血管外科

下肢靜脈曲張并皮膚潰瘍的微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張是指人體下肢體表淺靜脈過度迂曲擴張所造成的一種病理性曲張狀態(tài)，其多發(fā)生于從事久站工作、體力活動強度高，或久站少坐的人群，與職業(yè)和遺傳密切相關(guān)；該病主要原因是靜脈壁變薄弱、靜脈瓣膜功能關(guān)閉不全或瓣膜缺陷而引起的肢體遠(yuǎn)端靜脈腔內(nèi)靜脈流體壓的升高。下肢淺靜脈曲張的發(fā)病率具有明顯的地理分布特點，各個不同地區(qū)之間有很大差異，工業(yè)發(fā)達國家該病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家，在我國，下肢淺靜脈曲張發(fā)病率在10%-20%之間，女性是男性的2倍，其中靜脈性潰瘍的發(fā)病率為0.5%-3.0%。主要臨床表現(xiàn)：下肢淺表靜脈進行性擴張、迂曲、隆起，以小腿顯重，并伴有不同程度的下肢酸脹、乏力等不適；隨著下肢癥狀逐步加重，可在小腿皮膚出現(xiàn)色素沉著、濕疹、皮下硬結(jié)等，嚴(yán)重時形成潰瘍（俗稱“老爛腳”）。治療誤區(qū)：誤區(qū)一：熱水泡腳可減輕靜脈曲張很多患者認(rèn)為，熱水泡腳不僅舒服而且減輕曲張靜脈，并覺得水越熱越好，這其實是一種不正確的想法。大家都知道熱脹冷縮的道理，如果再用熱水泡的話，血管擴張，會更加重靜脈曲張及腫脹。誤區(qū)二：按摩可減輕靜脈曲張時下，按摩店隨處可見，按摩確實可緩解一天的疲勞，減輕靜脈曲張引起的酸脹不適，但對于已經(jīng)突出的曲張靜脈，并無多大益處，尤其有下肢紅腫痛的靜脈曲張患者，可能是血栓性淺靜脈炎，在按摩過程中若將血栓擠到深靜脈，隨血液流至肺動脈，引起肺栓塞，導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果。誤區(qū)三：“一針靈”去除靜脈曲張打硬化劑針可使突起的靜脈團“消失”，原理是硬化劑使血管粘合在一起，表面看不出來，但并沒有徹底去除。廣告中的“一針靈”，并不能徹底去除曲張的靜脈，還易復(fù)發(fā)，且易并發(fā)靜脈炎，增加手術(shù)難度，嚴(yán)重者導(dǎo)致深靜脈血栓或肺栓塞，危及生命。 為適應(yīng)21世紀(jì)醫(yī)療發(fā)展的趨勢，為滿足廣大愛美人士的需求，減少患者病痛，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運而生。微創(chuàng)技術(shù)是指將先進的設(shè)備儀器和器械與嫻熟的手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，盡可能地減少手術(shù)對人體組織所造成的損傷，充分體現(xiàn)微創(chuàng)和美容的特點。所以這一技術(shù)非常適用于老年患者和愛美人士的治療要求。 我科開展的微創(chuàng)技術(shù)治療下肢淺靜脈曲張并皮膚潰瘍，目前系西南領(lǐng)先、國內(nèi)先進，在儀器設(shè)備方面，科室完美的儀器包括：自美國、德國及英國引進的Trivex靜脈旋切系統(tǒng)、VNUS數(shù)控射頻閉合儀、Surgilas半導(dǎo)體激光治療儀，同時引進法國、韓國、日本及德國的人工機泵治療儀和微波治療儀，為下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療的開展提供了優(yōu)越的條件。1、 經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切微創(chuàng)術(shù)采用Trivex靜脈旋切系統(tǒng)（美國Smith-Nephew公司），主要由動力主機、旋切刀頭、灌注照明棒及灌注泵等組成。應(yīng)用我中心獨創(chuàng)的50%旋切殘留率，在術(shù)中按照“三點直線式”、“二點直線式”、“三點三角式”的技巧進行曲張的淺靜脈以及潰瘍周圍、基底旋切，具有復(fù)發(fā)率低、切口小而少、手術(shù)時間短、避開皮膚病變區(qū)域切口等優(yōu)點。2、 大隱靜脈內(nèi)翻半剝脫雙壁雙腔隔絕閉合微創(chuàng)術(shù)該項技術(shù)由我中心獨創(chuàng)，核心技術(shù)為：半保留式剝脫，即利用自身大隱靜脈封閉大隱靜脈管腔的同時封閉開口于大隱靜脈的屬支及交通支，對小腿下段的隱神經(jīng)起到了重要的保護作用，降低術(shù)后由于皮下神經(jīng)損傷造成的疼痛和麻木。3、 VNUS數(shù)控射頻閉合術(shù)采用美國VNUS數(shù)控射頻閉合儀，由計算機控制的腔內(nèi)閉合射頻發(fā)生器和直徑2mm和2.7mm的閉合電極兩部分組成，經(jīng)導(dǎo)管將射頻探頭導(dǎo)入曲張靜脈腔內(nèi)，通過射頻發(fā)生器和射頻治療管輸送功率，射頻探頭釋放熱量，產(chǎn)生熱能引起與電極接觸的局部組織高熱，使靜脈塌閉，管腔收縮、機化并纖維化閉鎖靜脈。4、 SurgiLas半導(dǎo)體激光閉合術(shù)采用810nm半導(dǎo)體激光治療儀主機和激光光纖，使靜脈腔內(nèi)的血栓形成和靜脈壁熱損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)廣泛血栓形成而最終閉鎖靜脈達到治療目的。同時，我中心獨創(chuàng)的“多元立體化微創(chuàng)技術(shù)治療下肢靜脈曲張”理念，運用現(xiàn)代多種微創(chuàng)技術(shù)的不同組合，來完成對疾病的治療。云南省第二人民醫(yī)院血管外科暨云南省血管外科中心憑借優(yōu)越的設(shè)備支持，豐富的臨床經(jīng)驗，對不同患者不同的病情，靈活的組合微創(chuàng)方式，為每一位患者“量體裁衣”，制定屬于他自己的微創(chuàng)治療方案，并取得良好療效。我科系云南省地方醫(yī)院第一家成立的血管專業(yè)學(xué)科，也是云南省血管外科中心，中心主任楊鏞是云南省唯一的血管外科專業(yè)的博士后，教授，碩士生導(dǎo)師，云南省政府特殊津貼獲得者，云南省中青年學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人；擔(dān)任云南省醫(yī)學(xué)會血管外科分會第一屆主任委員；云南省醫(yī)院協(xié)會血管醫(yī)學(xué)管理專業(yè)委員會主任委員等職務(wù)，主編專著《微創(chuàng)血管外科學(xué)》、主譯專著《實用外周血管介入治療學(xué)》，發(fā)表SCI論文多篇，獲多項省級成果獎，主持多項省、廳級科研課題；另有4名博士、4名碩士及著名專家顧問組成，在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面具有雄厚實力?？剖以O(shè)備先進、技術(shù)過硬，病區(qū)明亮、雅致，擁有優(yōu)秀的醫(yī)療隊伍，采用正規(guī)和專業(yè)化的治療，熱忱為廣大患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

