內(nèi)分泌科

在臨床工作中，經(jīng)常會碰到患者這樣問：“大夫，我不打胰島素，您就給我配點兒藥吧，我絕對不打胰島素，一打上我就晚期了，以后再也離不了了”、“大夫，我不想吃藥，給我打胰島素吧，胰島素沒有副作用”、“大夫，別給我開二甲雙胍，我怕傷肝傷腎”，那么，糖尿病患者究竟該如何選藥，您的擔(dān)心是否正確，今天我將帶著大家，結(jié)合當(dāng)前權(quán)威指南和自己多年臨床經(jīng)驗，一起科學(xué)看待日益繁多的降糖藥物，該如何選擇最適合自己的。首先，不論選擇何種降糖藥物，飲食控制及科學(xué)運動仍是治療糖尿病的前提和基礎(chǔ)，不進(jìn)行生活方式干預(yù)，再好的良藥也難發(fā)揮良好的作用。其次，對于新發(fā)生的糖尿病患者，如果是1型糖尿病患者，立刻開始胰島素治療，如果是2型糖尿病患者，若糖化血紅蛋白<9.0%，同時沒有合并急性疾病如酮癥酸中毒、重癥感染、近期手術(shù)及其他重癥疾病情況，可先不用藥，規(guī)范飲食控制及科學(xué)運動，觀察1-3個月，如血糖仍不能達(dá)標(biāo)，即空腹血糖小于6.0-7.0mmol/L，餐后血糖小于8.0-10.0mmol/L(具體與患者年齡、是否合并其他疾病相關(guān))，則需考慮應(yīng)用降糖藥物。接下來，我將對目前臨床應(yīng)用的降糖藥物的特點及如何選擇進(jìn)行詳細(xì)分析，希望能夠幫助大家更深刻了解自己的病情，更合理的用藥。在選擇用藥之前，患者應(yīng)對自己的胰島功能、肝腎功能、是否合并糖尿病腎病、冠心病、腦梗死做一判斷，空腹血清C肽若>1.0ng/ml，提示胰島功能尚可，口服降糖藥物治療效果較好，數(shù)值越高提示胰島功能越好，也表示胰島素抵抗越嚴(yán)重，如果選擇胰島素治療，就會造成人為的高胰島素血癥，而高胰島素血癥會加速糖尿病血管病變，增加糖尿病心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險，同時增加患者體重尤其腹型肥胖；空腹血清C肽介于0.5~1.0ng/ml，提示胰島素功能不足，可在適當(dāng)補(bǔ)充一定量胰島素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服降糖藥物治療；空腹血清C肽<0.5ng/ml，提示胰島素功能缺乏，必須選擇胰島素治療。1、胰島素：1型糖尿病患者由于胰島功能缺失，必須選擇胰島素治療；2型糖尿病患者在急性重癥疾病時如酮癥酸中毒、高血糖危象、急性心肌梗死、急性腦梗死、重癥感染、圍手術(shù)期等需短時間選擇胰島素治療，除此之外，2型糖尿病在以下情況下選擇起始胰島素治療：(1)、新發(fā)病的2型糖尿病患者，有明顯高血糖癥狀，糖化血紅蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，為期2周至3月，之后調(diào)整為口服藥物治療，多個國家的大型臨床試驗顯示經(jīng)過短期的胰島素強(qiáng)化治療后再調(diào)整口服降糖藥物，可明顯減少口服降糖藥物用量，并在10年后的隨訪中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初期進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的患者比未經(jīng)過強(qiáng)化治療的患者的胰島功能明顯要好。因此早期胰島素強(qiáng)化治療的受益可以達(dá)到10年甚至更久。(2)、2型糖尿病患者在規(guī)范的生活方式干預(yù)下，若聯(lián)合2種或2種以上較大劑量的口服降糖藥物治療基礎(chǔ)上血糖仍不能達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合胰島素與口服降糖藥物治療。(3)、糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重明顯下降時，盡早使用胰島素治療。2、二甲雙胍：二甲雙胍是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，不增加胰島分泌胰島素的負(fù)擔(dān)。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，也就是說單藥治療首選二甲雙胍，聯(lián)合用藥治療中要有二甲雙胍。二甲雙胍降糖同時具有減輕體重、減輕胰島素抵抗、減少心血管事件以及單獨使用不引起低血糖等作用。二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性，肝功能嚴(yán)重受損時(血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限)避免使用，因二甲雙胍在發(fā)揮作用時，增加體內(nèi)乳酸產(chǎn)量，我們在劇烈運動后會出現(xiàn)腿部肌肉酸脹就是乳酸產(chǎn)生過多所致，乳酸是人體中正常的糖代謝產(chǎn)物，需經(jīng)過肝臟代謝，如肝功能嚴(yán)重受損，會使乳酸清除能力下降，此時口服二甲雙胍就會增加乳酸酸中毒風(fēng)險。