普外科

胃癌早期 70% 以上毫無癥狀，中晚期才出現(xiàn)上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴散轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀。 任何年齡均可發(fā)生，以 50～60 歲居多，男女發(fā)病率之比為 3：1。胃癌具有起病隱匿，早期常因無明顯癥狀而漏診，易轉(zhuǎn)移與復發(fā)，預(yù)后差。 胃癌有其獨特的發(fā)病機制，在了解胃癌的病因前，讓我們先來看四個病例。 病例一 黃某，男，46 歲，甘肅人，平時飲食以肉食為主，尤其喜歡各種熏肉，如豬肉，牛肉，家中常年有腌制品，有長期抽煙史 30 年，每天抽煙 1 包，有長期酗酒史 20 年，每天飲白酒半斤左右，半年前開始出現(xiàn)上腹脹痛不適，到我院完善胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇部一巨大潰瘍，活檢示高分化腺癌。 病例二 張某某，男，38 歲，爺爺因胃癌去世，父親五年前確診為胃癌，張某某單位組織體檢，多次查幽門螺桿菌（HP）均示陽性，但一直未重視，兩月前患者自感上腹隱痛，飯后有嘔吐現(xiàn)象，到藥店購買某中成藥口服，無效，癥狀逐漸加重，遂到我院完善胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃角有一處惡變潰瘍，活檢提示低分化腺癌。 病例三 王某某，女，42 歲，無胃癌家族史，15 年前因反酸噯氣在我院門診行胃鏡檢查提示胃體息肉，活檢提示腺瘤樣息肉。幽門螺桿菌陽性，當時醫(yī)生建議行息肉切除及抗 HP 治療，但患者一直未引起重視，近三月患者反復上腹隱痛，伴消瘦，體重下降約 5 kg，到我院門診復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體中部有一隆起型腫塊，活檢提示高分化腺癌。 病例四 孫某，女，38 歲，無胃癌家族史，某私企白領(lǐng)，工作壓力大，經(jīng)常加班熬夜，平時飲食不注意，經(jīng)常吃泡面，剩飯剩菜，心理承受能力較差，工作一不順心就會心煩意燥，30 歲時確診有抑郁癥，后一直抽煙及酗酒，1 年前，患者無誘因出現(xiàn)反復嘔吐，到我院完善胃鏡檢查，確診為胃癌。 那么，胃癌究竟與哪些因素有關(guān)？ 1 地域環(huán)境及飲食因素 胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯升高。為什么胃癌發(fā)病有明顯的地域差別？ 研究發(fā)現(xiàn)，我國胃癌高發(fā)區(qū)的走向是從西北地區(qū)起，沿河西走廊、甘肅、陜西、山西、內(nèi)蒙古然后向東到遼寧，之后沿著海岸線向下到山東半島、安徽、浙江至福建。 西北和東部沿海地區(qū)的居民以肉食為主，喜歡熏、烤甚至是腌制的豬肉、羊肉等。而這些飲食習慣恰恰是胃癌的發(fā)病因素。 在這些食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物的含量高，導致胃癌發(fā)病也是逐漸升高。病例一中的黃某即是這種情況。 2 幽門螺桿菌感染 我國胃癌高發(fā)區(qū)成人 HP 染率在 60% 以上，幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。 HP 引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌。 幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物 CagA、VacA 可能具有促癌作用，胃癌病人中抗 CagA 抗體檢出率較一般人群明顯為高。 病例二中的張某某，病例三中王某某，均有幽門螺桿菌陽性，提示幽門螺桿菌是高危因素。 3 癌前病變 胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘? 胃癌不是由正常細胞「一躍」變成癌細胞，而是一個多步驟癌變的過程，即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌，在這期間出現(xiàn)的病變稱之為癌前病變。 輕度異型增生 10 年癌變率為 2.5%～11%，中度異型增生 10 年癌變率 4%~35%，重度異型增生 10 年癌變率為 10%~83%。 病例三中的王某某，15 年前在我院門診行胃鏡檢查提示胃體息肉，活檢提示腺瘤樣息肉。腺瘤樣息肉具有癌變可能，為常見的癌前病變。 4 遺傳和基因 胃癌的癌變涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。胃癌患者有明顯的家族聚集性。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的一級親屬得胃癌的危險性比一般人群平均高出 3 倍。病例二中的張某某，祖父因胃癌去世，父親五年前確診為胃癌，提示遺傳為高危因素。 5 長期抽煙及酗酒 調(diào)查顯示，長期抽煙者胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高 50%，煙草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜，破壞胃黏膜屏障，促進胃炎、胃潰瘍形成，并延緩其愈合，進一步導致惡變。 