下肢靜脈曲張微創(chuàng)核心技術(shù)優(yōu)選與臨床應(yīng)用李國劍 楊鏞 楊國凱 萬嘉 馬震寰 陸平 杜玲娟【摘要】 目的 探討下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療方法中核心技術(shù)的最佳選擇與臨床應(yīng)用。方法 選擇下肢淺靜脈曲張患者1200例（1200條下肢），隨機均分為射頻消融腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組（A組）、內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組（B組）、激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組（C組）、傳統(tǒng)手術(shù)組（D組），每組均為300例（300條下肢）。于術(shù)后5天、20天、120天及360天時分別觀察四組患者的下肢皮膚瘀血率、皮膚壞死率、疼痛率、麻木率、皮膚感染率、皮膚色素減退率、大隱靜脈再通率、淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率等8項指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后5天：皮膚瘀血率A、B、C三組較D組低（p<0.05< span="">）；疼痛率、麻木率B組低于A、C、D三組（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；皮膚感染率及皮膚壞死率四組間比較（p＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后20天：皮膚色素減退率四組間比較（p＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后120天：疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后360天：大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率B組較A、C、D三組低（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切的組合方式可作為下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療的優(yōu)選方法。【關(guān)鍵詞】 下肢；靜脈；微創(chuàng)；射頻消融術(shù)；激光閉合術(shù)；靜脈旋切； 內(nèi)翻剝脫術(shù)【中圖分類號】 R654.4 【文獻標(biāo)識碼】 A下肢靜脈曲張術(shù)后，隱神經(jīng)和感覺神經(jīng)損傷程度與實施的手術(shù)方法、技巧以及微創(chuàng)化技術(shù)等的合理選擇和應(yīng)用密切相關(guān)[1]。要減輕神經(jīng)損傷，就必需深入觀察、分析和總結(jié)研究手術(shù)方法、微創(chuàng)技術(shù)；在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上選擇出最佳的微創(chuàng)技術(shù)組合；現(xiàn)將我們的研究結(jié)果報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 選取2008年10月至2013年10月期間云南省血管外科中心收治的下肢靜脈曲張患者1200例（1200條下肢），入院時按住院號的單雙號隨機分別組成射頻消融腔內(nèi)閉合+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組（A組）、內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組（B組）、激光腔內(nèi)閉合+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組（C組）、傳統(tǒng)手術(shù)組（D組），每組均為300例（300條下肢）。A組300例患者（300條下肢），其中男115例，女185例，年齡（60.3±13.2）歲；B組300例患者（300條下肢），其中男124例，女176例，年齡（59.6±12.7）歲；C組300例患者（300條下肢），其中男128例，女172例，年齡（61.3±11.2）歲；D組300例患者（300條下肢），其中男138例，女162例，年齡（60.5±15.2）歲。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①CEAP分級（臨床、病因、解剖及病理生理分級）[2]：C3-5EpAs1Pr；②血管多普勒證實股淺、腘靜脈通暢且無返流，小隱靜脈無返流，大隱靜脈全程返流；③心、肝、腎等功能均系正常范圍；④無糖尿病病史；⑤無下肢動脈供血不足。1.3 臨床療效評價系統(tǒng)療效評價系統(tǒng)由觀察時間和評價指標(biāo)兩者構(gòu)成，根據(jù)疾病特點、治療方法和研究目的，在該研究中規(guī)定為4個時間段8項指標(biāo)，測算3次求其平均值。①術(shù)后5 d觀察指標(biāo)為皮膚瘀血率、疼痛率、麻木率、皮膚壞死率、皮膚感染率。②皮膚色素減退率。③術(shù)后120 d觀察指標(biāo)為疼痛率、麻木率。④通過復(fù)查血管B超評價大隱靜脈再通率以及淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率。各指標(biāo)的計算方法參見文獻[3,4]。1.4 治療方法①、大隱靜脈主干的處理：A組射頻消融腔內(nèi)閉合術(shù)，手術(shù)方法參見文獻[5]；B組：大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)：首先，行大隱靜脈高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端送入微創(chuàng)剝脫器，至膝關(guān)節(jié)處，切口50px，將大隱靜脈分離出并切斷，把剝脫器拉出靜脈，用7號和4號絲線雙重結(jié)扎固定剝脫器頭端于靜脈壁上，順行內(nèi)翻剝脫大隱靜脈，當(dāng)剝脫器頭于近端大隱靜脈管腔顯露時，結(jié)扎靜脈，這時，大腿段整條大隱靜脈約有一半的長度滯留于大隱靜脈腔內(nèi)，形成一個夾層結(jié)構(gòu)，如圖1，即：大隱靜脈本身隔絕大隱靜脈管腔；在踝關(guān)節(jié)大隱靜脈體表投影點處行50px切口，置入微創(chuàng)剝脫器至膝關(guān)節(jié)處，逆行內(nèi)翻剝脫大隱靜脈，如圖2-3；同樣方法，行小腿段大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形，如圖4-5；C組激光腔內(nèi)閉合術(shù)，手術(shù)方法參見文獻[5]；D組傳統(tǒng)手術(shù)，行大隱靜脈高位結(jié)扎、分段抽剝、屬支及交通支結(jié)扎術(shù)；。②、淺表曲張靜脈的處理：A、B、C三組均行經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)，采用Trivex靜脈旋切系統(tǒng)，即淺靜脈曲張動力去除系統(tǒng)，該研究選擇TRIVEX系統(tǒng)二代產(chǎn)品，即TRIVEXTMⅡ（美國施樂輝公司），主要由動力主機、旋切刀頭、灌注照明棒及灌注泵等組成。本研究中，旋切刀頭直徑為4.5 mm(100 SV/4.5 mm)，采用正反旋切模式，轉(zhuǎn)速300-500轉(zhuǎn)/分，吸引負(fù)壓為800-1000mmHg，選擇50%旋切殘留率，在術(shù)中按照“三點直線式”、“二點直線式”、“三點三角式”的技巧進行旋切，術(shù)中具體操作過程參見文獻[3]。