陰道炎

一、VVC的流行病學(xué)及病原學(xué)VVC是女性最常見的陰道炎癥。估計有75%的女性一生中至少有1次VVC發(fā)作，40%~45%女性會發(fā)作2次甚至更多次。體檢人群中的真菌陽性率通常為2.5%~5.2%。婦產(chǎn)科門診患者中VVC的發(fā)生率常常高于體檢人群，我國婦產(chǎn)科門診的多中心VVC調(diào)查顯示，VVC占門診就診人群的10.9%。不同人群VVC的發(fā)生率可能有較大差異，孕婦的VVC發(fā)生率可達(dá)29.2%。VVC通常由白假絲酵母菌（約占85%）引起，其次為光滑假絲酵母菌（占5%~10%），其他有近平滑假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌等（占1%~2%），不同的VVC人群可能有較大差異。假絲酵母菌存在酵母相和菌絲相，后者包括芽生孢子及假菌絲。一般認(rèn)為，在芽生孢子和（或）假菌絲相存在時才診斷為VVC。正常女性陰道內(nèi)可有假絲酵母菌定植，一般無癥狀，呈酵母相不診斷VVC。經(jīng)典觀念認(rèn)為，少數(shù)女性陰道內(nèi)能培養(yǎng)出定植的真菌；曾有隊列研究顯示，每3個月進行1次真菌培養(yǎng)，70%的年輕女性1年至少有1次真菌培養(yǎng)陽性，4%的女性每次培養(yǎng)均陽性。推薦意見1：VVC是女性常見的陰道炎癥，其病原體通常為白假絲酵母菌，假絲酵母菌呈酵母相時不診斷VVC。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）二、VVC的診斷與鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查可診斷VVC。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：外陰陰道瘙癢，可有外陰部燒灼痛、性交痛及尿痛，分泌物多、呈豆腐渣樣。2.體征：婦科檢查見外陰充血、水腫，可伴有抓痕，嚴(yán)重者可見皮膚皸裂、表皮脫落甚至出現(xiàn)糜爛；陰道黏膜充血，陰道分泌物呈凝乳狀或豆腐渣樣。（二）臨床分類VVC根據(jù)發(fā)生頻率、臨床表現(xiàn)、真菌種類以及宿主情況可分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。見表2。VVC的臨床分類有助于指導(dǎo)治療方案的選擇。復(fù)發(fā)性VVC是指1年內(nèi)VVC發(fā)作≥4次。VVC根據(jù)各個臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度進行臨床評分，臨床評分<7分為輕度VVC，≥7分為重度VVC。其評分標(biāo)準(zhǔn)見表3。（三）輔助檢查1.顯微鏡檢查：可采用革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法處理分泌物涂片后，顯微鏡下可見真菌芽生孢子或假菌絲，但對于非白假絲酵母菌的檢出較差。（1）革蘭染色涂片法的敏感度為65%~83%，同時其他細(xì)胞及微生物可染色，背景清晰，有利于同時診斷混合性陰道炎，且玻片易保存和溯源。（2）10%氫氧化鉀濕片法可溶解細(xì)胞成分減少干擾，敏感度達(dá)40%~60%，但無法同時檢測其他類型病原體的陰道炎，玻片無法保存。（3）生理鹽水濕片法操作簡便快速，診斷VVC的敏感度為30%~50%，但玻片無法保存。2.真菌培養(yǎng)：真菌培養(yǎng)至少需要48~72h，僅應(yīng)用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復(fù)發(fā)性VVC患者，同時行抗真菌藥物敏感試驗。3.其他：主要包括分子診斷法、熒光染色法、抗原檢測法和功能學(xué)檢測法等，供臨床參考。（四）鑒別診斷因VVC易合并其他病原體感染，因此，需排除細(xì)菌性陰道病、需氧菌性陰道炎、陰道毛滴蟲病、細(xì)胞溶解性陰道病等，并注意有無混合感染。推薦意見2：推薦在診斷VVC的同時進行臨床分類，區(qū)分單純性和復(fù)雜性VVC。（推薦強度和證據(jù)等級：1A）推薦意見3：輔助檢查主要為顯微鏡檢查，包括革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法，推薦革蘭染色涂片法。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見4：真菌培養(yǎng)僅用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復(fù)發(fā)性VVC患者，可同時行抗真菌藥物敏感試驗。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）三、VVC的治療明確診斷后，按照治療原則并結(jié)合患者具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)目拐婢委煹乃幬锛隘煶?，在治療前進行臨床分類是確定治療方案的重要依據(jù)，根據(jù)分類進行抗真菌藥物的劑量、用藥途徑及療程的選擇。