婦產(chǎn)科

一、概述子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率近20年呈持續(xù)上升和年輕化趨勢。在西方國家，子宮內(nèi)膜癌已位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位。在我國，根據(jù)國家癌癥中心2019年公布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，子宮內(nèi)膜癌2015年發(fā)病人數(shù)約為69,000例，死亡16,000例，發(fā)病率10.28/10萬人，占女性惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的3.88%。作為繼宮頸癌之后第二常見的婦科惡性腫瘤,約占婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發(fā)達城市的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已達婦科惡性腫瘤第一位。子宮內(nèi)膜癌的治療應采用以手術治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平，規(guī)范診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷，治療原則及治療方案，現(xiàn)提出子宮內(nèi)膜癌診治指南。本指南借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南[如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、國際婦產(chǎn)科協(xié)會（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）指南等]，并結(jié)合我國以往指南進行修訂。本指南適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌、特殊類型子宮內(nèi)膜癌（透明細胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤。在臨床實踐中，子宮內(nèi)膜癌強調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。臨床醫(yī)師需結(jié)合醫(yī)院的設備、技術條件以及患者的病情進行規(guī)范治療。對于本指南未涵蓋的臨床病例，建議主管醫(yī)師根據(jù)患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨床試驗。二、診斷技術和應用（一）危險因素人群的監(jiān)測篩查根據(jù)發(fā)病機制和生物學行為特點將子宮內(nèi)膜癌分為雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌大部分病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌病理類型包括漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。大部分子宮內(nèi)膜癌屬于Ⅰ型。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與無孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激直接相關，缺乏孕激素對抗，子宮內(nèi)膜長期處于過度增生的狀態(tài)，進一步發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機制至今尚不完全清楚。主要危險因素如下。1.生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病：如無排卵性月經(jīng)異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征等。由于無周期性排卵，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素拮抗，長期的單一雌激素作用致使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，甚至癌變。2.肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征：有研究表明體重指數(shù)每增加1個單位（kg/m2），子宮內(nèi)膜癌的相對風險增加9％。與體重指數(shù)＜25的女性相比，體重指數(shù)在30～35期間的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險大約增加1.6倍，而體重指數(shù)＞35的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量異常者患病風險比正常人增加2.8倍；高血壓者增高1.8倍。3.初潮早與絕經(jīng)晚：晚絕經(jīng)的婦女在后幾年大多為無排卵月經(jīng)，因此延長了無孕激素協(xié)同作用的雌激素刺激時間。4.不孕不育：不孕不育會增加子宮內(nèi)膜癌的風險，而與之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險。此外，末次妊娠年齡越高，患子宮內(nèi)膜癌的概率也越低。5.卵巢腫瘤：有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，常產(chǎn)生較高水平的雌激素，引起月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜增生甚至內(nèi)膜癌。對存在上述疾病患者應常規(guī)行子宮內(nèi)膜活檢。6.外源性雌激素：單一外源性雌激素治療如達5年以上，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險增加10～30倍。采用雌孕激素聯(lián)合替代治療則不增加罹患內(nèi)膜癌的風險。7.遺傳因素：大部分子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。林奇綜合征患者發(fā)生結(jié)腸以外惡性腫瘤的風險增高，主要包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇綜合征的女性，其終生發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險高達60%，建議每年進行子宮內(nèi)膜活檢以評估是否有癌癥。推薦可以在分娩完成后甚至更早進行預防性全子宮切除術/雙側(cè)輸卵管卵巢切除術。遺傳性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡小，因此篩查應該在50歲以前進行，建議進行基因檢測和遺傳咨詢。有子宮內(nèi)膜癌家族史的其他家庭成員子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險也相應增加，一級親屬患子宮內(nèi)膜癌的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險大約為對照組的1.5倍。8.其他：他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體修飾劑，既可表現(xiàn)出類雌激素作用，也可表現(xiàn)為抗雌激素作用，與不同的靶器官有關。他莫昔芬是乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物，有研究表明，長期服用可導致內(nèi)膜增生，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌危險性增加。9.生活方式：目前已知有些生活方式因素與子宮內(nèi)膜癌相關，包括飲食習慣、運動、飲酒、吸煙等。為減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，應對有危險因素的人群進行宣教，包括規(guī)范生活習慣、在醫(yī)師指導下的激素替代治療等。對存在上述子宮內(nèi)膜癌的危險因素者，對有遺傳性家族史的患者、長期口服他莫昔芬的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前為止，尚沒有推薦的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查方法。