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)均行四格表χ2檢驗和多個獨立樣本非參數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05， p<0.05< span="">示為有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果術(shù)后5天：皮膚瘀血率A、B、C三組較D組低（p<0.05< span="">），A、B、C三組組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）；疼痛率、麻木率B組低于A、C、D三組（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；A、C兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），A、C兩組分別與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05< span="">）；皮膚感染率及皮膚壞死率四組間比較（p＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，參見表1。術(shù)后20天：皮膚色素減退率分別為A組85%、B組88%、C組84%、D組83%，四組間比較（p＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后120天：疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，A、C兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），A、C兩組分別與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05< span="">）；參見表2。術(shù)后360天：大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率B組較A、C、D三組低（p<0.05< span="">），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，A、C兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），A、C兩組分別與D組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05< span="">）；參見表3。3 討論對于成功治療下肢淺靜脈曲張，消除大隱靜脈的返流是關(guān)鍵；隨著微創(chuàng)血管外科的發(fā)展，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運而生[6]，如：射頻腔內(nèi)閉合術(shù)、激光腔內(nèi)閉合術(shù)、經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)、內(nèi)翻剝脫術(shù)、內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)等[1]，這些微創(chuàng)技術(shù)在下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療中的應(yīng)用已取得較為滿意的臨床效果，但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，也不等于無并發(fā)癥，手術(shù)切口數(shù)也不是越少越好，如何控制損傷、降低損傷、降低并發(fā)癥、保證療效以及合理選擇微創(chuàng)組合術(shù)式至今仍然是微創(chuàng)血管外科不斷探索的臨床課題。本研究選擇皮膚瘀血率、疼痛率、麻木率、皮膚壞死率、皮膚感染率、皮膚色素減退率、大隱靜脈再通率、淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率8項臨床療效評價指標(biāo)，通過術(shù)后4個時間段的臨床觀察，對治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)核心技術(shù)進行評價。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5天時，皮膚瘀血率A、B、C三組較D組低，A、B、C三組組間比較無差異；疼痛率、麻木率B組較其他三組低，A、C兩組間無差異，但A、C兩組較D組低，而皮膚壞死率及皮膚感染率四組間無差異；從以上結(jié)果分析，下肢靜脈曲張治療首選微創(chuàng)技術(shù)，而從選擇的微創(chuàng)核心技術(shù)方面分析，對于大隱靜脈主干的處理：A組采用射頻消融腔內(nèi)閉合術(shù)，C組采用激光腔內(nèi)閉合術(shù)，該兩種方法均利用熱效應(yīng)，使靜脈塌閉形成纖維條索或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管；據(jù)文獻報道[7]，隱神經(jīng)貼近大隱靜脈的后側(cè)與之伴行，越向遠(yuǎn)側(cè)越與大隱靜脈緊貼，甚至發(fā)出細(xì)小分支包繞大隱靜脈；故A、C兩組對膝下隱神經(jīng)及皮下感覺神經(jīng)均會造成不同程度的熱輻射損傷，這是術(shù)后造成疼痛、麻木的主要原因；而B組采用內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)，該術(shù)式特點為：半保留式剝脫，即利用自身大隱靜脈封閉大隱靜脈管腔的同時封閉開口于大隱靜脈的屬支及交通支，對小腿下段的隱神經(jīng)起到了重要的保護作用，從而減輕術(shù)后的疼痛、麻木感；對曲張靜脈的處理：A、B、C三組均采用50%旋切殘留率，按照“三點直線式”、“二點直線式”、“三點三角式”的技巧進行旋切，從而使旋切范圍內(nèi)的皮下神經(jīng)得到充分保護，降低術(shù)后由于皮下神經(jīng)損傷造成的疼痛和麻木；皮膚瘀血的產(chǎn)生主要來自于術(shù)中大隱靜脈主干的剝脫，以及曲張靜脈的旋切，本研究中A、B、C組采用的微創(chuàng)組合方式均能明顯降低術(shù)后皮膚瘀血率；皮膚壞死率和皮膚感染率與術(shù)中經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切操作以及術(shù)者的熟練程度有關(guān)；術(shù)后20天時，四組的皮膚色素減退率無差異，證明四種方法對下肢靜脈曲張都能起到治療作用；術(shù)后120天時，疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低，A、C兩組間比較無差異，A、C兩組較D組低，分析其原因，疼痛和麻木產(chǎn)生的原因主要與隱神經(jīng)及皮下神經(jīng)的損傷有關(guān)，B組對隱神經(jīng)幾乎無損傷，對皮下神經(jīng)的損傷也只限于局部，從損傷方面考慮，B組的微創(chuàng)組合方法優(yōu)于其余各組；術(shù)后360天時，大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低；淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率B組較A、C、D三組低；大隱靜脈再通是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一，A、C兩組是在保留大隱靜脈的基礎(chǔ)上，通過熱損傷及血栓形成原位閉合大隱靜脈，早期療效是肯定的，但是隨著血栓機化再通，大隱靜脈勢必形成復(fù)流，造成大隱靜脈再通，為復(fù)發(fā)埋下了伏筆；而B組則是大隱靜脈本身堵塞大隱靜脈管腔，雖然保留了一半大隱靜脈，但形成一個夾層結(jié)構(gòu)，加之大隱靜脈管腔是利用大隱靜脈進行封堵，使得大隱靜脈再通率明顯降低；對淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率進行分析[8]，由于B組采用內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切，一方面通過降低大隱靜脈的再通率，另一方面通過對交通靜脈的旋切，使得B組的復(fù)發(fā)率較其他各組都低，從遠(yuǎn)期療效評價，B組的微創(chuàng)組合方式明顯優(yōu)于其他各組。