新手術方法治療腹股溝疝(轉載)
臟器或組織經身體正常或不正常的腔隙或薄弱處突出或移位稱疝。疝可以發(fā)生在人體任何部位，但以腹外疝最常見，腹腔內容物經腹壁裂隙或缺損或薄弱區(qū)突出到皮下形成可復性或不可復性包塊就稱為腹外疝（又稱腹壁疝）。腹外疝包括腹股溝疝、股疝、臍疝、白線疝、半月疝、切口疝、造瘺口疝等，其中以腹股溝疝最常見，腹腔內容物（最常見小腸）經腹股溝區(qū)（大腿根）的腹壁薄弱區(qū)突出形成可復性或不可復性包塊叫腹股溝疝，并被老百姓俗稱為“疝氣”或“小腸串氣”。人類出現腹股溝疝的原因有兩方面：一方面是人的解剖和生理因素即先天因素，另一方面是后天誘發(fā)因素。先天因素如腹股溝區(qū)本身薄弱，又有血管和精索（女性圓韌帶）穿過，人體直立后腹股溝區(qū)所受的壓力增加3倍；后天誘因包括各種引起腹壓升高的因素如咳喘、便秘、前列腺增生肥大致排尿困難、重體力勞動、懷孕、肝硬化腹水等。另外現代醫(yī)學研究發(fā)現其他一些因素如：腹股溝管的生理防衛(wèi)功能喪失，膠原代謝異常和吸煙等也是引起疝發(fā)生的重要因素。知道了疝發(fā)生的病因，對于疝病的早期預防，就只能從后天誘因方面加以預防，也就是避免一些引起腹壓升高的因素發(fā)生，比如避免感冒咳嗽打噴嚏、避免便秘、積極治療前列腺增生、治療引起咳喘的疾病、避免重體力勞動等。疝是人類及直立動物所特有的疾病，腹股溝疝的發(fā)病率很高，是一種常見病，尤其是中老年和兒童最常見的疾病之一，男性比女性多見，75歲以上老年男性的發(fā)病率為44%，全世界每年有2000萬例患者，美國80萬例，德國23萬例，澳大利亞8萬例，中國保守估計為200-400萬例。疝病不分男女，男性和女性都可能得疝，但男性的腹股溝疝多見，而股疝、臍疝、切口疝則女性更多見，而治療方法與男性一樣。腹股溝疝的臨床表現是腹股溝區(qū)出現一個可復性包塊，可復性是指患者直立或增加腹壓時包塊出現，平臥后包塊可以消失。許多患者患了腹股溝疝可以沒有任何癥狀，輕的僅有下腹不適，墜脹，但重者可影響工作及生活。很多疝患者都是偶然發(fā)現腹壁有個包塊，伴有墜脹感。疝的發(fā)展過程一般來說是個比較緩慢的過程，開始比較緊張，但時隱時現，平臥后大多自動消失，癥狀也就隨之消失，久而久之恐懼感變成了漠然處之，殊不知病情正在緩慢加重。隨著病情的進展，疝會越來越大，脫出的腸管也越來越多，癥狀日趨明顯，腹部墜脹不適或鈍痛逐漸明顯，感到活動不方便，患者可能因此不愿外出活動，生活質量下降。如果包塊突然不能回納，并伴劇烈疼痛時，可能是疝發(fā)生了嵌頓，疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少。多數患者的癥狀會逐漸加重，如不及時處理，可進一步發(fā)展為絞窄疝，此時腸管因缺乏血運會發(fā)生壞死，如不及時處理，將危及患者生命。所以得了疝千萬不可忽視，應及早接受治療，腹股溝疝可以幾十年沒事，也可能隨時出事，一旦出現疝不能回納發(fā)生嵌頓，出現腹痛、腸梗阻，甚至腸壞死、腸穿孔，腹膜炎而危及生命。嵌頓疝的發(fā)生率是千分之三，雖然發(fā)生率不高，但治療不及時就可造成生命危險。從醫(yī)學角度說，成人腹股溝疝不可自愈。腹股溝疝保守的治療方法有疝帶、疝托、中醫(yī)、中藥、注射療法等，各種保守治療可能起到緩解癥狀或延緩疾病發(fā)展的作用，也有一些患者如合并有其他嚴重疾病暫時無法手術時也可先行保守治療，但這些保守方法對成人全都沒有治愈的效果。