兒科

現在到了秋冬季，正值呼吸道高峰季節(jié)，兒童醫(yī)院熙熙攘攘看病的場景再現，門急診告急，住院部告急，這是病原體施虐的“天下”，抗生素似乎顯得只有招架之功，并無還手之力，“高熱”、“咳嗽”、“喘息”是就診的主要呼吸道問題，殊不知這是病毒、肺炎支原體在作祟，流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體“三碰頭”，把體弱的兒童無情地碾壓，寶媽們請假誤工，陪孩子打點滴，很揪心，很揪心，很揪心！ 今年的流感疫情如期而至，而且來勢洶洶，很多孩子中招，一些班級甚至出現十幾個孩子請假”組團”看病的場面。醫(yī)院里的兒科門診也頻頻告急，排不長隊掛不上號的新聞也見諸報端。 在眾多引起呼吸道感染的病原學中，近期流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體是最主要的三種病原。由于引起的癥狀相似，不容易區(qū)別，需要得到專業(yè)醫(yī)生的指導，避免誤診誤治，增加重癥或住院的風險。 喘息咳嗽無發(fā)熱，這是呼吸道合胞病毒感染的特征。主要好發(fā)于2歲以下兒童，每年秋冬季是高峰期，典型癥狀以明顯的咳喘和缺氧癥狀為特征。感染后多無發(fā)熱，在感染后1周之內有逐漸加重的趨勢，第3-4天比第1-2天癥狀明顯，到了5-6天咳喘癥狀進一步加重，到了第7-10天開始逐漸自行恢復，由于是呼吸道合胞病毒感染造成的，目前無特效藥，主要靠機體清除病毒后恢復，一般霧化治療緩解癥狀，不需要使用抗生素，當出現明顯呼吸急促、呼吸困難、青紫缺氧需要住院治療。 高熱無咳嗽，這是流感病毒感染的特征。多見于幼兒園、中小學的兒童，流行季節(jié)大約有30%-40%感染率，傳染性極強，在學校、家庭中傳播極快，起伏期2-4天，典型的臨床癥狀是急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。近期兒童突然的高熱，很多都是流感病感染的造成的。早期診斷，早期口服特效藥物奧司他韋，一般24小時體溫就能恢復正常，普通抗生素治療一定無效。一旦錯過了早期治療階段，部分兒童會發(fā)展為肺炎，繼發(fā)肺炎鏈球菌等細菌性肺炎，就需要使用阿莫西林克拉維酸鉀治療。如果前期瀏覽了“呼吸天使”微信公眾號的兒童家長，盡早給孩子進行每年的流感疫苗接種，就能躲過這一場“劫難”。因為接種疫苗后抗體需要2-4周才能產生，現在補種流感疫苗已經有點來不及啦。一旦患了流感，經過治療后需要體溫完全正常48小時，才能上學，同時需要醫(yī)院開具復學的“疾病證明”。 先咳嗽后高熱，這是肺炎支原體感染的特征。多常見年長兒，感冒出現咳嗽，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀；繼而出現發(fā)熱，發(fā)熱無定型，體溫可以正常，一旦出現高熱多提示已經發(fā)展為肺炎。如果高熱超過3天，同時伴有明顯或嚴重咳嗽，一定需要進行胸片檢查。部分家長一聽到“拍胸片”，以為要吃很多射線，因為莫名的恐懼拒絕檢查，有可能錯過了肺炎的初期階段，到了后期炎癥范圍擴大，并出現肺葉壞死或胸腔積液，就一定需要住院，還可能需要進行氣管鏡檢查，清理氣道粘稠的分泌物。一旦感染了肺炎支原體，普通的頭孢一定無效，需要使用希舒美之類的“大環(huán)內酯類藥物”治療，如果遇到耐大環(huán)內酯類藥物的重癥肺炎支原體肺炎，還要升級到米諾環(huán)素或左氧氟沙星治療。 近期兒童醫(yī)院已經人滿為患，而且疾病非常復雜，雖然都是常見的發(fā)熱、咳嗽、喘息癥狀，但是不同孩子患病的原因不盡相同。目前已經進入“精準醫(yī)療”時代，一般兒童專科醫(yī)院已經具備了常見病原的快速診斷能力，一般采集鼻咽拭子標本，只需要30-60分鐘就能檢查出常見的病原，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒和肺炎支原體，對指導孩子精準治療幫助極大。 兒童一旦生病，往往是“來得快，好的慢”，一個感冒也要折騰1-2周。與成人相比，為何孩子更容易患呼吸道感染呢?這是因為成人的氣管粘膜會分泌一種免疫球蛋白，而分泌性免疫球蛋白具有局部的防御作用，能夠抵抗入侵的細菌和病毒。另外，粘膜上的纖毛有節(jié)律地向喉口方向擺動，也有利于灰塵、細菌、粘液的清除和排出。