綜上所述，我們認(rèn)為大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切的微創(chuàng)組合方式可作為下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療的優(yōu)選方法；由于下肢靜脈曲張患者中老年病人這個特殊群體占了很大比例，而老年病人的術(shù)后恢復(fù)慢，該技術(shù)的應(yīng)用，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短老年病人術(shù)后恢復(fù)時間，值得臨床推廣。4 參考文獻1、 史建中,萬煥真. 迎接下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療時代的到來[J]. 中國現(xiàn)代普通外科雜志,2012,15(5):392-394.2、 蔣俊豪,王玉琪. 共識報告—慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂[J]. 中華外科雜志,2006;44(1):59-60.3、 楊鏞,楊國凱,萬嘉,等. 經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)旋切殘留率與微創(chuàng)效應(yīng)研究[J]. 中國血管外科雜志（電子版）,2012;4(1):23-25.4、 楊鏞,楊國凱,何曉明,等. 經(jīng)皮透光壓旋切術(shù)治療下肢靜脈性皮膚潰瘍的療效與評價[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009; 16(12): 996-999.5、 楊國凱,楊鏞,羅開元,等. 激光與射頻腔內(nèi)閉合治療下肢靜脈曲張[J]. 中國現(xiàn)代普通外科雜志,2007,10(2):173-174.6、 楊鏞,王深明,徐克. 微創(chuàng)血管外科學(xué)[M]. 第1版. 北京：科學(xué)出版社,2011,408-415.7、 李德江,馬立人. 腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張隱神經(jīng)損傷的防治體會[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(19):74-75.8、 王俊,彭小波,張衛(wèi)達,等. 下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)原因和再手術(shù)探討[J]. 中國血管外科雜志（電子版）,2012,4(4):238-240

Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)治療急性下肢動脈缺血的療效△李國劍*，楊鏞*，楊國凱*，萬嘉*，馬振桓*，陸平*，杜玲娟*————————————————————【DOI】10.7507/1007-9424.20140000【基金項目】△云南省自然科學(xué)基金（項目編號：2010ZC219，2011FB150）；云南省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人后備人才基金（項目編號：2008PY004）【作者單位】*云南省第二人民醫(yī)院血管外科（云南昆明 650021）【通信作者】楊鏞，E-mail：yncvs126@126.com【作者簡介】李國劍（1981年－），男，云南省昆明市人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事血管外科基礎(chǔ)與臨床研究工作，E-mail：liguojian81@126.com?！菊磕康?探討Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)在治療急性下肢動脈缺血中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2007年2月至2011年1月期間筆者所在醫(yī)院收治的88例(88條肢體)急性下肢動脈缺血患者的臨床資料，比較行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)（取栓組）和行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)（聯(lián)合組）患者手術(shù)前后踝-肱指數(shù)（ABI）、足趾血氧飽和度（SO2）及足部皮溫的改變情況，并比較2組患者術(shù)后的死亡率、截肢率及各并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 取栓組和聯(lián)合組ABI、SO2及足部皮溫3個指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前比較，3個指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組患者手術(shù)前ABI、SO2及足部皮溫分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者手術(shù)后ABI、SO2及足部皮溫分別比較，聯(lián)合組較取栓組的3個指標(biāo)均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；取栓組的骨筋膜室綜合征及一過性腎功能不全發(fā)生率分別為26.09%（12/46）、13.04%（6/46），聯(lián)合組分別為9.52%（4/42）、9.52%（4/42），2組該2項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），取栓組較高；取栓組的死亡率、截肢率和肌病腎病代謝性綜合征(MNMS)發(fā)生率分別為13.04%（6/46）、17.39%（8/46）及26.09%（12/46），聯(lián)合組分別為4.76%（2/42）、7.14%（3/42）及14.29%（6/42），2組該3個指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），取栓組較高。結(jié)論 Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)以其手術(shù)微創(chuàng)性及治療的有效性等特點可作為急性下肢動脈缺血的外科治療方法之一?！