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式為經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及異常情況。血液學方面沒有特異性血清標志物，因此無常規(guī)監(jiān)測篩查指標。（二）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡70%～75%的患者為絕經(jīng)后婦女，平均年齡約55歲。2.癥狀（1）陰道流血：少數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌可能無任何癥狀，臨床上難以發(fā)現(xiàn)。但90%子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。1）絕經(jīng)后陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，90%以上的絕經(jīng)后患者以陰道流血癥狀就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現(xiàn)，因此，初次就診的子宮內(nèi)膜癌患者中早期患者約占70%。2）月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女，40歲以下的年輕婦女僅占5%～10%。患者可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)淋漓不盡甚至陰道大量出血。（2）陰道異常排液：早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。（3）疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經(jīng)及器官，還可出現(xiàn)下肢或腰骶部疼痛。（4）其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。3.體征在子宮內(nèi)膜癌早期，多數(shù)患者沒有明顯的相關陽性體征。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應關注相關系統(tǒng)體征。一般查體中，應注意是否因長期失血導致貧血而出現(xiàn)貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結(jié)是否腫大。?？撇轶w時應行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質(zhì)地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結(jié)顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或子宮頸管質(zhì)硬或增大、子宮主韌帶或子宮骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結(jié)。（三）輔助檢查子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷技術包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、計算機斷層掃描（computertomography，CT）、正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography，PET）檢查等。血清腫瘤標記物檢查也有助于鑒別良、惡性病變。但最終確診需要依賴病理學檢查。1.血液生化檢查子宮內(nèi)膜癌可以出現(xiàn)血色素下降。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，需重視血糖、血脂等方面結(jié)果。還要進行肝功能、腎功能檢查。2.腫瘤標志物檢查子宮內(nèi)膜癌無特異敏感的標志物。部分患者可出現(xiàn)CA125或CA19-9、CA153或HE4異常，與組織學類型、肌層浸潤深度及子宮外受侵等因素具有相關性，對疾病診斷及術后病情監(jiān)測有一定的參考價值。3.影像學檢查（1）超聲檢查：目前比較強調(diào)絕經(jīng)后出血患者以超聲進行初步檢查。經(jīng)陰道超聲檢查可以了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等，為最常用的無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度＜5mm時，其陰性預測值可達96%。如子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，應對絕經(jīng)后患者進行子宮內(nèi)膜活檢。超聲介入方面：對于腹/盆腔包裹性積液、髂血管旁淋巴管囊腫長期不能吸收或合并感染、引起明顯不適者，可行超聲引導下穿刺抽液、注射藥物或置管引流。術中超聲協(xié)助判斷病變位置及規(guī)避重要血管臟器。對于隨訪過程中出現(xiàn)可疑腹/盆腔臟器、網(wǎng)膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行超聲引導下腫物穿刺活檢。老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等可能的并發(fā)癥，超聲造影協(xié)助鑒別瘤栓與血栓。（2）盆腔MRI：是子宮內(nèi)膜癌的首選影像學檢查方法。MRI能夠清晰顯示子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)構，用于明確病變大小、位置，肌層侵犯深度、宮頸/陰道是否侵犯，是否侵犯子宮體外、陰道、膀胱及直腸，以及盆腔內(nèi)的腫瘤播散，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。有助于腫瘤的鑒別診斷（如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。評價化療的療效及治療后隨診。（3）CT：CT對早期病變診斷價值仍有限。CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，顯示腹/盆腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉(zhuǎn)移情況。對于有MRI禁忌證的患者應選擇CT掃描。子宮內(nèi)膜癌常規(guī)行胸部X線攝片，但為了排除肺轉(zhuǎn)移，必要時應行胸部CT檢查。（4）PET：較少用于子宮內(nèi)膜癌初診患者。但存在下列情況時，可推薦有條件者在治療前使用PET：①有臨床合并癥不適合行手術治療的患者；②懷疑存在非常見部位的轉(zhuǎn)移，比如骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；③活檢病理提示為高級別腫瘤，包括低分化子宮內(nèi)膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤。PET不推薦常規(guī)應用于子宮內(nèi)膜癌治療后的隨訪，僅當懷疑出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移時考慮行PET檢查。4.子宮內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜的組織病理學檢查是診斷的最后依據(jù)。獲取子宮內(nèi)膜的方法主要為診斷性刮宮手術和宮腔鏡下活檢。診斷性刮宮手術應分別從子宮頸管和宮腔獲得組織，即分段診刮。以便了解宮腔和子宮頸管情況。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內(nèi)及子宮頸管內(nèi)病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除，降低漏診率。適用于病變局限者。目前尚無前瞻性隨機研究證實宮腔鏡檢查或手術會造成腫瘤播散，也未有研究證實行宮腔鏡檢查的內(nèi)膜癌患者預后較其他檢查內(nèi)膜癌患者預后差。需強調(diào)宮腔鏡檢查時盡量降低膨?qū)m壓力，而且盡量縮短時間。但目前可避免子宮內(nèi)膜細胞播散的膨?qū)m壓力仍需臨床研究明確。