二甲雙胍以原形由腎臟從尿中排泄，經(jīng)腎小管排泄是其主要途徑，本身不會對腎功能有影響，因次不必因為有尿蛋白就停用二甲雙胍，輕中度腎功能不全時仍然可用，只有重度腎功能不全(eGFR<45ml/min)時停用，eGFR根據(jù)年齡、體重、血清肌酐水平通過軟件計算可得，大家可以網(wǎng)上搜腎小球濾過率計算公式(CKD-EPI公式)。二甲雙胍可能引起胃腸道不良反應(yīng)，絕大多數(shù)發(fā)生在用藥的前10周，隨著治療時間的延長，多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失，小劑量起步，逐漸加量可減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，緩釋制劑可減少胃腸道不良反應(yīng)。長期服用二甲雙胍因影響維生素B12的吸收可引起維生素B12水平的下降，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。3、磺脲類藥物：常用的有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮，屬于胰島素促泌劑，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖，因此必須有一定胰島功能的患者才能使用，通常需血清C肽>1ng/ml。磺脲類藥物可引起體重增加，其中格列美脲、格列齊特緩釋片對體重影響相對較小，可以和其他具有減輕體重作用降糖藥物如二甲雙胍、阿卡波糖等藥物聯(lián)合以減少體重增加風(fēng)險?；请孱愃幬镉捎诖碳ひ葝u釋放胰島素，因此藥物過量可引起低血糖，用藥后一定要進(jìn)食碳水化合物(主食)，進(jìn)食少時及時減量。格列喹酮、格列吡嗪普通劑型屬于短效制劑，作用時間較短，主要控制餐后血糖；格列美脲、格列吡嗪控釋劑、格列齊特、格列齊特緩釋片、格列本脲為中、長效制劑，作用時間較長，可控制空腹及餐后血糖。肝功能嚴(yán)重受損時(血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限)避免使用；在腎功能不全患者中，格列喹酮代謝產(chǎn)物只有5%經(jīng)腎臟排泄，可用于輕中度腎功能不全患者(eGFR≥30ml/min可以使用)。4、TZDs類：臨床常用的有吡格列酮，通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，也就是增加胰島素敏感性，該藥不刺激胰島細(xì)胞，單獨使用不會引起低血糖。常見不良反應(yīng)有：體重增加，水腫、加重骨質(zhì)疏松。在有心力衰竭、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者禁用本類藥物。5、格列奈類藥物：臨床常用的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈，也屬于胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖。起效快，因此餐前即刻服藥；作用時間短，因此僅控制餐后血糖，對空腹血糖無影響，故根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前藥物劑量。常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。不可與磺脲類藥物聯(lián)合使用。格列奈類藥物可以在腎功能不全任何階段的患者中使用，但腎功能不全時低血糖風(fēng)險進(jìn)一步增加，需小劑量使用。6、α-糖苷酶抑制劑：臨床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，也就是延遲食物的吸收，既降低餐后血糖，又使下一餐前血糖不至于過低，被稱為“削峰去谷”作用，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。意思是若餐中無碳水化合物(主食)，此藥便不能發(fā)揮作用，而且只降低餐后血糖，單獨使用不會引起低血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等，其中伏格列波糖的胃腸道反應(yīng)較輕，但降糖作用弱于阿卡波糖。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)，通常在兩周左右胃腸道反應(yīng)可自行減輕。