普外科

胃癌早期 70% 以上毫無(wú)癥狀，中晚期才出現(xiàn)上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀。 任何年齡均可發(fā)生，以 50～60 歲居多，男女發(fā)病率之比為 3：1。胃癌具有起病隱匿，早期常因無(wú)明顯癥狀而漏診，易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，預(yù)后差。 胃癌有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，在了解胃癌的病因前，讓我們先來(lái)看四個(gè)病例。 病例一 黃某，男，46 歲，甘肅人，平時(shí)飲食以肉食為主，尤其喜歡各種熏肉，如豬肉，牛肉，家中常年有腌制品，有長(zhǎng)期抽煙史 30 年，每天抽煙 1 包，有長(zhǎng)期酗酒史 20 年，每天飲白酒半斤左右，半年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹脹痛不適，到我院完善胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇部一巨大潰瘍，活檢示高分化腺癌。 病例二 張某某，男，38 歲，爺爺因胃癌去世，父親五年前確診為胃癌，張某某單位組織體檢，多次查幽門螺桿菌（HP）均示陽(yáng)性，但一直未重視，兩月前患者自感上腹隱痛，飯后有嘔吐現(xiàn)象，到藥店購(gòu)買某中成藥口服，無(wú)效，癥狀逐漸加重，遂到我院完善胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃角有一處惡變潰瘍，活檢提示低分化腺癌。 病例三 王某某，女，42 歲，無(wú)胃癌家族史，15 年前因反酸噯氣在我院門診行胃鏡檢查提示胃體息肉，活檢提示腺瘤樣息肉。幽門螺桿菌陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議行息肉切除及抗 HP 治療，但患者一直未引起重視，近三月患者反復(fù)上腹隱痛，伴消瘦，體重下降約 5 kg，到我院門診復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體中部有一隆起型腫塊，活檢提示高分化腺癌。 病例四 孫某，女，38 歲，無(wú)胃癌家族史，某私企白領(lǐng)，工作壓力大，經(jīng)常加班熬夜，平時(shí)飲食不注意，經(jīng)常吃泡面，剩飯剩菜，心理承受能力較差，工作一不順心就會(huì)心煩意燥，30 歲時(shí)確診有抑郁癥，后一直抽煙及酗酒，1 年前，患者無(wú)誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，到我院完善胃鏡檢查，確診為胃癌。 那么，胃癌究竟與哪些因素有關(guān)？ 1 地域環(huán)境及飲食因素 胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯升高。為什么胃癌發(fā)病有明顯的地域差別？ 研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)的走向是從西北地區(qū)起，沿河西走廊、甘肅、陜西、山西、內(nèi)蒙古然后向東到遼寧，之后沿著海岸線向下到山東半島、安徽、浙江至福建。 西北和東部沿海地區(qū)的居民以肉食為主，喜歡熏、烤甚至是腌制的豬肉、羊肉等。而這些飲食習(xí)慣恰恰是胃癌的發(fā)病因素。 在這些食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物的含量高，導(dǎo)致胃癌發(fā)病也是逐漸升高。病例一中的黃某即是這種情況。 2 幽門螺桿菌感染 我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人 HP 染率在 60% 以上，幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。 HP 引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖，導(dǎo)致畸變致癌。 幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物 CagA、VacA 可能具有促癌作用，胃癌病人中抗 CagA 抗體檢出率較一般人群明顯為高。 病例二中的張某某，病例三中王某某，均有幽門螺桿菌陽(yáng)性，提示幽門螺桿菌是高危因素。 3 癌前病變 胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過(guò)程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘? 胃癌不是由正常細(xì)胞「一躍」變成癌細(xì)胞，而是一個(gè)多步驟癌變的過(guò)程，即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌，在這期間出現(xiàn)的病變稱之為癌前病變。 輕度異型增生 10 年癌變率為 2.5%～11%，中度異型增生 10 年癌變率 4%~35%，重度異型增生 10 年癌變率為 10%~83%。 病例三中的王某某，15 年前在我院門診行胃鏡檢查提示胃體息肉，活檢提示腺瘤樣息肉。腺瘤樣息肉具有癌變可能，為常見(jiàn)的癌前病變。 4 遺傳和基因 胃癌的癌變涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。胃癌患者有明顯的家族聚集性。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的一級(jí)親屬得胃癌的危險(xiǎn)性比一般人群平均高出 3 倍。病例二中的張某某，祖父因胃癌去世，父親五年前確診為胃癌，提示遺傳為高危因素。 5 長(zhǎng)期抽煙及酗酒 調(diào)查顯示，長(zhǎng)期抽煙者胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高 50%，煙草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜，破壞胃黏膜屏障，促進(jìn)胃炎、胃潰瘍形成，并延緩其愈合，進(jìn)一步導(dǎo)致惡變。 而飲酒可致使胃部屢屢遭受乙醇的惡性刺激，容易引起胃部慢性炎癥，進(jìn)而使胃粘膜重度增生，最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。 病例一中的黃某及病例四中的孫某均有類似情況，提示抽煙及酗酒是高危因素。 6 精神抑郁 調(diào)查顯示，壓抑、憂愁、思念、孤獨(dú)、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責(zé)、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣等會(huì)使胃癌危險(xiǎn)性明顯升高。 而開(kāi)朗、樂(lè)觀、活潑者危險(xiǎn)性最低。病例四中的孫某屬于類似情況，提示精神抑郁是高危因素。 7 其他因素 胃癌的病因是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，除了上述所說(shuō)的六大因素，還可能與職業(yè)有關(guān)，比如長(zhǎng)期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯比較大。 長(zhǎng)期接觸放射線、放射性物質(zhì)的特殊人員胃癌風(fēng)險(xiǎn)也較大。