子宮內(nèi)膜活檢的適應證包括：絕經(jīng)后或絕經(jīng)前不規(guī)則陰道出血或血性分泌物，排除子宮頸病變者；無排卵性不孕癥多年的患者；持續(xù)陰道排液者；影像學檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚或?qū)m腔贅生物者。對一些能產(chǎn)生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者，如顆粒細胞瘤等，也應行子宮內(nèi)膜活檢。5.細胞學檢查子宮內(nèi)膜細胞在月經(jīng)期外不易脫落，而宮腔脫落的癌細胞容易發(fā)生溶解、變性，染色后不易辨認，因此，陰道脫落細胞學檢查陽性率不高。另一種方法為經(jīng)宮腔獲取內(nèi)膜脫落細胞，常用子宮內(nèi)膜細胞采集器結(jié)合液基細胞學制片技術，準確性較高。（四）子宮內(nèi)膜癌的診斷標準病理學診斷標準：子宮內(nèi)膜的組織病理學檢查及子宮外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術切除組織標本，經(jīng)病理組織學診斷為子宮內(nèi)膜癌，此為金標準。（五）鑒別診斷1.異常性子宮出血：以經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則出血為特點，與子宮內(nèi)膜癌癥狀相似。對于此類患者，尤其是圍絕經(jīng)期患者及合并不孕、月經(jīng)稀發(fā)或多囊卵巢綜合征的年輕患者，即使婦科檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，亦應獲取子宮內(nèi)膜進行病理學檢查以排除內(nèi)膜癌變。2.老年性陰道炎：常見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點，激素局部治療后可好轉(zhuǎn)。對此類患者，需先行超聲及子宮頸細胞學檢查排除內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜贅生物及宮頸病變。3.子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，與子宮內(nèi)膜癌相似。超聲或MRI檢查可見宮腔內(nèi)贅生物，宮腔鏡檢查及贅生物切除后可明確病理診斷。4.宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌：上述疾病也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經(jīng)三合診可觸及子宮頸管增粗、質(zhì)硬呈桶狀，分段診刮病理學檢查及免疫組化有助于診斷。如術前無法鑒別可行人乳頭瘤狀病毒DNA檢測，如結(jié)果為陽性則傾向為宮頸癌。子宮肉瘤有子宮短期內(nèi)增大，變軟，超聲及MRI可見腫物大多位于子宮肌層，有助于初步判斷。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀，查體可觸及附件區(qū)包塊，影像學檢查子宮內(nèi)膜多無異常。（六）病理學診斷病理診斷是子宮內(nèi)膜癌診斷的金標準。在大多數(shù)情況下，特別是在低級別腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌的診斷重復性較高，但在一部分高級別癌亞類的劃分時，觀察者之間存在相當大的診斷差異性，從而為臨床治療帶來困惑。美國國立癌癥研究所癌癥基因組圖譜(TheCancerGenomeAtlas,TCGA)研究了373例子宮內(nèi)膜癌,結(jié)合了基因組表征，提出了內(nèi)膜癌中的四種分子亞型：第一組（POLE突變型）具有POLE突變，伴POLE突變的腫瘤患者與年齡更小(＜60歲)有關，傾向認為其具有良好的預后，但目前國際報道結(jié)果不一致；第2組微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）型及第3組低拷貝數(shù)型，預后介于第1組及第4組之間。第4組高拷貝數(shù)型具有高拷貝數(shù)變化和TP53突變，與不良預后相關。值得注意的是，子宮內(nèi)膜癌中最常見的低級別子宮內(nèi)膜樣癌可表現(xiàn)為不同的4種基因組型，說明組織學模式相同的腫瘤中，基因組譜可存在很大差別。在臨床工作中，可以通過使用免疫組織化學(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和POLE突變分析的替代方法將TCGA方法引入臨床實踐。特別是對于評估高級別的子宮內(nèi)膜樣癌患者的預后，微觀特征與分子特征的整合分層是對患者進行預后預測的最佳方法。根據(jù)2020版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內(nèi)膜癌前病變及癌的病理類型包括：1.癌前病變將子宮內(nèi)膜增生分為兩類，即伴有非典型性的增生和不伴有非典型性的增生兩類。不伴有非典型性的子宮內(nèi)膜增生是指腺體和內(nèi)膜間質(zhì)的比例失調(diào)，子宮內(nèi)膜腺體增多，腺體形狀不規(guī)則，管狀，分支和/或囊狀擴張，類似于增生性子宮內(nèi)膜；但沒有細胞學的非典型性。約有1%～3%的不伴有非典型的子宮內(nèi)膜增生可以進展為分化好的子宮內(nèi)膜樣腺癌。子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrioidatypicalhyperplasia，EAH/endometrioidintraepithelialneoplasia，EIN）是指腺體和內(nèi)膜間質(zhì)的比例失調(diào)的基礎上，腺體上皮細胞與周圍的子宮內(nèi)膜的非腫瘤性腺體明顯不同，具有細胞學上的非典型性。同時，含有許多在子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌中常見的遺傳變化，包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、PAX2失活，PTEN、KRAS和CTNNB1突變等。當診斷困難時，PTEN、PAX2或錯配修復蛋白的免疫表達缺失可以幫助鑒別?；顧z標本中EAH/EIN中約1/4～1/3的患者在隨后的子宮切除術或隨訪的第一年被診斷出患有子宮內(nèi)膜樣癌。長期危險因素評估中顯示EAH發(fā)生癌變的概率為14倍，而EIN則為45倍左右。2.子宮內(nèi)膜癌在病理診斷時，主要包含以下5種主要病理類型。（1）子宮內(nèi)膜樣癌：最常見的子宮內(nèi)膜癌的組織學類型，約占子宮內(nèi)膜癌的60%～80%左右。子宮內(nèi)膜樣癌通常表現(xiàn)腺性或絨毛腺管狀結(jié)構，官腔光滑，伴有擁擠復雜的分支結(jié)構。核非典型性常為輕度至中度，核仁不明顯，高級別子宮內(nèi)膜樣癌的癌細胞細胞核可伴有明顯非典型性。核分裂指數(shù)變化很大。間質(zhì)浸潤是區(qū)分高分化子宮內(nèi)膜樣癌與EAH/EIN的關鍵，表現(xiàn)為缺乏分隔間質(zhì)（腺體融合或篩狀結(jié)構）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)改變（促結(jié)締組織反應）或乳頭狀結(jié)構（絨毛腺性結(jié)構）。子宮內(nèi)膜樣癌伴鱗狀分化：10%～25%的子宮內(nèi)膜樣癌可見到灶性鱗狀分化。鱗狀分化灶可位于間質(zhì)交界處，或呈桑椹狀，橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要，必須與子宮內(nèi)膜樣癌分級時所描述的實性生長區(qū)域相鑒別。子宮內(nèi)膜樣癌伴分泌性改變：典型的伴有分泌改變的子宮內(nèi)膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現(xiàn)象偶可見于年輕的生育期女性，或接受孕激素治療者，但多數(shù)為絕經(jīng)后且未接受孕激素治療者。子宮內(nèi)膜樣癌伴黏液樣改變：伴有黏液性改變的子宮內(nèi)膜癌，具有與子宮內(nèi)膜癌具有相同的分子改變和預后，從而被歸入子宮內(nèi)膜樣癌亞型中而不再單獨分類為黏液樣癌。子宮內(nèi)膜樣癌組織學分級主要依據(jù)腫瘤中的實性范圍，分級標準如下：1級，實性生長區(qū)≤5%；2級，實性生長區(qū)占6%～50%；3級，實性生長區(qū)＞50%。表現(xiàn)為3級核的區(qū)域超過瘤體50%者更具侵襲性，在分級時應上升1級。如果核異型性與結(jié)構不成比例，則應排除漿液性癌。目前FIGO已提出了有關子宮內(nèi)膜樣腺癌的兩分法分級方案，其中1級和2級內(nèi)膜癌被分類為低級別，而3級腫瘤則被分類為高級別。