聯(lián)合應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物由于延遲吸收導(dǎo)致糾正低血糖的效果差。7、DPP-4抑制劑：臨床常用的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。葡萄糖濃度依賴的意思就是當(dāng)血糖高時發(fā)揮降糖作用，血糖正常時不發(fā)揮降糖作用，因此單獨使用不引起低血糖；此外不增加或僅輕度增加體重。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時不需要調(diào)整劑量，可放心使用。8、SGLT2抑制劑：臨床常用的有達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。意思是通過增加尿糖排泄降低血糖，因此服用此類藥物的患者尿糖一定是增加的，需通過監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白來評估血糖控制情況。此類藥物具有減輕體重、輕度減少收縮壓，同時具有減少尿蛋白，改善心衰和減少心血管不良事件作用。重度腎功能不全(eGFR<45ml/min)禁止使用，合并酮癥酸中毒、尿路感染患者不建議使用。9、GLP-1受體激動劑：臨床常用的有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，需皮下注射，GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。降低血糖同時有顯著降低體重和改善甘油三酯、降低血壓的作用，單獨使用不增加低血糖風(fēng)險。常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時，不良反應(yīng)可隨治療時間延長逐漸減輕。在伴有心血管病史或心血管危險因素的2型糖尿病患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性?？偨Y(jié)一下：2型糖尿病患者在除外需應(yīng)用胰島素的情況下，首選二甲雙胍，如合并冠心病、腦梗死，首選聯(lián)合GLP-1受體激動劑；如合并心衰、糖尿病腎病，首選聯(lián)合SGLT2抑制劑；如患者體型肥胖，首選GLP-1受體激動劑；如考慮經(jīng)濟(jì)方面，可二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物、DPP-4抑制劑。參考文獻(xiàn)：1、中國2型糖尿病防治指南（2017年版）2、2019 ADA/EASD共識：2型糖尿病患者高血糖的管理（更新版）3、２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)4、二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）5、磺脲類藥物臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）

一、不宜食用：1、 各種粥、稀飯、糊糊、面湯、勾芡的湯，但除外只能進(jìn)食流食時。2、 堅果：如瓜子、花生、核桃、芝麻、芝麻醬等。3、 肥肉、油炸品、動物內(nèi)臟、紅薯、玉米、南瓜、倭瓜、粉條、粉面、圓白菜、腐竹4、 香蕉、柿子、圣女果(小西紅柿)二、少量食用：因含糖偏高，建議食用時僅可少量食用，如：蘿卜(其中胡蘿卜含糖最高)、木耳、西葫蘆、菜花、豆角、蔥頭、蒜苔三、每日飲食建議：主食量根據(jù)身高、體重及活動量由醫(yī)生告知，并根據(jù)體重變化調(diào)整；每日可食用牛奶半斤至一斤，豆制品限量(豆?jié){半斤或豆腐2兩、豆腐干1兩)、雞蛋1個(蛋清可食用兩個，但蛋黃僅一個)、瘦肉2-3兩，蔬菜1斤。四、水果：建議在血糖控制良好前提下在兩餐之間食用。1、 不宜食用：每100g水果中含糖量高于20g，如紅棗、葡萄干、桂圓、紅富士蘋果、柿子、萊陽梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬棗、黃桃。2、 慎重食用：每100g水果中含糖量為11-20g，每次食用不得超過1兩，如石榴、甜瓜、桔子、蘋果、梨、荔枝、芒果、葡萄。3、 推薦食用：每100g水果中含糖量少于10g，每次食用不得超過2兩，如青瓜、西瓜、橙子、柚子、檸檬、桃子、枇杷、菠蘿、草莓、櫻桃。具體內(nèi)容關(guān)注王志慧醫(yī)生發(fā)表的視頻解讀

甲亢什么時候可以停藥？怎樣才算治愈？甲亢服藥滿 1.5～2 年，甲亢癥狀消失，甲狀腺功能恢復(fù)正常，連續(xù) 2～3 次復(fù)查促甲狀腺激素受體抗體 TRAb 都呈陰性，就可以停藥了。 停藥后定期復(fù)查，甲狀腺功能持續(xù)正常一年以上，就算治愈了。 甲亢停藥后，復(fù)發(fā)一般發(fā)生在第一年，此后復(fù)發(fā)的概率會明顯下降。