（一）治療原則VVC的治療原則包括以下幾個方面：1.積極去除發(fā)病誘因。2.首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時期，尤其是規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物治療。3.性伴侶無須常規(guī)治療。4.VVC急性期應(yīng)避免性生活或性交時使用安全套。5.同時治療其他性傳播感染。6.強調(diào)治療的個體化。7.長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝、腎功能及其他副反應(yīng)。（二）抗真菌藥物治療治療方法包括陰道用藥和口服用藥，按VVC分類選擇以下1種治療方案。1.單純性VVC陰道用藥：克霉唑，0.5g，單次，陰道用藥；0.15或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。咪康唑，1.2g，單次，陰道用藥；或0.4g，每晚1次，共3d，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，單次，頓服。2.復(fù)雜性VVC（1）重度VVC：在單純性VVC治療方案的基礎(chǔ)上，延長療程。癥狀嚴(yán)重者，可同時局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4天，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，第1、4天，口服。其他：伊曲康唑0.2g，2次/d，5~7d，口服。（2）復(fù)發(fā)性VVC：治療原則包括強化治療和鞏固治療。在強化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。建議根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物。每月規(guī)律性發(fā)作者，可在每次發(fā)作前預(yù)防用藥；對無規(guī)律性發(fā)作者，采用每周用藥。①強化治療：口服用藥：氟康唑0.15g，第1、4、7天，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4、7天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4、7天，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。②鞏固治療：口服用藥：氟康唑0.15g，每周1次，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，每周1次，陰道用藥。咪康唑1.2g，每周1次，陰道用藥。制霉菌素10萬U，月經(jīng)前后各7d，陰道用藥。其他：咪康唑0.4g，每晚1次，月經(jīng)前后各3~6d，陰道用藥等。（3）非白假絲酵母菌引起的VVC：非白假絲酵母菌中，光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌常常對氟康唑耐藥。推薦以下治療方案：陰道用藥：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。也可根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，如：伊曲康唑0.2g，2次/d，共1周，口服，常與非唑類陰道栓劑聯(lián)合應(yīng)用。其他：其他種類的非白假絲酵母菌通常對常用抗真菌藥物敏感，推薦的多數(shù)治療方案有效。（4）妊娠期VVC：尚無確切證據(jù)說明妊娠期VVC與早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥相關(guān)。早孕期治療VVC需要權(quán)衡利弊慎用藥物。因在早孕期口服氟康唑可能導(dǎo)致流產(chǎn)或出生缺陷，孕期首選陰道抗真菌用藥，禁用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，建議延長療程或增加給藥次數(shù)。推薦方案：克霉唑，0.5g，第1、4天，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。（5）宿主異常的VVC：應(yīng)用免疫抑制劑治療患者或人類免疫缺陷病毒感染患者因全身免疫力低下而更可能發(fā)生VVC，有研究顯示其治療與相同分類的VVC無異，有時可能需要延長療程至7~14d。人類免疫缺陷病毒感染患者中的復(fù)雜性VVC，有研究顯示，每周0.2g氟康唑的長期預(yù)防性治療在減少癥狀性VVC發(fā)作和白假絲酵母菌定植方面有效。（6）耐藥假絲酵母菌引起的VVC：白假絲酵母菌耐藥少見，假絲酵母菌耐藥以唑類抗真菌藥物耐藥為主。對該類患者應(yīng)用非唑類抗真菌藥物治療，推薦方案包括：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。