在1級子宮內(nèi)膜樣癌中一種不常見的模式為微囊性、伸長及碎片狀浸潤，該模式與淋巴血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關，而與預后無明確相關性。（2）漿液性癌漿液性癌可表現(xiàn)為復雜的乳頭和（或）腺性結(jié)構，伴有彌漫而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53突變，因此p53異常表達（至少75%瘤細胞彌漫強陽性表達，或完全不表達），有助于與高級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別，后者常呈野生型TP53的表達模式，表現(xiàn)為不足75%的瘤細胞不同程度陽性表達p53，但少數(shù)高級別子宮內(nèi)膜樣癌也可伴有TP53突變。Ki-67指數(shù)非常高者傾向于漿液性癌，但與TP53突變一樣，也不能完全除外高級別子宮內(nèi)膜樣癌。一部分子宮內(nèi)膜樣癌可以伴有漿液性癌，稱為混合性漿液性-子宮內(nèi)膜樣癌，其預后取決于其中的漿液性癌成分。漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌常直接發(fā)生于息肉表面或萎縮性子宮內(nèi)膜中，但不出現(xiàn)子宮肌層及間質(zhì)侵犯，這些異型腫瘤細胞對TP53呈強陽性表達，并也可脫落并發(fā)生子宮外廣泛轉(zhuǎn)移。漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌并非為子宮漿液癌的癌前病變，患者的預后取決于手術后的臨床分期，臨床需要按漿液性癌來處理。（3）透明細胞癌透明細胞的特征是出現(xiàn)多角形或鞋釘樣細胞，細胞質(zhì)透明，少數(shù)為嗜酸性細胞質(zhì)，這些細胞排列成管囊狀、乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構。約2/3的病例可見胞外致密的嗜酸性小球或透明小體。透明細胞癌傾向于高度惡性，組織學上不再進行分級，診斷時常處于晚期病變。（4）未分化癌和去分化癌子宮內(nèi)膜未分化癌是一種分化方向不明顯的上皮性惡性腫瘤。細胞缺乏黏附性，大小相對一致，小至中等大小，成片排列，無任何明顯的巢狀或小梁狀結(jié)構，無腺樣結(jié)構。大多數(shù)病例核分裂像＞25個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1級或2級子宮內(nèi)膜樣癌混合構成。分化型子宮內(nèi)膜樣成分一般襯覆于子宮腔面，而未分化癌成分在其下方生長。惡性程度高的成分決定患者的預后。（5）子宮內(nèi)膜混合型腺癌是指混合有2種或2種以上病理類型的子宮內(nèi)膜癌，至少有1種是Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，任何比例的Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的混合存在即可診斷為混合型癌。最常見的是子宮內(nèi)膜癌和漿液性癌的混合型癌，其次是子宮內(nèi)膜癌和透明細胞癌的混合型癌。混合型癌的預后取決于混合成分中的高級別癌的成分，即使小于5%的漿液性癌混合在普通型的子宮內(nèi)膜樣腺癌中，預后仍然較差。診斷為混合型癌時應在病理報告中詳細說明各型腫瘤的組織類型以及所占的比例。其他較少見類型如中腎管腺癌是起源于中腎管殘余的腺癌。原發(fā)性鱗狀細胞癌是僅由具有鱗狀細胞分化的細胞組成的癌。原發(fā)性胃（胃腸道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學表現(xiàn)的一組異質(zhì)性腫瘤，分為兩大組：低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1-2級，形態(tài)同發(fā)生在胃等器官的同名腫瘤；高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，又分為兩種類型：小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，前者類似于肺小細胞癌，后者細胞大，多角形，核空泡狀或深染，單個顯著核仁，有絲分裂活性高，可見廣泛的地圖狀壞死。（6）子宮癌肉瘤最初被歸類為肉瘤，但根據(jù)克隆性研究，目前認為其屬于化生性癌。癌肉瘤是由高級別的癌性和肉瘤成分組成的雙相性腫瘤，研究表明肉瘤成分是在腫瘤演變過程中由于上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化而從癌中衍生而來，二者具有相同的基因改變，癌性成分最常顯示子宮內(nèi)膜樣或漿液性分化，少部分表現(xiàn)為透明細胞癌和未分化癌。間質(zhì)成分最常由高級別肉瘤組成，少部分表現(xiàn)為異源性成分（包括橫紋肌肉瘤，軟骨肉瘤，但很少有骨肉瘤）。30％～40％的腫瘤存在深部肌層和淋巴管侵犯。癌轉(zhuǎn)移的肉瘤形態(tài)多樣，但大多數(shù)轉(zhuǎn)移含有癌性成分。大多數(shù)病例的特征是TP53突變，類似于子宮內(nèi)膜漿液性癌。通常與子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌相關的突變較少見。因此，大多數(shù)癌肉瘤歸類為P53突變組，少部分歸類為低拷貝數(shù)組。＜5％的子宮內(nèi)膜癌肉瘤屬于POLE突變組或錯配修復缺陷型組。子宮內(nèi)膜的病理報告強調(diào)規(guī)范化和標準化。內(nèi)容應包括腫瘤分化程度、組織學類型、浸潤深度、侵犯范圍（是否侵犯子宮頸管間質(zhì)、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等）、子宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[為發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，前哨淋巴結(jié)應進行超分期檢測；孤立的腫瘤細胞為N0（i+）分期，應在輔助治療的討論中予以考慮]、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，有診斷條件的單位應還可附有與子宮內(nèi)膜癌藥物靶向治療（如建議晚期或復發(fā)性漿液性子宮內(nèi)膜癌HER2檢測）、生物學行為、錯配修復基因以及判斷預后等相關的分子分型及其他分子標志物的檢測結(jié)果，供臨床參考。三、子宮內(nèi)膜癌分期手術-病理分期能較全面準確地反映子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移、浸潤狀況，并由此制定正確的術后治療方案，便于不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前采用FIGO2009年發(fā)布的手術病理分期標準（表1）四、治療子宮內(nèi)膜癌治療原則：子宮內(nèi)膜癌的治療以手術治療為主，輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）和激素等綜合治療。治療方案應根據(jù)病理診斷和組織學類型，以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術禁忌證、有無內(nèi)科合并癥等綜合評估以制訂治療方案。手術是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段，除不能耐受手術或晚期無法手術的患者外，都應進行全面的分期手術。對于伴有嚴重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡等不宜手術的各期子宮內(nèi)膜癌患者，可采用放療和藥物治療。嚴格遵循各種治療方法適應證，避免過度治療或治療不足。強調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。（一）外科治療1.全面分期手術及輔助治療方式選擇子宮內(nèi)膜癌的手術分期原則：①入腹后電凝或鉗夾雙側(cè)子宮角處輸卵管峽部，避免術中操作造成宮腔內(nèi)腫瘤循輸卵管擴散至盆腔。②進行全腹腔至盆腔的全面探查，全面評估腹膜、膈肌、漿膜面等有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。③仍推薦進行腹水細胞學或盆、腹腔沖洗液細胞學檢查并單獨報告。