娟P(guān)鍵詞】Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；急性下肢動脈缺血；介入手術(shù)【中圖分類號】654.4 【文獻標(biāo)志碼】AThe Effect of Fogarty Catheter Embolectomy combine with Multiple Minimally Invasive Techniques for Acute Lower Limb Ischemia LI Guo-jian*, YANG Yong*, YANG Guo-kai*, WAN Jia*, MA Zheng-huan*, LU Ping*, DU Ling-juan*. * Department of Vascular Surgery，Secondary People’s Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021, Yunnan Province，ChinaCorresponding Author：YANG Yong，E-mail：yncvs126@126.com【Abstract】 Objective To investigate the value of clinical application in Fogarty catheter embolectomy combined with multiple minimally invasive techniques for the treatment on acute lower limb ischemia. Methods Analyzed retrospectively from February 2007 to January 2011 were treated 88 patients (88 limbs) with acute lower limb ischemia in patients with clinical data. 46 cases among the patients operated by fogarty catheter embolectomy (embolectomy group). 42 cases among the patients operated by fogarty catheter embolectomy combined with multiple minimally invasive techniques(the combined group). Comparison of the clinical index of ankle-brachial index (ABI), the saturation of blood oxygen of toes(SO2), the skin temperature of pedes before and after operation between the two groups. Compared with the incidence of 2 groups of mortality, amputation and other complication rate after operation. Results The clinical index of ABI, SO2 and the skin temperature of pedes in embolectomy and the combined group, which the three index were increased in postoperation compared with preoperation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Comparison of The ABI, SO2 and the skin temperature of pedes on preoperation were not significantly different between the two groups（P＞0.05）. The clinical index of ABI, SO2 and the skin temperature of pedes in embolectomy and the combined group after operation, which the three index were increased in the combined group compared with embolectomy group. The difference was statistically significant（P<0.05）.The osteofascil compartment syndrome and a transient renal insufficiency rates were 26.09%(12/46) and 13.04%(6/46) in embolectomy group. The combined group were 9.52%(4/42) and 9.52%(4/42). Comparison of The two indexes of the two group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The embolectomy group was higer than the combined group. The mortality, amputation and myonephropathic metabolic syndrome(MNMS) rates were 13.04%(4/46)，17.39%(8/46) and 26.09%(12/46) in embolectomy group. The combined group were 4.76%(2/42)，7.14%(3/42) and 14.29%(6/42). The differences were statistically significant（P<0.05）. The embolectomy group was higer than the combined group. Conclusions Fogarty catheter embolectomy combined with multiple minimally invasive techniques can be become one of the surgical treatment methods for acute lower limb ischemia, which characterized by minimally invasive surgery and treatment effectiveness.【Key words】Fogarty catheter embolectomy; Minimally invasion; Acute limb ischemia; Interventional procedures【Foundation item】Natural Science Foundation of Yunnan Province (No. 2010ZC219，2011FB150); Middle and Young Aged Academic and Technology Leaders Reserve Personnel Foundation of Yunnan Province (No. 2008PY044)人體下肢動脈因各種原因?qū)е碌墓芮煌蝗华M窄或閉塞，而出現(xiàn)的下肢動脈供血不足和循環(huán)障礙被稱為急性下肢動脈缺血，其主要包括急性動脈栓塞和急性動脈血栓形成兩類，后者多在下肢動脈硬化或動脈損傷的基礎(chǔ)上形成。急性下肢動脈缺血是血管外科的常見急癥，也是臨床上具有挑戰(zhàn)性的課題之一[1]。近年來，隨著我國血管外科的發(fā)展與普及，對該病的診治已不再是棘手的問題。其診治的關(guān)鍵是早期診斷和早期治療，以提高肢體的救護率。筆者所在醫(yī)院科室于2007年2月至2011年1月期間共收治了88例(88條肢體)急性下肢動脈缺血患者，施行單純手術(shù)與手術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)重建下肢動脈供血，現(xiàn)比較其臨床療效，報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料88例患者的手術(shù)方式是依據(jù)[2]而確定的。88例患者中，行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)46例（取栓組），行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)42例（聯(lián)合組）。