度治療 中圖分類號：R6 文獻標志碼：A 作者單位：中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科 通信作者：劉金鋼 E-mail：liujg51347@hotmail.com 在國內(nèi)外指南中，關于無癥狀性膽囊結(jié)石與膽囊息肉的治療原則大同小異，膽囊切除術(shù)是外科治療此類疾病的重要手段。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）例數(shù)呈增多趨勢。早年曾認為，LC 例數(shù)增多與之前不同意手術(shù)的病人在出現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)后接受手術(shù)有關，但這一因素只能導致一段時間內(nèi)LC 增多，不能解釋其持續(xù)增多的原因。但此現(xiàn)象提醒臨床醫(yī)生有必要注意：是否已嚴格把握LC 的手術(shù)適應證，有無過度治療，是否做了不必要的膽囊切除術(shù)，損傷了正常生理功能且增加了手術(shù)風險；無癥狀性膽囊結(jié)石與膽囊息肉的治療中，有無治療不足（主要指延誤手術(shù)），造成病情加重與手術(shù)風險增大。本文就無癥狀性膽囊結(jié)石與膽囊息肉的規(guī)范化治療中的幾個問題做一簡要探討。 1 無癥狀性膽囊結(jié)石與預防性膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石發(fā)病率為10%～15%，其中50%～70%為無癥狀性膽囊結(jié)石，亦稱靜止性膽囊結(jié)石。國內(nèi)外指南中推薦的無癥狀性膽囊結(jié)石與無癥狀膽總管結(jié)石的治療原則不同，后者應行取石治療，而前者則無須行手術(shù)治療［1-3］。膽道外科醫(yī)生一直關注的無癥狀性膽囊結(jié)石自然病程的流行病學調(diào)查中，較為公認的數(shù)據(jù)為：約10%無癥狀性膽囊結(jié)石會發(fā)展出現(xiàn)癥狀［4-5］。Sood 等［4］對213 例無癥狀性膽囊結(jié)石隨訪4.02 年，發(fā)現(xiàn)有10.8%的病人出現(xiàn)癥狀，數(shù)據(jù)分析顯示出現(xiàn)癥狀的終生風險，男性、女性分別為6.15%、22.1%，研究者建議對男性無癥狀性膽囊結(jié)石病人以觀察為主，推薦女性病人行膽囊切除術(shù)。目前沒有無癥狀性膽囊結(jié)石采取預防性膽囊切除療效的隨機對照（RCT）研究，也沒有確切的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)支持或反對預防性LC。 2 無癥狀性膽囊結(jié)石的過度治療 無癥狀性膽囊結(jié)石的過度治療主要包括兩種形式：一種是其他疾病引起的不典型腹部癥狀，行膽囊切除后，癥狀不緩解；另一種是對完全無腹部癥狀的病人行預防性膽囊切除手術(shù)，即手術(shù)指征擴大化。 膽囊結(jié)石在診治上有其特殊性，表現(xiàn)為超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和LC 實施均相對簡單易行，而診斷時卻易漏診其他疾病，故部分膽囊結(jié)石病人行LC，可能出現(xiàn)手術(shù)后仍有腹痛、腹脹等不適癥狀的困惑局面。2010 年Lancet 發(fā)表1 例病案報道［6］，病人因持續(xù)右上腹痛，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石行LC，3 周后因右上腹痛再次發(fā)作就診，并出現(xiàn)皮疹，診斷為帶狀皰疹。