而飲酒可致使胃部屢屢遭受乙醇的惡性刺激，容易引起胃部慢性炎癥，進而使胃粘膜重度增生，最終導致胃癌的發(fā)生。 病例一中的黃某及病例四中的孫某均有類似情況，提示抽煙及酗酒是高危因素。 6 精神抑郁 調(diào)查顯示，壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣等會使胃癌危險性明顯升高。 而開朗、樂觀、活潑者危險性最低。病例四中的孫某屬于類似情況，提示精神抑郁是高危因素。 7 其他因素 胃癌的病因是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，除了上述所說的六大因素，還可能與職業(yè)有關(guān)，比如長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌風險明顯比較大。 長期接觸放射線、放射性物質(zhì)的特殊人員胃癌風險也較大。

ETA2016快報：甲狀腺癌研究進展 第39屆歐洲甲狀腺學會（European Thyroid Association，ETA ）年會于2016年9月3日至6日在丹麥首都哥本哈根順利召開。此次會議是歐洲最大的甲狀腺專業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)會議，來自歐洲、美洲及亞洲等數(shù)十個國家的專業(yè)人士，包括內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、外科醫(yī)師和甲狀腺基礎(chǔ)研究者等在內(nèi)的共約500人參加了此次會議。 會議組織了大會主題發(fā)言、獲獎發(fā)言、專題會議、口頭發(fā)言、衛(wèi)星會和壁報交流等多個形式，內(nèi)容涉及甲狀腺自身免疫、甲狀腺激素作用、妊娠期甲狀腺疾病、碘營養(yǎng)與甲狀腺疾病、甲狀腺癌等多方面甲狀腺疾病專業(yè)的熱點領(lǐng)域。同時，會議期間，還組織了臨床、基礎(chǔ)、超聲及兒童甲狀腺癌、難治性甲狀腺癌為主題的4個培訓課程，ETA主席Furio Pacini教授和歐洲癌癥中心主席Martin Schlumberger教授主編的《Thyroid Tumor》還舉行了新書贈書及簽名見面會，美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）、亞洲和大洋洲（亞大）甲狀腺協(xié)會 (Asia & Oceania Thyroid Association, AOTA)、《Thyroid》雜志、《European Thyroid Journal》等多家組織及雜志期刊的代表也參會并進行專業(yè)宣傳和推廣。 作為甲狀腺癌領(lǐng)域的專業(yè)人士，本人就此次會議中甲狀腺癌方面的內(nèi)容結(jié)合自己的認識對會議進行總結(jié)如下： 1、在甲狀腺癌的診斷方面，超聲的主導地位仍不可動搖，但對于1cm以下的結(jié)節(jié)一般不采取細針穿刺活檢（Fine needle aspiration biopsy, FNAB）進行診斷，只有>1cm的結(jié)節(jié)才建議行超聲引導下FNA并根據(jù)Bethesda診斷系統(tǒng)進行分類以指導治療。另外，隨著分子生物學技術(shù)的不斷發(fā)展，分子診斷在甲狀腺癌的良惡性評估及危險分層方面的重要性也越來越突出，Ion Torrent公司開發(fā)的The Ion Ampliseq Cancer Hotspot Panel V2試劑盒可用于FNA穿刺的標本進行分子診斷，共包含甲狀腺癌診斷的50個常見基因（如BRAF、RAS、RET、PTEN、P53等）。 2、家族性非髓樣甲狀腺癌的研究越來越受重視，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的不斷攀升，家族性非髓樣甲狀腺癌尤其是家族性甲狀腺乳頭狀癌的患者也隨之增多，目前多個研究小組都針對于這種家族性甲狀腺乳頭狀癌進行了全基因組測序研究，并篩選出多個可能與該病相關(guān)的基因，包括HABP2、SRGAP1、NKX2-1、FOXE1等等，為甲狀腺非髓樣甲狀腺癌的診斷和治療提供了初步的理論依據(jù)。 3、對甲狀腺癌的病理分型及其分子機制研究越來越細化，目前的研究已經(jīng)開始從病理亞型，如濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌、高細胞型甲狀腺乳頭狀癌等類型進行細化研究并根據(jù)不同的病理亞型篩選分子指標，通過統(tǒng)計學分析來總結(jié)不同基因突變導致的各個病理亞型患者的臨床生物學特征。同時對甲狀腺良性腫瘤的隨訪周期及FNA穿刺的時機、復查頻率也給予了最新的指導，而目的正是為了減少過度診斷引起的過度治療。 4、治療方面，通過亞洲和歐洲專家的數(shù)據(jù)，可以看出歐洲在甲狀腺癌外科治療上偏向全甲狀腺切除，而亞洲國家行腺葉切除的比例較高，且歐洲的數(shù)據(jù)也顯示甲狀腺癌術(shù)后行碘治療的比例偏高，高于美國和亞洲國家。對于碘難治性的晚期分化型甲狀腺癌，索拉非尼、阿伐替尼及范得他尼等分子靶向藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥、副作用及應(yīng)用周期也在會議中進行了詳細的闡述。 本次會議對甲狀腺癌的臨床、基礎(chǔ)等多方面內(nèi)容進行了展示，使我們同歐洲甲狀腺癌專業(yè)人士進行了深入的學術(shù)交流，不斷的認識和提高，共同促進甲狀腺癌診治事業(yè)的發(fā)展。