①取栓組的46例患者中，男26例，女20例；年齡50~82歲，平均66.4歲；發(fā)病至手術(shù)時間4 h~8 d，平均4.6d；左下肢20例，右下肢26例；發(fā)病原因：房顫22例，心臟瓣膜置換術(shù)后1例，下肢動脈硬化繼發(fā)血栓形成19例，冠心病2例，肺源性心臟病2例；栓塞部位：腹主動脈騎跨栓塞2例，髂外動脈栓塞8例，股淺動脈栓塞10例，腘動脈栓塞18例，腘動脈以下栓塞8例。②聯(lián)合組的42例患者中，男23例，女19例；年齡51~88歲，平均69.5歲；發(fā)病至手術(shù)時間6 h~14 d，平均6.7d；左下肢22例，右下肢20例；發(fā)病原因：房顫18例，心臟瓣膜置換術(shù)后2例，下肢動脈硬化繼發(fā)血栓形成18例，冠心病1例，肺源性心臟病2例，不明原因1例；栓塞部位：腹主動脈騎跨栓塞3例，髂外動脈栓塞7例，股淺動脈栓塞9例，腘動脈栓塞12例，腘動脈以下栓塞11例?；颊咝詣e、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、發(fā)病原因及栓塞部位等均通過均衡性檢驗（P＞0.05），具有可比性。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)本組所有患者均起病急驟，且經(jīng)血管B超及血管多普勒超聲檢查證實為急性下肢動脈缺血。臨床表現(xiàn)為：靜息狀態(tài)或運動狀態(tài)下突發(fā)的下肢疼痛和麻木，繼之出現(xiàn)皮膚蒼白和紫紺，皮溫下降，感覺和運動功能障礙，肢端壞疽。根據(jù)血管外科學(xué)會(SVS)/國際心血管外科學(xué)會（ISCVS）[3]制定的關(guān)于急性肢體缺血分類標(biāo)準(zhǔn)，患者的癥狀、體征及血管多普勒檢查結(jié)果，將患者分為：Ⅰ期16例（取栓組9例，聯(lián)合組7例），臨床表現(xiàn)為無脈、疼痛、皮膚蒼白及皮溫降低，血管多普勒超聲檢查聞及動脈音減弱；Ⅱa期35例（取栓組16例，聯(lián)合組19例），臨床表現(xiàn)為皮膚紫紺和感覺減退，血管多普勒超聲檢查聞及動脈音明顯減弱；Ⅱb期23例（取栓組13例，聯(lián)合組10例），臨床表現(xiàn)為感覺麻痹、運動受限及有花斑出現(xiàn)，血管多普勒超聲檢查未聞及動脈音；Ⅲ期14例（取栓組8例，聯(lián)合組6例），臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)片狀壞死，足部與趾端壞疽，小腿腫脹，皮膚張力增高，運動與感覺功能嚴(yán)重障礙，血管多普勒超聲檢查均未聞及動靜脈音。患者下肢動脈缺血分期通過均衡性檢驗（P＞0.05），具有可比性。1.3 方法1.3.1 取栓組 取栓組患者在局麻下行股動脈或腘動脈切開，插入單腔Fogarty球囊導(dǎo)管取栓[4]，術(shù)中全身應(yīng)用肝素（1 mg/kg）。其中4例股淺動脈的股淺、股深動脈分叉處有動脈硬化斑塊并狹窄，行內(nèi)膜剝脫、補片重建。2例為腹主動脈騎跨栓塞，行雙側(cè)股動脈切開取栓。8例腘動脈栓塞及6例腘動脈以下栓塞者因動脈粥樣硬化嚴(yán)重，球囊導(dǎo)管未能順利下行，另取腘動脈切開，也無法取出栓子；其余26例均通過Fogarty導(dǎo)管順利取出血栓。本組所有患者術(shù)中根據(jù)近端動脈噴血及遠(yuǎn)端動脈返流血的情況判斷取栓效果。手術(shù)結(jié)束時同時對股深動脈進行取栓，并向動脈遠(yuǎn)端注入尿激酶30萬U和5%碳酸氫鈉20 mL，以溶解末梢動脈微血管中的殘留血栓、中和酸性代謝產(chǎn)物。1.3.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者在介入室的數(shù)字減影血管造影（DSA）下局麻行患側(cè)股動脈切開[5]，插入雙腔Fogarty球囊導(dǎo)管，術(shù)中全身應(yīng)用肝素（1 mg/kg）。取栓過程中通過造影確定動脈栓塞的部位；用造影劑充起導(dǎo)管球囊，在DSA下緩慢拉出，取栓過程中注意球囊的變化，并調(diào)整球囊的大小，同樣方法對股深動脈進行取栓。本組有6例髂動脈栓塞患者經(jīng)取栓后，動脈噴血不良，造影顯示60%-70%狹窄，經(jīng)球囊擴張，狹窄縮小為40%-50%，噴血依舊不良，最后選擇置入10 mm×80 mm覆膜支架，完成后，造影顯示髂動脈血流通暢，噴血良好。10例股淺動脈栓塞，經(jīng)取栓后，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)股淺動脈60%-70%狹窄，造影劑流速緩慢，行球囊擴張后，殘留狹窄5%-10%，造影劑流速明顯增快。腘動脈栓塞者中有7例及腘動脈以下栓塞者中有5例因動脈粥樣硬化嚴(yán)重，球囊導(dǎo)管下行40~50 cm處后，未能繼續(xù)下行，無法順利取出遠(yuǎn)端血栓，故將已插入部位的血栓取出，后在0.44999999999999996px介入微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，以雙腔Fogarty球囊導(dǎo)管作支撐，將Fogarty球囊導(dǎo)管盡量插入腘動脈或脛前、脛后及腓動脈，盡可能將血栓取出；其余14例患者在DSA下通過Fogarty導(dǎo)管均順利取出血栓。本組所有患者術(shù)中據(jù)近端動脈噴血及遠(yuǎn)端動脈返流血的情況判斷取栓效果。手術(shù)結(jié)束時向動脈遠(yuǎn)端注入尿激酶30萬U和5%碳酸氫鈉20 mL，以溶解末梢動脈微血管中的殘留血栓、中和酸性代謝產(chǎn)物。本組所有患者均采用改良seldinger技術(shù)，逆行穿刺健側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘，選用泥鰍導(dǎo)絲+豬尾巴造影管送至腹主動脈下段，高壓造影，明確腹主動脈分叉位置，然后選用泥鰍導(dǎo)絲+Cobra造影管配合，“翻山”進入患側(cè)髂總動脈，置入交換泥鰍導(dǎo)絲，交換置入單彎造影，用泥鰍導(dǎo)絲+單彎造影管配合，將單彎造影管送至患側(cè)腘動脈水平，交換置入溶栓導(dǎo)管，用于術(shù)后導(dǎo)管內(nèi)的溶栓給藥。1.3.3 術(shù)后處理 ①2組患者的術(shù)后祛聚及抗凝治療相同：氯吡格雷75 mg（1次/d）+沙格雷酯100 mg（3次/d），口服，14d；低分子肝素5 000 U（皮下注射，1次/12 h）+華法林2.5 mg，口服，（1次/d），同時監(jiān)測凝血酶原時間，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2~3之間后，停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林；罌粟堿30 mg（肌注，3次/d）+靜脈滴注前列腺素E 100 μg（1次/d），14天，以擴張血管。②溶栓治療：取栓組：外周靜脈持續(xù)泵入尿激酶100~150萬U/d，3~5 d，同時每天監(jiān)測纖維蛋白原（FIB）水平的變化，控制FIB≧1g/L。聯(lián)合組：100~150萬U/d尿激酶用靜脈泵經(jīng)留置的溶栓導(dǎo)管持續(xù)給藥，應(yīng)用3~5 d，用藥期間監(jiān)測FIB水平的變化，控制FIB≧1g/L；溶栓結(jié)束后經(jīng)溶栓導(dǎo)管進行血管造影，評價其療效，必要時選擇球囊擴張或支架置入；拔出溶栓導(dǎo)管，用手壓迫15 min后以繃帶加壓包扎24 h。③2組患者術(shù)后監(jiān)測心肺功能，適當(dāng)利尿以保護腎功能，同時糾正水鹽、電解質(zhì)及酸堿失衡。