④全子宮+雙附件切除術和淋巴結(jié)評估是病變局限于子宮者的最基本手術方式，某些有無法切除的轉(zhuǎn)移患者也可行姑息性全子宮雙附件切除術。⑤手術可經(jīng)腹、經(jīng)陰道切除，或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用粉碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術可以作為首選，手術并發(fā)癥較少、恢復快。⑥淋巴結(jié)評估包括盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)，病變局限于子宮且無淋巴結(jié)異常者，淋巴結(jié)切除術也是分期手術的重要部分，淋巴結(jié)切除可以判斷預后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。但如有可疑或增大的淋巴結(jié)者，必須切除以排除轉(zhuǎn)移、明確病理。⑦淋巴結(jié)評估手術方式可選擇盆腔淋巴結(jié)切除術。但如有深肌層浸潤，或病理為高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤，則需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。⑧病變局限于子宮體，影像學無子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的子宮內(nèi)膜癌患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。⑨漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活檢或切除。切除子宮后剖視子宮檢查，必要時行冰凍切片病理檢查。術中取下子宮后應先剖視，手術記錄應明確癌瘤大小、部位（子宮底部或子宮下段/子宮頸）、肌層浸潤深度（占整個肌層的比例），宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等。病理或MRI證實為子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸間質(zhì)（Ⅱ期），可選擇筋膜外子宮切除/改良廣泛子宮切除術+雙側(cè)附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術。懷疑腫瘤擴散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細胞學陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，應行包括子宮+雙附件切除在內(nèi)的腫瘤細胞減滅術，盡可能切除肉眼可見的腫瘤，爭取達到無肉眼殘存腫瘤。行全子宮+雙附件切除+手術分期+減瘤術，手術目標是盡可能達到?jīng)]有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸、宮旁、淋巴結(jié)）無法手術切除者，可行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療后再次評估是否可以手術治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射治療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術。2.Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌：包括漿液性腺癌，透明細胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術原則和方式。除包括腹水細胞學檢查、全子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術外，還應行大網(wǎng)膜切除術及腹膜多點活檢。如為晚期，則行腫瘤細胞減滅術。根據(jù)術后病理明確手術病理分期及輔助治療的應用，如系統(tǒng)治療、放療等。無法手術切除者，可單純化療后再次評估是否可以手術治療，或行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療后再次評估是否可以手術治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。3.幾個特殊問題（1）全子宮雙附件切除術是治療局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌的主要手術方式，可以應用開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡、機器人腹腔鏡等技術。但避免用粉碎器和分塊取出子宮。子宮破碎可導致腫瘤溢出，增加局部或腹腔復發(fā)風險。（2）淋巴結(jié)切除術和前哨淋巴結(jié)活檢評估淋巴結(jié)狀態(tài)是全面分期手術的重要組成。臨床Ⅰ期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學轉(zhuǎn)移而非肉眼轉(zhuǎn)移，因此建議進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術。對具備下列任一條件：①盆腔淋巴結(jié)陽性；②深肌層浸潤；③G3；④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結(jié)及至少腸系膜下動脈水平（最好至腎血管水平）的腹主動脈旁淋巴結(jié)。有時可以根據(jù)患者情況進行選擇性進行分區(qū)域淋巴結(jié)取樣或前哨淋巴結(jié)定位。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移者可行術中冰凍病理，以明確診斷，確定淋巴結(jié)手術方式。對于術前全面評估病灶局限于子宮內(nèi)膜層或淺肌層，且為高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低，是否需行淋巴結(jié)切除尚有爭議。前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除的程度與生存率無關。但由于淋巴結(jié)切除的數(shù)目、范圍以及輔助治療方法的不同，8%～50%子宮內(nèi)膜癌淋巴清掃后患者會出現(xiàn)下肢淋巴水腫。前瞻性及回顧性研究證實，在局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌患者中，前哨淋巴結(jié)切除同時進行超分期檢測較系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術，可增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，而假陰性率較低，因此，前哨淋巴結(jié)切除逐漸成為手術分期的一種方法，子宮頸被證明為子宮內(nèi)膜癌檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的注射部位，推薦同時采用淺表（1～3mm）及深部（1～2cm）子宮頸注射，放射性標記最常使用膠體锝-99m（99mTc），常用生物染料包括1%異硫藍、1%亞甲基藍、2.5%專利藍，吲哚菁綠作為一種新出現(xiàn)的染料方式需使用近紅外線攝像設備定位。NCCN指南推薦對病變局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌可考慮前哨淋巴結(jié)活檢，以替代系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術。（3）年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否保留卵巢：子宮內(nèi)膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，如果要求保留卵巢，則須符合以下條件：①年齡＜40歲；②患者要求保留卵巢；③ⅠA期，高分化；④腹腔沖洗液細胞學陰性；⑤術前和術中評估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥具有隨訪條件。3.手術并發(fā)癥及處理：經(jīng)腹全子宮切除術或廣泛子宮切除術的主要并發(fā)癥為周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術中應該仔細解剖，避免損傷。一旦出現(xiàn)，需要及時行輸尿管支架及臟器修補等手術。