病人第1 次發(fā)作的右上腹痛，可能為皰疹出現(xiàn)前的神經(jīng)痛，也可能確實為膽絞痛，該文章用了一個問句做題目：無辜的膽囊？類似情況臨床很常見，因此，當病人未表現(xiàn)典型膽絞痛時，應全面檢查，除外胃腸道等腹部疾病，以及右側(cè)胸膜炎、神經(jīng)痛等其他疾病。 國內(nèi)外關于“無辜膽囊”報道均較少。Pulvirenti等［7］回顧性分析意大利Catania 大學附屬醫(yī)院831 例LC 病人，發(fā)現(xiàn)有21.18%病例無膽囊切除的手術(shù)指征。雖然我國未見類似報道，但Pulvirenti等［7］的研究結(jié)果與臨床持續(xù)增多的LC 例數(shù)提示手術(shù)指征擴大化這一可能。 筆者與國外同行交流時發(fā)現(xiàn)，歐美醫(yī)生大多比較嚴格執(zhí)行指南，無癥狀性膽囊結(jié)石在無膽囊壁鈣化、占位性病變等因素時，堅決不施行膽囊切除手術(shù)，同時也不做保膽取石手術(shù)。然而，我國醫(yī)生則較傾向于積極手術(shù)，以免后患，多推薦膽囊切除術(shù)，少數(shù)推薦保膽取石術(shù)。曾有此類病人在國內(nèi)行LC，出國后國外的家庭醫(yī)生告知無須手術(shù)的情況發(fā)生。出現(xiàn)這一差異的原因，可能與指南細節(jié)部分不完全一致有關。我國《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011 版）》［3］指出對于期待治療可能顯著增加手術(shù)風險的老年病人可選擇預防性膽囊切除；對于有膽囊癌高危因素或懷疑膽囊癌的膽囊結(jié)石病人，無論是否存在癥狀，均應手術(shù)。其中關于期待治療可能顯著增加手術(shù)風險與膽囊癌高危因素這兩項，沒有確切指標，需要臨床醫(yī)生綜合判斷，不可隨意擴大指征。我國《膽囊癌診斷和治療指南（2015 版）》［8］將結(jié)石直徑＞3 cm、膽囊壁鈣化、合并糖尿病、膽囊腺肌癥列為高危因素。然而，2014 版英國指南［1］與2010 版美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會（SAGES）指南［2］中均未提及因等待可能增加手術(shù)風險時行預防性LC，膽囊癌高危因素中主要提到膽囊壁鈣化，可能與歐美膽囊癌發(fā)病率較低有關。指南是綱領性規(guī)定，大方向明確，細節(jié)方面仍需要臨床醫(yī)生把握。因此，筆者認為，我國臨床醫(yī)生應以國內(nèi)指南為基礎，參考國外指南，保留膽囊功能，避免過度治療。 3 無癥狀性膽囊結(jié)石的治療不足 目前，無癥狀性膽囊結(jié)石尚無判斷是否手術(shù)的金標準，不同醫(yī)生群體的治療選擇也有不同傾向。《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2014 年，上海）》［9］中推薦首選內(nèi)科治療，在內(nèi)科治療的基礎上，如果無效、合并膽囊癌高危因素時，考慮外科治療，同時也提到了對某些高風險病人可行預防性膽囊切除。內(nèi)科醫(yī)生多首選藥物治療與觀察，而外科醫(yī)生因為經(jīng)歷過高風險病人的LC，為求謹慎，多推薦老年病人、合并多種內(nèi)科疾病的膽囊結(jié)石病人，即使無癥狀，無膽囊癌高危因素，也應盡早手術(shù)。 