④2組患者術(shù)后密切觀察下肢血供恢復(fù)、肢體腫脹及壞死面積情況，以便及時行小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)或截肢術(shù)。1.4 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后3d進行觀察指標(biāo)的評價，主要觀察指標(biāo)為[6]：①ABI測定[7]：測量術(shù)前、術(shù)后ABI的值；②SO2：采用血氧飽和度檢測儀測定足趾血氧飽和度；③皮溫：用瑞士產(chǎn)PICCOLO多功能紅外線表面人體溫度儀檢測足背皮溫變化。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果取栓組和聯(lián)合組ABI、SO2及足部皮溫3個指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前比較，3個指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組患者手術(shù)前ABI、SO2及足部皮溫分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者手術(shù)后ABI、SO2及足部皮溫分別比較，聯(lián)合組較取栓組的3個指標(biāo)均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)后取栓組死亡6例（13.04%），死亡原因為：缺血再灌注損傷（IR）引起的心肺功能損害2例〔包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例和心功能衰竭1例〕，MNMS 4例；截肢8例（17.39%），其中5例為膝上截肢，3例為膝下截肢；發(fā)生骨筋膜室綜合征12例（26.09%），行非手術(shù)治愈4例，行小腿切開減壓8例，均成功保肢，但有l(wèi)例出現(xiàn)足下垂；6例（13.04%）出現(xiàn)術(shù)后一過性腎功能不全；發(fā)生MNMS 12例（26.09%），其中8例經(jīng)血液濾過、利尿等治療后治愈，4例死亡。術(shù)后聯(lián)合組死亡2例（4.76%），死亡原因為：IR引起急性心功能衰竭1例，MNMS 1例；截肢3例（7.14%），其中1例為膝上截肢，2例為膝下截肢；發(fā)生骨筋膜室綜合征4例（9.52%），行非手術(shù)治愈2例，行小腿切開減壓2例，均成功保肢，無足下垂出現(xiàn)；4例出現(xiàn)術(shù)后一過性腎功能不全（9.52%）；發(fā)生MNMS 6例（14.29%），其中5例經(jīng)血液濾過、利尿等治療后治愈，1例死亡。聯(lián)合組患者的死亡率、截肢率和MNMS發(fā)生率均低于取栓組（P<0.05）；聯(lián)合組患者的骨筋膜室綜合征及一過性腎功能不全發(fā)生率均低于取栓組（P<0.05）。表1 2組患者手術(shù)前后的ABI、SO2及足部皮溫比較（）Table 1 Comparison of Ankle Brachial Index (ABI), Oxygen Saturation(SO2)and FootSkin Temperature of2 groups of Patients before and afterOperation 指標(biāo)Index取栓組embolectomy groupn=46聯(lián)合組combination groupn=42術(shù)前before operation術(shù)后after operationt值value tP值value P術(shù)前before operation術(shù)后after operationt值value tP值value PABIankle brachial index0.15±0.080.71±0.115.79<0.05< p="">0.14±0.070.82±0.136.28<0.05< p="">SO2（%）oxygen saturation12±482±526.09<0.05< p="">19±487±528.63<0.05< p="">足部皮溫（℃）footskin temperature18.3±0.926.3±0.822.17<0.05< p="">19.1±0.629.1±0.732.87<0.05< p="">3 討論急性下肢動脈缺血（acute limb ischemia ALI）作為血管外科的常見急危重癥之一，一直都受到臨床醫(yī)師的重視。目前認(rèn)為[8,9]，提高治療急性下肢動脈缺血療效的最佳手段是切開動脈、插入Fogarty導(dǎo)管取栓。而Fogarty取栓管盲插取栓可因血栓與內(nèi)膜粘連或合并動脈硬化致血管扭曲狹窄造成取栓不徹底。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展[10]，外科醫(yī)師逐漸認(rèn)識到，在治療復(fù)雜疾病合并的急性動脈缺血尤其是動脈硬化閉塞癥合并急性動脈缺血時，單純Fogarty導(dǎo)管取栓成功率較低，術(shù)后截肢率及死亡率依然較高[11]。而IR和MNMS是術(shù)后導(dǎo)致患者重要器官衰竭和死亡的重要原因[12]。IR是指肢體長時間缺血后，隨著血流的恢復(fù)，在隨后的一段時間內(nèi)組織損傷不僅不減輕反而逐漸加重的臨床現(xiàn)象，其不僅影響缺血組織的存活及功能，而且可累及全身多個器官[13]。MNMS是由于骨骼肌溶解，出現(xiàn)肌紅蛋白、酸性代謝產(chǎn)物、鉀等進入體循環(huán)而引起的代謝障礙，其臨床表現(xiàn)包括肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥、急性腎功能衰竭（ARF）等[14,15]。本研究中取栓組中死亡率、截肢率、骨筋膜室綜合征、一過性腎功能不全、IR和MNMS的發(fā)生率均高于聯(lián)合組，分析其原因如下：由于取栓組采用單純Fogarty導(dǎo)管取栓，一方面取栓時比較盲目，特別是腘動脈以下的脛前動脈、脛后動脈和腓動脈，容易造成取栓不徹底，血流不能快速、充分、有效的重建；另一方面，反復(fù)取栓會使血管內(nèi)膜損傷以及血管痙攣，反而引起繼發(fā)血栓形成，加重下肢缺血；而聯(lián)合組是在DSA下采用Fogarty導(dǎo)管直視取栓，綜合文獻[16]報道，我們總結(jié)出以下優(yōu)點：①術(shù)中造影可明確病因以及栓塞的部位、范圍和程度；②在DSA監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)雙腔取栓導(dǎo)管，可以從股動脈切口直接進入脛前、脛后和腓動脈，進行遠(yuǎn)程取栓，從而優(yōu)化了手術(shù)操作，避免了單純導(dǎo)管取栓的盲目性；③在DSA監(jiān)視下，經(jīng)取栓管注入造影劑，取栓時可看到球囊大小與血管周徑是否合適，避免球囊過大損傷血管壁，過小則取栓不徹底情況的發(fā)生；④雜交手術(shù)各術(shù)式可相互補充，增加了手術(shù)的成功率，尤其對合并動脈硬化嚴(yán)重的患者更具有微創(chuàng)優(yōu)勢；⑤術(shù)中可同時施行置管溶栓，將溶栓、抗凝和擴血管藥物直接灌注到病變血管，其效果優(yōu)于全身用藥，且溶栓藥量較全身用藥少，顯著降低出血風(fēng)險；⑥溶栓治療結(jié)束后，可再次造影，評估患肢動脈的通暢程度，從而決定是否施行球囊擴張或支架置入，使下肢動脈缺血進一步得到改善，最大程度的挽救患肢。預(yù)防或降低IR和MNMS的發(fā)生，通過本研究歸納為：迅速有效的進行血流重建；及早或預(yù)防性行小腿切開減壓；術(shù)后注意應(yīng)用利尿、糾酸、抗氧化等藥物，必要時及早進行血液濾過。