腹腔鏡手術并發(fā)癥主要為血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫，此外還可發(fā)生穿刺孔疝。文獻報道腹腔鏡穿刺孔疝的發(fā)生率為0.2%～3.1%，對直徑超過10mm的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發(fā)生。其他并發(fā)癥包括出血（腹腔出血，陰道殘端出血）、感染（泌尿系統(tǒng)、盆/腹腔、淋巴囊腫感染等）、腸梗阻、切口裂開、血栓及栓塞等，少數(shù)可能出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移。術中需嚴格無菌及無瘤操作。注意縫合、結(jié)扎有效及牢固。術后預防性應用抗菌藥物，注意術后護理。（二）放射治療除對于不能手術的子宮內(nèi)膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放療在子宮內(nèi)膜癌中常為對術后患者的輔助治療。1.體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對于宮頸受累者還應包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。腹主動脈旁淋巴結(jié)受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。NCCN指南建議采用CT圖像為基礎的多野適形技術或調(diào)強適形放射治療技術的放療計劃，但需注意精確放療技術中的質(zhì)量驗證和分次照射期間的器官移動的問題（詳見宮頸癌體外放療章節(jié)內(nèi)容）。2.近距離放療傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌的腔內(nèi)治療，沒有一個公認的劑量參照點。以子宮內(nèi)膜受量、子宮體肌層[內(nèi)膜下5mm、10mm或通過A點與子宮中軸平行線的點（A-Line）]作為劑量參照點?，F(xiàn)在建議采用三維影像為基礎的治療計劃，根據(jù)臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區(qū)包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。2015年美國近距離放射治療協(xié)會提出了CT或MRI引導下的子宮內(nèi)膜癌根治性放療靶區(qū)的定義。腫瘤區(qū)主要是指MRI中T2加權影像中可見病灶范圍。臨床靶區(qū)是指MRI或CT上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。危及器官需包括MRI或CT中乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、小腸及未累及的陰道部分。3.術后輔助治療的推薦建議（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60歲），可考慮腔內(nèi)治療。ⅠA（G3），首選腔內(nèi)放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B類證據(jù)）。ⅠB（G1），首選腔內(nèi)放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。ⅠB（G2），首選腔內(nèi)放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內(nèi)放療）±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據(jù)）。Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內(nèi)放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療2B類證據(jù)）。Ⅲ：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。ⅣA～ⅣB期（減瘤術后無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。（2）非子宮內(nèi)膜樣癌IA期，系統(tǒng)治療+腔內(nèi)治療或體外放療±腔內(nèi)放療，對于局限于黏膜內(nèi)或無殘存病變者，可腔內(nèi)治療或觀察。IB期及以上，系統(tǒng)治療±體外放療±腔內(nèi)放療的綜合治療。4.治療技術及劑量推薦參照NCCN指南給出子宮內(nèi)膜癌放療的治療手段，包括體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區(qū)域的范圍及是否有遠處轉(zhuǎn)移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。近距離放療主要針對：①子宮（術前或根治性放療中）；②陰道（全子宮切除術后的輔助治療中）。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。延伸野應該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45～50Gy，如有實體腫瘤或腫大淋巴結(jié)，可采用同步加量或序貫加量10～20Gy，同時考慮正常組織限量。建議采用CT圖像為基礎的多個適形野技術的放療計劃（詳見宮頸癌體外三維放療章節(jié)）。近距離放療的劑量也與患者的具體臨床分期和腫瘤情況相關。如果宮頸受累，除了子宮體肌層劑量參考點，還要考慮A點劑量。可參考宮頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)區(qū)域的EQD2總劑量≥80Gy。根據(jù)不同分期，聯(lián)合體外放療，腫瘤區(qū)及臨床靶區(qū)區(qū)域的生物等效劑量總劑量分別達到80～90Gy和48～75Gy。而危及器官限量建議，乙狀結(jié)腸和直腸D2cc：不超過70～75Gy，膀胱D2cc：80～100Gy，腸管D2cc：65Gy。對于術后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術后12周以內(nèi)進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補充近距離放療者，常用劑量為4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術后只補充近距離放療者，通常方案為7Gy×3f（黏膜下0.5cm處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或6Gy×5f（黏膜表面）。（三）系統(tǒng)性化療和激素治1.系統(tǒng)性化療：系統(tǒng)性化療主要應用于晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期、G3的高危組患者，NCCN指南也推薦進行術后輔助化療改善預后，但僅為2B類推薦。系統(tǒng)性化療推薦聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗,異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，I類證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（子宮內(nèi)膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（HER-2陽性漿液性腺癌）。如患者無法耐受聯(lián)合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、表柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓泊替康、貝伐珠單抗、多西他賽（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作為可供選擇的化療方案。常用的子宮內(nèi)膜癌藥物治療方案如表2所示。2.靶向治療：免疫檢查點抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑作為新型靶向治療制劑，在基于分子標記物指導的子宮內(nèi)膜癌二線治療中顯示了抗腫瘤活性。