可根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，對唑類抗真菌藥物呈劑量依賴性敏感（susceptible-dosedependent，SDD）的假絲酵母菌，可選擇增加劑量，如：氟康唑0.2g，每48h用藥1次，共1周。3.VVC治療中的特殊情況（1）VVC再發(fā)：近期有VVC病史，再次確診發(fā)作，由于1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)達(dá)不到4次，不能診斷為復(fù)發(fā)性VVC者，稱VVC再發(fā)。治療上，按單純性VVC或重度VVC治療后，在月經(jīng)前后或每周鞏固用藥1~2個療程進行短期預(yù)防。應(yīng)重視尋找及去除這類患者的發(fā)病因素。（2）混合感染：VVC易合并其他病原體感染，常見的混合感染包括VVC合并細(xì)菌性陰道病、VVC合并需氧菌陰道炎及VVC合并陰道毛滴蟲病等，可同時針對各種病原體感染進行治療，如果不宜同時治療，首先治療癥狀明顯和危害嚴(yán)重的感染。（3）微生態(tài)制劑治療：VVC的抗真菌治療結(jié)合微生態(tài)制劑的應(yīng)用，可能改善治愈率和降低復(fù)發(fā)率，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作的VVC患者。（4）其他抗真菌藥物：包括新上市和臨床研究資料不足的抗真菌藥物。奧特康唑是新上市應(yīng)用于治療VVC和復(fù)發(fā)性VVC的抗真菌藥物，應(yīng)避免在妊娠期或近3年有妊娠計劃的患者中應(yīng)用。有研究顯示，酮康唑陰道栓、特比奈芬陰道栓等抗真菌藥物以及一些有適應(yīng)證的陰道用中成藥，都可用于VVC的臨床治療。推薦意見5：單純性VVC以單療程用藥為主，常用藥物有克霉唑、咪康唑、制霉菌素、氟康唑等。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見6：重度VVC以延長療程為主，常用藥物為克霉唑、咪康唑和氟康唑等，并外陰局部加用抗真菌藥物或糖皮質(zhì)激素以改善癥狀。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見7：復(fù)發(fā)性VVC的治療原則包括強化治療和鞏固治療，在強化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，常用藥物氟康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素等。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見8：妊娠期VVC禁用口服抗真菌藥物，選用陰道抗真菌藥物，如克霉唑等。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）推薦意見9：非白假絲酵母菌引起的VVC和耐藥假絲酵母菌引起的VVC，推薦用非唑類抗真菌藥物治療或根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗選擇抗真菌藥物。（推薦強度和證據(jù)等級：1B）推薦意見10：VVC再發(fā)者治療后，在月經(jīng)前后或每周鞏固用藥1~2個療程進行短期預(yù)防。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）推薦意見11：VVC與其他病原體混合感染時應(yīng)同時治療，不宜同時治療者首先治療癥狀明顯和危害嚴(yán)重的感染。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）推薦意見12：抗真菌治療聯(lián)合微生態(tài)制劑，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作的VVC患者。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）四、VVC的隨訪癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)再次發(fā)作者應(yīng)給予隨訪。對復(fù)發(fā)性VVC在治療結(jié)束后7~14d及1、3、6個月酌情隨訪，有條件者隨訪時進行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗。推薦意見13：完成治療后癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)再次發(fā)作的VVC患者，應(yīng)給予隨訪。有條件者對復(fù)發(fā)性VVC患者隨訪時進行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗。（推薦強度和證據(jù)等級：1C）VCC是生殖道常見感染之一，復(fù)發(fā)性VVC因反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重危害女性身心健康。本指南旨在VCC的診斷治療中給臨床醫(yī)師提供目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診斷手段和治療方法，在臨床實際應(yīng)用中，要注意治療的個體化，加強宣教，積極去除好發(fā)因素，減少或避免出現(xiàn)VVC的反復(fù)發(fā)作。