近年來，國內(nèi)外的流行病學資料顯示，膽囊癌的發(fā)病率有逐年上升趨勢［10-13］，我國在世界范圍內(nèi)屬于膽囊癌高發(fā)地區(qū)［11-12］。膽囊結(jié)石是膽囊癌重要的危險因素，很多臨床研究與基礎研究均顯示二者密切相關［10，14-17］。我國膽囊癌病人中，合并膽囊結(jié)石比例較高，為49.7%～59.6%［10，15］，國外報道為19.6% ～96.0% ，有明顯的地域、種族差異［14，16-18］。膽囊結(jié)石合并膽囊癌多為有癥狀者，但完全無癥狀的情況也時有發(fā)生［17］。意大利Cariati等［17］對75 例膽囊癌行臨床基礎研究，發(fā)現(xiàn)72 例（96%）合并膽囊結(jié)石，其中16 例（22.2%）完全無癥狀，共35 例（48.7%）15 年內(nèi)無癥狀，研究結(jié)果顯示結(jié)石直徑＞3 cm、合并直徑≥1 cm 的腺瘤性息肉是膽囊癌的高危因素。該研究顯示無癥狀性膽囊結(jié)石也能合并膽囊癌，如病人存在高危因素，應盡早行預防性LC，避免延誤治療。 常見的無癥狀性膽囊結(jié)石的治療不足原因主要是延誤手術(shù)，從而增加了手術(shù)與膽囊癌變風險；此外，還有一種相對少見的治療不足原因為病理學檢查取材不全面，導致膽囊癌漏診，未行膽囊癌根治術(shù)。筆者工作中曾遇到過這樣的病例，病人行LC 后，病理學檢查結(jié)果診斷為膽囊炎，術(shù)后1 年發(fā)現(xiàn)腹腔、肝臟廣泛轉(zhuǎn)移，然而復習病理學檢查切片，確實為良性。分析原因可能為標本常規(guī)取材未能包括癌變部位所致。2014 年版美國肝膽胰學會共識聲明［19］推薦在膽囊癌高發(fā)地區(qū)，膽囊標本常規(guī)應包括至少3 塊組織切片以及膽囊管邊緣。我國膽囊癌發(fā)病率遠高于歐美國家，因此，推薦外科醫(yī)生應仔細檢查膽囊標本，如有可疑，需廣泛取材。 總之，建議外科醫(yī)生嚴格把握手術(shù)指征，對于大部分無癥狀性膽囊結(jié)石病人，無須行預防性LC，對期待治療可能增加手術(shù)風險的病人，首選定期復查，當存在膽囊癌高危因素時，積極行LC。 4 膽囊息肉的分類與手術(shù)指征 膽囊息肉，亦稱膽囊息肉樣病變（PLG）、膽囊隆起樣病變，此概念為形態(tài)學描述性診斷。分類方法較多，最常用的方法分類為非腫瘤性與腫瘤性息肉。常見非腫瘤性息肉包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥等；常見腫瘤性息肉包括腺瘤（亦稱膽囊腺瘤性息肉）、腺癌等。超聲、CT 等影像學檢查，在判斷較大膽囊息肉的性質(zhì)時，準確率較高，而對直徑＜1 cm 的膽囊息肉，診斷準確率偏低。 膽囊息肉體檢發(fā)現(xiàn)率約為6%［20-21］，其中最常見的膽囊息肉是膽固醇性息肉［20-22］，即上皮細胞基底膜內(nèi)膽固醇沉積、形成黃色的小結(jié)節(jié)突出黏膜表面，目前認為無癌變可能。炎性息肉為炎癥刺激所致的肉芽腫，也無癌變傾向。膽囊腺肌癥，亦稱膽囊腺肌增生癥，是一種以膽囊腺體和平滑肌增生為特點的慢性增生性疾病，能否惡變存在爭議，多數(shù)學者認為是癌前病變，但癌變率較低［17］。 膽囊息肉公認的手術(shù)指征是息肉直徑≥1 cm［3，8，19］。我國指南提出病變快速增大、有明顯癥狀者也需行LC。膽囊息肉多無癥狀，一般只有位于膽囊頸部的息肉才會引起不適癥狀。對于有臨床不適癥狀的病人，即使合并膽囊壁增厚，也需進一步檢查除外其他疾病。因此，胃腸鏡等檢查很必要，否則術(shù)后仍可能有不適癥狀。