2歲以下兒童經保守治療還有治愈可能，2歲以后自愈的可能極小，所以一般都主張6歲以前做手術，因為兒童疝會影響孩子的身心健康。手術是治愈成人腹股溝疝唯一可靠的方法，患者應該早就診，早治療，手術越早效果越好，因早治療手術簡單、花錢少、痛苦小、恢復快。腹股溝疝的手術治療方法分為傳統(tǒng)的縫合手術和現代的無張力疝修補手術兩大類。傳統(tǒng)手術強調“縫”，就象衣服內衣口袋破了，拿粗絲線把窟窿直接縫上；現代的無張力疝修補手術強調“補”，就是用各種各樣的補片把窟窿補上。我們先來了解一下對腹股溝疝認識和治療的簡要發(fā)展歷史。盡管人們對疝的認識可追溯到公元前1552年，對疝的治療也可追溯到公元40年，采用腹股溝管切開術、陰囊切開睪丸切除術、疝囊分離后切除、縫合內環(huán)，切口敞開，讓傷口發(fā)生炎癥瘢痕愈合，甚至用烙鐵燒燙傷口以形成更多瘢痕來治療腹股溝疝，被公認為疝治療的開始。對疝的清醒認識要歸功于疝外科解剖學的進展，17-19世紀即文藝復興以后，實體解剖學遍及整個歐洲，疝外科也趨向成熟。至今著名的Camper筋膜(腹壁淺筋膜淺層)、Scarpa筋膜(腹壁淺筋膜深層)、Cooper韌帶(恥骨梳韌帶)、 Glubertnat韌帶(陷窩韌帶)、Hessebach三角及Cloquet淋巴結等均發(fā)現于這一時代。真正意義的疝修補術源于1884年Bassini首創(chuàng)的Bassini疝修補術，包括高位結扎疝囊、游離精索并移位、切開腹橫筋膜、修補內環(huán)、加強腹股溝管后壁的疝修補術。100多年來，Bassini手術盡管經過許多臨床外科專家的改進，到目前為止仍在世界各地廣泛應用，并發(fā)揮重要的作用，其總體療效尚稱滿意，在隨后的近100年時間里，隨著人體局部解剖及疝病理基礎研究的深入，有針對性的疝外科手術不斷涌現，出現了200多種手術方法，其中最具典型意義的手術如1889年的Halsted手術,1890年的Furguson手術和1948年的McVay手術等，這些手術方式在疝外科的建立和發(fā)展方面作出過巨大貢獻并一直延續(xù)應用至今，但所存在的諸多不足也是很明顯的，它們均有著較高的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，文獻報道此類手術原發(fā)性腹股溝疝的術后復發(fā)率10-15%，而復發(fā)疝再手術的復發(fā)率可達25-30%，總的并發(fā)癥也在7-12%，這類手術共同的缺陷包括：①都是用患者已有缺陷的臨近組織進行修補；②將不在正常解剖部位的組織強行拉攏、縫合，張力很大，不易產生真正意義的愈合，也不符合外科手術的原則；③縫合張力高、疼痛劇烈、麻醉要求高、手術前后要禁食、輸液多、術后恢復慢、需要臥床、陪住、無法門診手術、并發(fā)癥多、復發(fā)率高；④修補術留下的大量線結增加了術后發(fā)生并發(fā)癥的機會。1989年美國洛杉磯疝中心著名疝外科專家Lichtenstein等提出了“無張力疝修補手術”的概念，人工合成的各種補片得以廣泛的應用。Lichtenstein等1984年開始利用補片連續(xù)修補1000例腹股溝疝患者，隨訪1-5年，復發(fā)率為零，隨后得出結論，這種手術術后并發(fā)癥少，復發(fā)率低，恢復日?