但嬰幼兒呼吸道分泌的分泌性免疫球蛋白比成年人要少許多，而且氣管粘膜發(fā)育不完全，纖毛稀少，因此容易發(fā)生感冒、支氣管炎等呼吸道感染。要避免幼兒呼吸道感染，應盡量做到以下幾點： 1、鍛煉身體、增強體質。這是預防呼吸道感染的最好方法。對孩子來說，戶外散步、踢球、搖木馬、騎小自行車等都是鍛煉的項目。讓孩子從熱天開始喝冷開水，用冷水洗四肢、洗臉，冷天用溫水而不用熱水，這樣使孩子能適應冷的環(huán)境，增強對冷空氣的抵抗能力。 2、適當加減衣服。氣候變化時，孩子的衣服要勤穿勤脫，不要只加不減，特別是冬季降溫時不要一下穿得過多，一般比成人多穿一件就夠了。如果孩子活動時出汗，及時用毛巾擦干，入睡后汗多的小兒，前后胸墊上小毛巾防止汗?jié)駜纫?。減少出汗、及時擦汗是防止小兒受涼的重要措施。 3、均衡攝取營養(yǎng)。幼兒代謝生長旺盛，每日每公斤體重蛋白質要求量要高于成人，因此，幼兒要攝入足夠的高蛋白，多吃些蛋類、瘦肉和乳類制品。在補充足夠營養(yǎng)素的同時，還要養(yǎng)成良好的飲食習慣，做到按時進餐，不挑食、不偏食。 4、注意孩子腳的保暖。雙腳是肢體的末端，血液循環(huán)差，如果腳部著涼，會反射引起鼻、咽、氣管等上呼吸道粘膜的改變，使抵抗病原微生物的能力下降，潛伏在體內的致病菌會大量生長繁殖。尤其是嬰兒體溫調節(jié)中樞不完善，御寒能力差，加上下地活動少，腳部受涼，非常容易患呼吸道感染。因此，年輕父母要給孩子腳部保好暖，讓孩子多活動活動肢體，不要久坐不動，睡前最好用溫水給孩子洗洗腳。 5、避免接觸傳染源，即避免接觸患兒。感冒流行期間不去公共場所，以減少傳染機會。改善患兒的居住環(huán)境，使房間保持空氣新鮮、陽光充足。

什么是百日咳？百日咳（Pertussis，WhoopingCough）是由百日咳鮑特（BordetellaPertussis）感染引起的急性呼吸道傳染病。由于接種疫苗后產生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異，全球很多疫苗覆蓋率較高的國家出現了“百日咳再現”，發(fā)病年齡高峰從嬰幼兒轉移至青少年及成年人，青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。按照免疫接種程序規(guī)定在孩子應在3、4、5月齡和18月齡各接種1劑次含有百日咳成分的疫苗。目前我國使用的百白破疫苗僅可以用于7歲以下的兒童，兒童時期已經接種疫苗產生的保護作用也會隨時間逐漸減弱，從而失去保護作用。同時，百日咳桿菌也存在菌株變異，出現疫苗接種效果不佳，因此，孩子接種過百日咳疫苗也會得百日咳感染，如果孩子出現了痙攣性咳嗽應及時去醫(yī)院就診。根據美國的疾病控制和預防中心提供的數據，自2011年以來，報告的百日咳病例數達到了一個高峰，2012年報告了48,277例病例，隨后病例數有所下降，到了2021年，因為疫情防控百日咳的病例數顯著減少到2,116例。此外，報告的百日咳病例發(fā)生率（每100,000人中的病例數）在不同年齡組中也有所變化，其中嬰兒（小于1歲）持續(xù)報告有最高的百日咳發(fā)生率，這強調了在嬰幼兒中百日咳的嚴重性和高風險。值得注意的是，從2020年到2021年，百日咳的報告病例數和發(fā)生率均顯著下降，這可能與COVID-19大流行期間采取的社交距離措施和公共衛(wèi)生干預措施有關。我國2014-2019年百日咳報告發(fā)病率逐年上升，2020-2021年報告發(fā)病率有所降低，2022年回升至2.71/10萬，達到1989年以來最高水平。而今年（2024）前兩個月全國報告百日咳32380例（1月為15275例，2月為17105例）是2023年同期（1421例）的近23倍。百日咳流行特點？我國部分地區(qū)的調查表明，百日咳1年四季均有發(fā)病，3-9月普遍為百日咳發(fā)病高峰期，7-8月達峰值，呈現出夏秋高、冬春低的特點。百日咳主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經密切接觸傳播，患者、帶菌者是主要傳染源，人群普遍易感。對嬰幼兒來說，感染百日咳鮑特菌的父母或共同居住的人員，是其最主要的傳染源。5歲以下小兒易感性最高，如未及時治療，少數患兒會并發(fā)肺炎、腦炎而死亡。