取栓組和聯(lián)合組ABI、SO2及足部皮溫3個指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前比較，3個指標(biāo)均升高，顯示2組所采用的手術(shù)方式治療下肢急性動脈缺血均有效；而2組患者手術(shù)后ABI、SO2及足部皮溫分別比較，聯(lián)合組較取栓組的3個指標(biāo)均升高，證實聯(lián)合組在術(shù)后療效方面具有較明顯的優(yōu)勢。將介入技術(shù)引入急性下肢動脈缺血的治療可以彌補一些單純Fogarty導(dǎo)管取栓所面臨的不足或缺陷[17]；手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)多種微創(chuàng)技術(shù)充分發(fā)揮了手術(shù)與腔內(nèi)治療各自的優(yōu)點，對于急性下肢動脈缺血患者，若存在動脈硬化狹窄或閉塞基礎(chǔ)上形成的繼發(fā)血栓，可利用取栓管清除血栓，取栓后留置溶栓導(dǎo)管進行持續(xù)溶栓[18,19,20,21]，溶解殘留血栓；存在動脈狹窄者可使用球囊擴張，必要時置入支架[22,23]。對膝下動脈血栓無法取出者，可利用導(dǎo)絲盡可能地開通血管，并可以留置溶栓導(dǎo)管，以對殘留血栓或微血管內(nèi)血栓進行充分溶解，從而極大的促進患肢血流重建，降低術(shù)后并發(fā)癥，降低截肢率、死亡率，提高了治療效果，最大程度的挽救患肢。隨著微創(chuàng)血管外科技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)的“雜交”[24]技術(shù)正得到越來越廣泛的應(yīng)用，并且是今后血管外科發(fā)展的趨勢與方向[25]。4 參考文獻[1]王宏宇，龔蘭生，胡大一，主譯. 血管醫(yī)學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：683-685.[2]盧勇，鄭月宏，劉昌偉，等. 我國急性下肢缺血外科治療現(xiàn)狀分析[J]. 臨床外科雜志，2011，19（5）：302-307.[3]Katzen BT. Clinical diagnosis and prognosis of acute limb ischemia[J]. Rev Cardiovasc Med，2002，3(Suppl 2):S2-S6.[4]卡維，殷恒諱，姚陳，等. 急性下肢動脈缺血的臨床研究[J]. 中國血管外科雜志（電子版），2011，3（4）：218-221.[5]車海杰，楊牟，張居文，等. DSA下動脈取栓與傳統(tǒng)的動脈取栓手術(shù)效果的比較研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2011，z1：7-10.[6]李國劍，楊鏞，楊國凱，等. 自體外周血干細(xì)胞移植治療血栓閉塞性脈管炎的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1187-1190.[7]沈海剛，王雄. 踝肱指數(shù)在下肢動脈缺血性疾病診治中的應(yīng)用[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（6）：472-473.[8]Schumann R, Rieger J, Ludwig M. Acute periphere arterial occlusive disease[J]. Med Klin(Munich), 2007, 102（6）:457-471.[9]汪忠鎬，張建，谷涌泉，主編. 實用血管外科與血管介入治療學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：241-246.[10]楊鏞，王深明，徐克，主編. 微創(chuàng)血管外科學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社，2011：121-139.[11]車海杰，楊牟，張居文，等. 下肢急性動脈栓塞DSA下取栓116例臨床分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（9）：1657-1658.[12]李國劍，楊國凱，何曉明，等. 下肢急性動脈缺血的治療及并發(fā)癥的防治[J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)實踐雜志，2009，8（3）：165-166.[13]張文婧，宋冰，侯澎，等. 急性下肢動脈缺血再灌注損傷的機制和防治[J]. 中國民族民間醫(yī)藥，2009，18（z1）：146-147.[14]萬嘉，楊鏞，時德，等. 重癥肢體缺血致肌病腎病代謝綜合癥25例[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（4）：32-33.[15]慈紅波，戈小虎，劉杰，等. 急性動脈栓塞致肌病腎病代謝綜合癥診斷與治療[J]. 國際外科學(xué)雜志，2009，36（10）：655-657.[16]郭曙光，周興立，方偉，等. DSA監(jiān)視下急性下肢缺血的介入聯(lián)合手術(shù)治療[J]. 中華普通外科雜志，2007，22（4）：288-290.[17]李宴節(jié)，趙增富，崔進國，等. 介入技術(shù)在下肢急性動脈栓塞中的應(yīng)用[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（6）：59-61.[18]Ouriel k, Shortell CK, DeWeese JA, et al. A comparison of thrombolytic therapy with poerative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia[J]. J Vasc Surg, 1994, 19（6）:1021-1030.[19]Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA, et al. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs[J]. Thrombolysis or peripheral arterial surgery(TOPAS) investigators, 1998, 338(16):1105-1111.[20]張磊，王靜砉，李彥輝，等. 手術(shù)聯(lián)合介入治療合并動脈硬化的急性下肢動脈栓塞臨床觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2008，14（11）：1320-1322.[21]婁堯強，徐侃，王林君，等. 置管溶栓術(shù)在下肢急性動脈栓塞治療中的應(yīng)用[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（1）：89-91.[22]李城，王峰，紀(jì)東華，等. 急性下肢動脈栓塞介入綜合治療臨床應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（14）：8-9.[23]閆瑞強，何俊峰，李啟民，等. 急性下肢動脈血栓栓塞介入綜合治療的分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（12）：122-128.[24]厲建林. 雜交手術(shù)治療下肢急性動脈栓塞的策略[J]. 中國普通外科雜志，2013，22（6）：762-765.[25] Casserly IP, Sachar R, Yadav JS. Practical peripheral vascular. Intervention[M]. Lippincott：Williams & Wilkins，2011：194-217.