；顒訒r間短，且手術操作簡便，可在局麻下進行，“這種技術簡單、快捷、相對疼痛輕、安全和有效”。“無張力疝修補”概念的提出，無疑是現代疝外科發(fā)展史上的里程碑，也是疝外科史中的一場革命，必然會推動疝外科手術及修補材料的一系列變革。以Bassini手術為代表的傳統(tǒng)疝修補術已經應用超過百年，對醫(yī)學也作出過巨大貢獻，取得的成就是巨大的，在今后相當一段時間內也還仍會繼續(xù)做出貢獻，并且現在也還仍有其適應癥，尤其是對于兒童疝。目前國內這種方法在一些基層醫(yī)院也還仍被廣泛使用。近年來，無論基礎研究、解剖學、材料學、分型學還是手術學都有很多進展，臨床上也取得很多成果。無張力疝修補概念的提出被譽為現代疝修補的里程碑，其優(yōu)點是有目共睹的，國內已開展近10年，已有數十萬的患者獲益?，F代手術的無張力修補，就是利用修補材料（補片）修補腹壁的缺損，其特點是無張力、疼痛輕、恢復快、局麻下可門診完成、手術前后不用禁食、輸液少、并發(fā)癥低、術后不需臥床、陪住、可不住院、復發(fā)率低等，國內外報道其復發(fā)率不到1%。但應該強調手術應由疝專科醫(yī)師來完成，至少要受過無張力疝修補手術專業(yè)培訓的外科醫(yī)生做手術。疝和腹壁疾病專業(yè)是普外科十余個專業(yè)之一，也是近年來普外科各個專業(yè)中發(fā)展最快的專業(yè)之一。國外有資料表明疝?？漆t(yī)師手術的治療效果明顯好于普通外科醫(yī)師。目前國內無張力疝手術的補片材料應用得最多的是醫(yī)用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯，材料均為進口，這些材料在國外已經用了幾十年，國內也用了近10年，僅有個別排斥反應的報道，就象有些人不能吃魚吃蝦一樣。國際上對于植入人體的理想生物補片材料的八點要求是：①在組織液中不引起物理變化，②無化學活性，③不存在炎癥和異物反應，④無致癌性，⑤不產生過敏或致高敏，⑥能耐受機械扭曲，⑦能被隨意剪裁，⑧可消毒。目前這些補片與組織均有較好的組織相容性，大量臨床資料顯示基本符合以上8點要求，并已被國內外廣泛使用，歐、美已使用近50年，國內也使用近10年。經過世界范圍這么長時間的臨床驗證，疝補片的安全有效性已得到全世界醫(yī)學界的公認。補片不可吸收，植入后大約3個月與人體完全生長到一起，終生不必再取出。但這種方法-“無張力疝修補”并不適合于兒童疝，因為兒童還要發(fā)育長高，補片不但不能隨孩子長高，反而還會有一定程度的攣縮。所以兒童疝僅做疝囊高位結扎就夠了，可選擇開刀手術也可選擇用腹腔鏡手術。多年來，疝的治療還不被大多數社區(qū)基層醫(yī)生重視，許多患者只能在工作和生活中忍受著各種各樣的不適和痛苦。對于疝病尤其是腹股溝疝，社區(qū)基層醫(yī)生認識的誤區(qū)有：1、可做可不做，疝病危險性不大；2、手術效果差，復發(fā)率高；3、疝是小手術，簡單，顯示不了醫(yī)生的水平；4、患者老年人多，合并癥多，手術風險大、并發(fā)癥多等。隨著現代社會人口老齡化，社區(qū)內的老年疝病患者也越來越多，而且現在人民生活水平越來越高，人類壽命越來越長，人們對生活質量的要求也就越來越高，但患了疝病會嚴重影響老年人的身心健康，這也就要求我們在基層服務的廣大社區(qū)醫(yī)生們轉變對疝病認識的傳統(tǒng)觀念，糾正這些認識的誤區(qū)，要認識到手術能改善老人的生活質量，十分必要，年齡高、合并癥多已不再是手術的禁忌，因為這種新的無張力疝修補手術可在局麻下完成，對全身影響小，對老年人非常安全有效。