帕博利珠單抗用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性的、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型或錯配修復缺陷的內(nèi)膜癌二線治療，其單藥客觀緩解率高達57.1%，于2018年起被NCCN指南推薦。研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療既往接受系統(tǒng)治療的晚期子宮內(nèi)膜癌患者，其24周的總體人群客觀緩解率為38%，其微衛(wèi)星穩(wěn)定患者24周客觀緩解率為36.2%?；诖私Y(jié)果，2019年NCCN指南推薦侖伐替尼+帕博利珠單抗聯(lián)合治療方案用于治療既往接受系統(tǒng)治療后病情進展、不適合根治性手術或放療、非高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型/錯配修復缺陷的晚期子宮內(nèi)膜癌患者。3.激素治療激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。激素治療僅用于分化較好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，用于需保留生育功能的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者及晚期、復發(fā)性或無法手術的患者。以高效藥物、大劑量、長療程為佳。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好，對遠處復發(fā)者效果療效優(yōu)于盆腔復發(fā)者。治療時間尚無統(tǒng)一標準，但至少應用6個月以上。總有效率25%～30%。最常用的孕激素包括①醋酸甲羥孕酮，每500～1000mg口服；②醋酸甲地孕酮，每日160mg口服。不推薦早期患者術后常規(guī)應用激素治療。對于標準的孕激素治療失敗的患者，他莫昔芬的緩解率約20%。他莫昔芬也可與孕激素交替使用。對于激素治療后疾病進展的患者，可選擇系統(tǒng)性化療。（四）綜合治療1.手術后的輔助治療Ⅰ期患者的術后治療需根據(jù)患者有無高危因素進行評估。高危因素包括：年齡＞60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。補充治療以放療為主，陰道殘端愈合后盡早開始放療，最好不超過術后12周。對于具有高危因素（ⅠB期、淋巴脈管間隙浸潤、G3）的早期患者的可輔以化療。GOG249研究還引入高中危因素進一步細分評估是否行術后放療。如年齡在50～69歲，有兩個危險因素；或年齡＜50歲，有三個危險因素；或年齡≥70歲，有一個危險因素。此類患者可行體外放療。危險因素包括組織學分級2級或3級、侵犯深肌層（外1/2肌層）、淋巴脈管間隙浸潤。Ⅱ期患者的術后處理需結(jié)合手術方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。Ⅲ-Ⅳ期：治療需個體化。通常對于適合手術者，需行全子宮雙附件切除+全面分期手術；對于存在大塊腫瘤者需行最大限度減瘤手術。術后根據(jù)分期、腫瘤侵犯范圍以及殘存腫瘤情況行全身治療±外照射治療±陰道近距離放療。具體見放療部分術后輔助治療的推薦建議。2.不全手術分期/意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的后續(xù)治療不全手術分期多指未切除雙側(cè)卵巢或未行淋巴結(jié)清掃。處理方法如下：①ⅠA期/G1～2級/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲，或ⅠA期/G3級/無肌層浸潤/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡＜60歲者，術后可觀察。②ⅠA期/G3級或ⅠB期/G1～2級，且年齡≥60歲及淋巴脈管間隙浸潤(-)者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結(jié)果陰性，則行陰道近距離放療。③ⅠA期/G1-3級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G1～2級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB期/G3級±淋巴脈管間隙浸潤(+)G1～2級，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結(jié)果陰性，按照完全手術分期后相應方案治療；若影像學檢查結(jié)果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術分期，術后輔助治療方案選擇與上述完全手術分期后相同。3.復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術后復發(fā)率約15%，其中50%～70%的復發(fā)有癥狀。大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復發(fā)則預后較差。復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關。影像學檢查證實沒有遠處轉(zhuǎn)移的局部復發(fā)：①復發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇外照射治療±陰道近距離放療或手術探查+切除±術中放療。手術后發(fā)現(xiàn)病灶局限于陰道者，可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療；手術后發(fā)現(xiàn)病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結(jié)者可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者行外照射治療±全身治療。復發(fā)到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射治療，巨大復發(fā)灶按如下播散性病灶處理。②復發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射治療，考慮手術探查+切除±術中放療和（或）全身治療±姑息性放療。孤立轉(zhuǎn)移灶：①考慮手術切除和（或）外照射治療或消融治療。②考慮全身治療。對于不能切除的病灶或再次復發(fā)者，按如下播散性病灶處理。播散性病灶：①低級別或無癥狀或雌激素受體/孕激素受體陽性者可行激素治療，繼續(xù)進展時則行化療，治療后再進展則支持治療。②有癥狀或G2～3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射治療，再進展則支持治療。（五）特殊類型子宮內(nèi)膜癌（漿液性腺癌、透明細胞癌）的綜合治療子宮漿液性腺癌與子宮內(nèi)膜透明細胞癌：子宮漿液性腺癌較少見。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結(jié)構為其診斷特征。惡性程度高，分化差，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預后差，Ⅰ期復發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率40%～50%，晚期則低于15%。子宮內(nèi)膜透明細胞癌的預后亦差，二者均為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型（Ⅱ型）。治療原則：無論分期早晚，均應進行與卵巢癌細胞減滅縮瘤術相同的全面手術分期，包括盆／腹腔沖洗液細胞學檢查、全子宮雙附件切除術、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術、大網(wǎng)膜切除術及腹膜多點活檢術。晚期則行腫瘤細胞減滅術。對于ⅠA期患者，術后可選擇：①化療+腔內(nèi)放療（首選）；②體外放療±腔內(nèi)放療；③部分腫瘤未侵犯肌層患者可選擇單純腔內(nèi)放療；④隨診。對于ⅠB-Ⅳ期患者，可選擇化療±體外放療±腔內(nèi)放療。美國婦科腫瘤學組比較子宮漿液性腺癌、透明細胞癌與子宮內(nèi)膜樣癌對化療的反應，結(jié)果無顯著性差異，因此認為前兩者化療方案同子宮內(nèi)膜癌。但普遍認為子宮漿液性腺癌術后宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案，如紫杉醇+卡鉑等。對于晚期患者，可采用術前新輔助化療，再行腫瘤細胞減滅術，之后再行化療。