???陰道炎癥是婦科常見的疾病，患者通常外陰瘙癢，白帶增多，分泌物異味，嚴(yán)重影響女性朋友生活和工作，今天就來說說陰道炎的問題。什么是陰道炎？?陰道炎是一種以陰道分泌物增多為特征的婦科常見病，各個年齡段均可發(fā)病，與感染、菌群失調(diào)、雌激素水平等有關(guān)。癥狀表現(xiàn)為陰道分泌物異常，陰道瘙癢、灼熱感等。陰道炎的種類及癥狀常見的陰道炎類型有細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、非特異性陰道炎、老年性陰道炎、嬰幼兒外陰陰道炎等。這是根據(jù)陰道內(nèi)致病微生物、雌激素水平、患者年齡不同等多種因素綜合考慮所做出的分型。01細(xì)菌性陰道炎癥狀：白帶增多，灰白色，稀薄，呈泡沫狀。陰道黏膜充血，散見出血點，外陰瘙癢并有灼痛感，陰部惡臭。危害：誘發(fā)生殖器感染，盆腔炎、腎周炎、性交痛等。02滴蟲性陰道炎癥狀：白帶增多，呈乳白色或黃色，有時為膿性白帶，常呈泡沫狀，有臭味，嚴(yán)重者有血性白帶，尿痛、尿頻、血尿。危害：可并發(fā)滴蟲性尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎，由于滴蟲能吞噬精子，可引起不孕癥、影響性生活等。03霉菌性陰道炎癥狀：外陰瘙癢，外陰及陰道灼痛，白帶增多呈豆腐渣樣，有時伴有尿頻、尿痛，性交痛。婦科檢查時可見小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期可見受損的糜爛面或表淺潰瘍。危害：不易根治，易反復(fù)，引發(fā)早產(chǎn)、胎兒感染畸形等。04非特異性陰道炎癥狀：陰道有下墜感、灼熱，伴有盆腔不適及全身乏力。陰道分泌物增多，呈膿性、漿液性，有臭味。由于分泌物刺激尿道口，可引起尿頻、尿急、尿痛。危害：引發(fā)陰道粘連、陰道積膿或?qū)m腔積膿，易引起盆腔炎、胎膜早破和絨膜羊膜炎等。05老年性陰道炎癥狀：白帶增多，色黃，呈水狀，嚴(yán)重時呈膿性，有臭味，有時可有血性或伴點滴出血，外陰有瘙癢或灼熱感，下腹部墜脹，波及尿道時，有尿頻、尿急、尿痛等。危害：引發(fā)陰道粘連，陰道積膿或?qū)m腔積膿。06嬰幼兒陰道炎癥狀：陰道分泌物增多，呈膿性，大量分泌物刺激引起外陰痛癢，患兒哭鬧、煩躁不安或用手搔抓外陰，部分患兒有下泌尿道感染，出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛。危害：引發(fā)陰道粘連等。陰道炎反復(fù)的原因1）、有些患者朋友因沒有確診具體的陰道炎類型，進行針對性治療，導(dǎo)致治療無效或陰道炎反復(fù)發(fā)作。2）、伴侶沒有一同治療，出現(xiàn)交叉感染。還有些患者朋友，一時治療好了自身的陰道炎，但因伴侶又反向把病菌傳染給自己，導(dǎo)致陰道炎反復(fù)。比如患滴蟲陰道炎的患者，需要性伴侶需要一起治療。?3）、沒有遵醫(yī)囑用藥，有一些患者，用藥用了兩三天，覺得癥狀消失了，就自行停藥了。如何預(yù)防1）、培養(yǎng)健康的生活規(guī)律???作息規(guī)律，不吸煙不飲酒，鍛煉身體，杜絕久坐，增強抵抗力。2）、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣??上廁所前也應(yīng)該洗手；不濫用不潔衛(wèi)生紙；排便后擦拭外陰時宜從前向后擦；每日換洗內(nèi)褲并放于通風(fēng)處晾干；自己的盆具、毛巾自己專用；內(nèi)褲與襪子不同盆清洗。3）、牢記生活小常識???不穿化纖內(nèi)褲，不共用貼身物品，如不借穿他人內(nèi)衣、內(nèi)褲及泳裝。使用公共廁所時盡量避免坐式馬桶；提倡淋浴，不洗盆浴，不直接坐在浴室坐椅上；不在消毒不嚴(yán)的泳池內(nèi)游泳。4）、不過度講究衛(wèi)生???杜絕過度清潔，每天正常洗澡或清洗外陰1次即可，不要濫用保健品。5）、不濫用抗生素???長期大量應(yīng)用抗生素會破壞陰道細(xì)菌間的相互關(guān)系，使陰道微生態(tài)失衡，念珠菌失去抑制，而過多生長而致病。選擇高效的治療方式，提高抵抗力維持良好的菌群平衡，

這是一個門診最常見的問題?！搬t(yī)生，我到醫(yī)院了，檢查了，用了一個療程藥好了。再復(fù)查白帶醫(yī)生說又有細(xì)菌了，用了管細(xì)菌的藥。我又癢了。如此反復(fù)，還能治好不”陰道炎真的這么難治嗎？有很多人會有霉菌性陰道炎，又稱念珠菌性陰道炎，還有人叫真菌性陰道炎?？傊怯梢活惤心钪榫母腥疽鸬?。大家通常的感覺就是癢，甚至是奇癢無比。有的人自己都會抓破。1.霉菌性陰道炎標(biāo)準(zhǔn)治療是用藥7天為一個療程，復(fù)查一下霉菌消失了。2.下一個月還需要再用7天治療霉菌的藥物，而不是治療細(xì)菌性陰道炎的藥物。3.第三個月再用7天治療霉菌的藥物，停藥后復(fù)查這才是一個真正的3個周期的標(biāo)準(zhǔn)治療。所以大家在復(fù)查的時候，最好找同一個醫(yī)生，用一個規(guī)范的方案。