由于很多患者對疝病缺乏認識，也存在許多誤區(qū)，長期以來不能及時診治。我們把臨床上見到的許多患者對于疝病治療存在的誤區(qū)和教訓加以總結，以幫助社區(qū)醫(yī)生在臨床工作中更好地解答患者的問題，提高認識，消除患者的顧慮?；颊邆兊倪@些認識誤區(qū)包括：第一對疝病采取無所謂的態(tài)度，治療不積極。有很多患者認為疝不痛，不耽誤吃喝，不需要治療，殊不知隨著病程的延長疝也會越來越大，破損的衣服不及時修補，破洞只能越來越大。而一旦疝發(fā)生嵌頓，會危及生命，大多需要急診手術，而急診手術風險將會大大增加，因此應盡早手術治療。第二不知道正規(guī)治療方法，被社會上流傳著的許多虛假廣告所誤導，或者希望保守治療有效。保守治療只能暫時起到緩解癥狀的作用，任何藥物或疝帶都不可能治療疝。很多注射治療疝失敗的患者，花錢也不少，又不屬于醫(yī)保報銷范疇，而且會造成手術部位解剖不清，導致手術困難。疝是腹壁的物理缺損，手術是治療疝的唯一方法。第三害怕手術，顧慮麻醉，怕給子女添麻煩，怕手術后臥床，無人陪住和照顧等。大多數疝患者一輩子也沒有做過手術，對手術存在恐懼心理。但手術治療是現代醫(yī)學對于疝病的最主要治療方法，手術雖然是有創(chuàng)治療，但現在手術大多開展的是在局麻下的微創(chuàng)化方法，切口只有3-4厘米，損傷非常小，恢復快，無需導尿和禁食，術后1天即可出院，甚至可以做到“日間手術”。第四怕復發(fā)，現代無張力疝修補術，較傳統(tǒng)的疝修補術復發(fā)率明顯降低，由過去的10％以上，降到1%以下。現代疝外科發(fā)展很快，有十余種新型的微創(chuàng)手術方式，疝病?？漆t(yī)生能夠根據患者不同的病情，選擇更合理的手術方式，術后的復發(fā)率也更低。第五怕有異物反應，現代無張力疝修補術是采用人工合成的有機材料來修補腹壁的缺損，因此疝患者普遍存在一種顧慮，即這種材料是否對人體會造成危害。現在使用的修補材料主要是高純度聚丙烯材料，惰性很強，不易與組織起化學反應，組織相容性很好，用于人體已有50余年的歷史。第六怕花錢，疝多發(fā)生在老年人，此時的患者大多已經離退休，收入減少，過去有的修補材料不能報銷。但是目前用于疝修補的材料有很多種，便宜的只需幾百元，對大多數患者是完全可以接受的，而且目前對于大多數的醫(yī)?；颊撸构蓽橡奘中g使用的補片已經完全納入了報銷范疇。第七不好意思看病，有些老年患者因為腹股溝疝的包塊出現在外生殖器附近，不愿意告知家人，亦不愿意就醫(yī)，得過且過，自己默默忍受。當發(fā)生嵌頓時，才不得不去看急診，不但痛苦大，手術風險和失敗的機率也更大。成人疝病是不可能自愈的，手術是疝病治療的唯一有效方法，現代無張力疝修補術是一種微創(chuàng)、安全的治療方法。疝病患者和基層的社區(qū)醫(yī)生們都應該重視疝病，走出誤區(qū)。社區(qū)醫(yī)生們在工作中遇到就診的疝病患者應該盡量讓患者了解現代醫(yī)學對疝病認識和治療的新觀念、新技術、新方法，奉勸患者及早接受正規(guī)的治療，并應建議患者接受疝專業(yè)醫(yī)師的進一步診治，這樣才能得到最好的治療效果與爭取到最大的患者滿意度。
張旺虎 晉中市第二人民醫(yī)院 普外科