百日咳潛伏期5-21天，一般為7-14天，從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性，尤以潛伏期末到出現咳嗽癥狀后2-3周傳染性最強。百日咳臨床特點是什么？百日咳桿菌侵入易感兒童呼吸道后，細菌首先粘附在呼吸道上皮細胞的纖毛上，并不侵入細胞中，不斷增殖和產生毒素，造成纖毛細胞壞死、粘膜廣泛炎癥和破壞。并引起全身反應。支氣管粘膜纖毛被破壞后不能很好地排出炎癥分泌物，以致粘膜感覺神經末梢受到持續(xù)刺激，易于反射性地引起連續(xù)劇烈咳嗽。陣咳時患兒聲門痙攣，處于呼氣狀態(tài)，咳嗽暫停時，大量空氣被吸入通過痙攣的聲門即發(fā)出較長的雞鳴樣吼聲，直到粘稠分泌物排出后，痙攣陣咳始暫停。隨著分泌物的積聚，陣咳再現。由于長期劇烈咳嗽在神經中樞形成了興奮灶，故病愈后數月內受到一些非特異性刺激，即可誘發(fā)百日咳樣咳嗽。百日咳的的三個階段必須了解：卡它期：癥狀與普通感冒相似，包括輕微發(fā)熱、流鼻涕、輕微的咳嗽或打噴嚏，持續(xù)約1至2周。這個階段沒有特征性，所以百日咳在臨床上很難從做出早期診斷的原因。痙咳期：典型的咳嗽癥狀表現為劇烈的咳嗽，有時可能連續(xù)咳嗽數分鐘，咳嗽發(fā)作可能會導致呼吸困難、嘔吐；百日咳的咳嗽通常被描述為帶有“吸氣性雞鳴樣”或“狗吠樣”的聲音，這是由于氣管和支氣管痙攣引起的；咳嗽發(fā)作可能會導致呼吸困難，尤其在嬰兒和幼兒中更為嚴重；咳嗽通常在夜間更為頻繁，可能會打擾睡眠?；謴推冢嚎人院推渌Y狀逐漸減輕，但恢復期可能持續(xù)3個月左右，平均100天左右，所以也稱為百日咳。如果普通感冒一般來說，一個星期就能恢復，不會咳嗽逐漸加重，如果一旦咳嗽一個星期沒有恢復，就要警惕百日咳的可能，如果想早期及時診斷，通常檢測百日咳核酸檢測或者是百日咳桿菌培養(yǎng)，或者給予經驗性的治療。百日咳抗體檢測需要2個星期的時間，通常不推薦，因為已經進入痙咳期。百日咳只是一個概念，不是一定會咳嗽100天。該病的發(fā)作期平均時間在兩個月甚至一百天左右，但也因人而異，有患者一個月就痊愈了。百日咳的抗菌治療首選大環(huán)內酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素或克拉霉素等。但鑒于國內百日咳鮑特菌對大環(huán)內酯類抗菌藥耐藥率高，>2月齡的兒童和成人，若存在使用大環(huán)內酯類的禁忌證、不能耐受大環(huán)內酯類或感染耐大環(huán)內酯類的菌株，可使用復方磺胺甲噁唑（≥2月齡兒童4/20mg/kg/次，成人160/800mg/次，q12h，療程14天）。用藥期間注意腎損傷、結晶尿、皮疹等不良反應。國內研究報道對于大環(huán)內酯類耐藥的百日咳鮑特菌引起的感染，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治療后細菌清除率高，可以考慮用于治療耐藥株感染的2月齡以下小嬰兒。

秋冬季節(jié)是很多病毒流行的季節(jié),也是哮喘容易發(fā)病的季節(jié),最近一段時間,在山東大學齊魯兒童醫(yī)院兒童呼吸科門診上,得哮喘的小患者也多了起來。對此,提醒廣大家長,預防哮喘不僅在“吃喝”方面有講究,外出玩樂也應注意及時保暖,盡量避免去人群密集的場所。 既往有些寶寶進食雞蛋后就出現濕疹、咳嗽、氣喘或腹瀉、腹痛等表現,孩子飲食上要注意已知的過敏原。不要因為過敏原顯示雞蛋有加號而臨床沒有任何不適就不進食,這是非常錯誤的,尤其是IgG的檢查結果更不能提示過敏。 此外,天冷了家長就愛讓孩子進食較多的肉類等蛋白含量高的食物,但是過多進食也會導致胃腸功能紊亂、食物之間交叉過敏等,從而導致過敏的發(fā)生；不要進食炮制過于復雜的食物,因為腌制、炒制等過程中添加的香料、添加劑、香精等都有可能引起過敏；盡量減少進食比較油膩的食物以及海鮮、堅果等容易過敏的食物,尤其是已經有咳嗽、氣喘等癥狀的寶寶們。 最近幾天,氣溫一下子降到零下,兒童尤其是患有哮喘的孩子氣道非常敏感,容易發(fā)生痙攣從而導致氣喘發(fā)作。因此要注意及時保暖,尤其是氣道的保暖(必要時戴口罩)；對于養(yǎng)寵物、環(huán)境低矮潮濕、種花較多的家庭也應注意孩子發(fā)生過敏。情緒過于緊張、激動,外出游玩過于勞累也可能導致哮喘發(fā)作,家長朋友們一定要注意。