子宮癌肉瘤：病理學家認為子宮癌肉瘤屬化生癌，應屬上皮癌，故WHO2003年提出歸于子宮內(nèi)膜癌的范疇，2010年NCCN病理分類中，將癌肉瘤列入子宮內(nèi)膜癌Ⅱ型。其惡性程度高，早期即可發(fā)生腹腔、淋巴、血循環(huán)轉(zhuǎn)移。治療原則：治療總體原則同上述漿液性癌及透明細胞癌。既往認為，異環(huán)磷酰胺是子宮內(nèi)膜癌肉瘤最有效的單藥。Ⅲ期臨床研究表明，紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺較單藥異環(huán)磷酰胺可明顯延長子宮癌肉瘤患者的總體生存時間。因此，該聯(lián)合方案被NCCN指南作為1類證據(jù)推薦為子宮癌肉瘤的化療方案。但考慮到異環(huán)磷酰胺的毒副反應，而研究表明紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案對子宮癌肉瘤同樣有效，因此目前NCCN更傾向于推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案為首選方案。術后盆腔照射可有效控制復發(fā)提高生存率。（六）保留生育功能患者指征和方法約5%的子宮內(nèi)膜癌患者在40歲之前診斷。對于有生育需求、要求保留生育功能的患者，進行子宮內(nèi)膜病理檢查是必要的（推薦行宮腔鏡檢查），宮腔鏡檢查更可靠，G1病變中僅23％級別升高。還應該對肌層浸潤的深度進行增強MRI評估。保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能：①分段診刮標本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。②MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。③影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。④無藥物治療或妊娠的禁忌證。⑤經(jīng)充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖專家。⑥對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。⑦可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕酮（250～600mg/d，口服）或醋酸甲地孕酮（160～480mg/d，口服）。⑧治療期間每3～6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術病理分期，術前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3～6個月進行子宮內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。⑨完成生育后或子宮內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術病理分期。許多子宮內(nèi)膜樣癌的年輕患者還有其他影響生育功能的因素，包括肥胖與多囊卵巢綜合征，強烈建議減肥。咨詢不孕不育專家可能對成功妊娠非常必要。在患者激素治療后可能需要應用一些輔助生殖技術，包括枸櫞酸氯米芬、人工授精和體外受精。（七）中醫(yī)治療中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，實施辨證論治，有助于子宮內(nèi)膜癌患者術后功能的恢復，減少放、化療的不良反應，增強放療、化療的效果，提高機體的免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善癌癥相關癥狀和生活質(zhì)量，對防止腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移及延長生存期起到一定作用?？梢耘浜衔麽t(yī)補充與完善子宮內(nèi)膜癌的治療。中醫(yī)學認為子宮內(nèi)膜癌主要是痰濁濕熱淤毒蘊結(jié)胞宮，阻塞經(jīng)脈，損傷沖任，日久成積，暗耗氣血，敗損臟腑。調(diào)理沖任、清熱利濕解毒，祛痰化淤為主要治療方法。晚期患者多見腎陰虛虧虛，治以育陰滋腎、固沖止血為主。近年來常用現(xiàn)代中藥制劑，包括西黃丸、平消膠囊、大黃?蟲丸、復方斑蝥膠囊、復方苦參注射液等用于治療子宮內(nèi)膜癌，在臨床上得到廣泛應用，具有一定療效，安全性和耐受性均較好，但這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持，需要積極進行深入研究。五、預后子宮內(nèi)膜癌的預后影響因素和分期明顯相關。早期患者影響預后的高危因素包括深肌層受累、淋巴間隙受累、腫瘤分化差（G3）、特殊腫瘤類型、宮頸受累等。術后最重要的預后因素是有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即手術病理分期的提高。腫瘤分級和肌層受累深度可反應淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，淋巴間隙受累則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增加。有鱗狀細胞成分的惡性腫瘤，腫瘤的侵襲性主要和其中腺體的分化程度相關。而Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌較Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌預后差。六、隨訪完成治療后患者前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：關于可能的復發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時復查；有臨床適應證時應行影像學檢查。因為對于Ⅰ期患者而言，無癥狀陰道復發(fā)率只有2.6%，術后無癥狀患者不推薦陰道細胞學檢查。子宮內(nèi)膜癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組（按姓氏筆畫排序）組長：郎景和成員：王丹波、王建六、王建華、王莉、王靜、劉劍羽、劉繼紅、安菊生、李曉光、楊佳欣、吳令英、沈丹華、沈鏗、宋艷、張福泉、曹新平、謝幸

妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒的影響與糖尿病病情程度、孕婦血糖升高出現(xiàn)的時間以及孕期血糖控制水平密切相關。糖尿病孕婦血糖升高主要發(fā)生在妊娠中、晚期，此時，胎兒組織、器官已分化形成，所以GDM孕婦的胎兒畸形及自然流產(chǎn)發(fā)生率并不增加。1、對孕婦的影響(1)糖尿病孕婦的妊娠高血壓綜合征發(fā)生率比正常孕婦增高4倍。(2)羊水過多的發(fā)生率也增高，其原因尚未明了。(3)糖尿病孕婦較易并發(fā)泌尿道感染。(4)產(chǎn)程延長、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、手術產(chǎn)率增加。(5)孕產(chǎn)婦死亡率增加。2、對子代的影響(1)先天性畸形：糖尿病孕婦胎兒先天性畸形的發(fā)生率為7.5%～12.9%，較一般孕婦高2～3倍。以心血管畸形多見(如室間隔缺損)。(2)胎兒發(fā)育異常：巨大兒的發(fā)生率增加，可造成宮內(nèi)(胎兒)生長遲緩(1UGR)。(3)死產(chǎn)、死胎率增加：死胎常發(fā)生受孕36周后，重度宮內(nèi)缺氧或先兆子癇、酮癥酸中毒者常發(fā)生死胎。(4)新生兒患病率、死亡率增加。(5)低血鈣癥(6)遠期影響：兒童期肥胖、2型糖尿病發(fā)生率增加，并且智力、精神行為的發(fā)育受影響等[2]。3、妊娠對糖尿病的影響由于妊娠期糖代謝的生理變化，使有遺傳傾向的婦女容易發(fā)生耐糖功能減退，從而出現(xiàn)糖尿病。

精神安慰，注意孕婦精神狀態(tài)，了解思想情緒，解除顧慮。通常住院治療，應先禁食2-3日，每日靜脈滴注葡萄糖及葡萄糖鹽水共3000ML，輸液中加入氯化鉀，維生素C及B6，同進肌注維生素B1，合并有代謝酸中毒者應根據(jù)情況進行治療，每日尿量至少達到1000ML。一般經(jīng)上述治療2-3天后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，嘔吐停止，可試進飲食，若進食量不足，應適當補液。如經(jīng)上述治療，病情仍不能好轉(zhuǎn)，體溫升高達38度以上，心率每分鐘超過120次，或有黃疸出現(xiàn)，應考慮終止妊娠。