關于病變快速增大，之前未規(guī)定具體數(shù)值，《膽囊癌診斷和治療指南（2015 版）》［8］將＞3 mm/6 個月定義為息肉快速增大。然而，息肉大小與增長速度作為手術(shù)指征，仍有一定爭議。Wiles 等［23］的Meta 分析結(jié)果顯示，膽囊息肉直徑＜1 cm 時，有膽囊癌發(fā)生危險，但未能確定增長速度與惡性之間的具體關聯(lián)。Park 等［20］對689 例膽囊息肉行多因素分析，平均隨訪60 個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅年齡（≥57 歲）與息肉大?。ㄖ睆健? cm）是膽囊癌的獨立危險因素，與有無癥狀、是否增大、息肉形狀、合并結(jié)石等因素無關。也有少數(shù)學者建議息肉直徑>2 cm 作為LC 手術(shù)指征［24］。 5 膽囊息肉的過度治療 大多數(shù)膽囊息肉無須治療，定期檢查即可。雖然指南明確指出息肉直徑≥1 cm 時行LC［3，8，19］，但臨床工作中的很多具體情況是指南沒有提到的，如多發(fā)與單發(fā)息肉是否依據(jù)同一原則，息肉增長速度的具體數(shù)值、息肉數(shù)目增多、隨訪間隔與時間等。英國曾開展一項面向上消化道外科醫(yī)生委員會的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，針對單發(fā)膽囊息肉的治療一項，75.9%的醫(yī)生回答息肉直徑≥1 cm 時行LC；針對多發(fā)息肉的治療一項，僅50.6%的醫(yī)生回答執(zhí)行息肉直徑≥1 cm 的手術(shù)指征，同時51.8%的醫(yī)生回答不考慮息肉的增長，僅考慮大小是否達到1 cm。這份調(diào)查說明外科醫(yī)生對于膽囊息肉的治療沒有完全統(tǒng)一的意見［25］。 直徑＜1 cm 膽囊息肉合并無癥狀性膽囊結(jié)石，是否必須行LC，仍是一個有爭議的問題。我國《膽囊癌診斷和治療指南（2015 版）》中，提出膽囊息肉直徑＜1 cm 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎行預防性LC，但未提及合并無癥狀性膽囊結(jié)石的處理［8］。目前研究多推薦直徑≥1 cm 膽囊息肉合并結(jié)石為膽囊癌高危因素［8］，因此，筆者推薦直徑＜1 cm 膽囊息肉合并無癥狀性膽囊結(jié)石首選定期觀察。 從國內(nèi)外文獻看，膽囊息肉行LC 后病理學檢查結(jié)果顯示膽固醇性息肉所占比例最高［20-22］，且被認為無惡變可能。理想的膽囊息肉治療是術(shù)前影像學檢查即可區(qū)分膽固醇性息肉與非膽固醇性息肉，從而降低膽囊膽固醇性息肉手術(shù)比例，提高膽囊腺瘤、膽囊癌手術(shù)比例。然而，當前臨床醫(yī)生能做到的是，針對直徑＜1 cm 的膽囊息肉，且無膽囊壁增厚，首選定期觀察，避免過度治療。 6 膽囊息肉的治療不足 國內(nèi)外指南均推薦膽囊息肉直徑≥1 cm 時行LC［3，8，19］，此標準可否避免膽囊癌漏診一直是討論的熱點問題。Wiles 等［23］對10 篇文獻1958 例膽囊息肉病例的Meta 分析顯示，43 例腫瘤性息肉中，20例為惡性，其中7 例息肉直徑＜1 cm，結(jié)果提示膽囊癌多發(fā)生在直徑≥1 cm 膽囊息肉中，同時直徑＜1 cm 膽囊息肉也有惡性可能。Park 等［20］統(tǒng)計分析180 例膽囊息肉行LC 病例資料結(jié)果顯示，膽囊癌25 例（14%），直徑＜1 cm 息肉76 例，其中僅1例為惡性。由此可見，息肉直徑＜1 cm 時，惡性可能性雖低，但確實存在。目前尚無有效方法鑒別直徑