骨科

骨結(jié)核確診的建立必須滿足以下兩條中的一條：1.?符合細(xì)菌病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。病原學(xué)檢查需要獲取骨結(jié)核的病灶標(biāo)本，獲取方法包括膿腫穿刺，骨病灶的穿刺活檢和切開手術(shù)。獲取的膿液或組織標(biāo)本的體積不少于1ml。(1)?抗酸染色涂片：獲得結(jié)果需要1天，陽性率約20%。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：獲得結(jié)果需要2-4周，陽性率約50%。(3)藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)：需要在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的基礎(chǔ)上開展，可獲得所有抗結(jié)核藥品的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，需6周左右，是目前指導(dǎo)臨床用藥的金標(biāo)準(zhǔn)。具體包含的藥品種類與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有關(guān)。培養(yǎng)陰性則無法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。病理學(xué)檢查需要獲取病灶的組織標(biāo)本，如結(jié)核特異性的干酪樣壞死組織，肉芽組織或二者的混合組織。獲取標(biāo)本的途徑包括術(shù)前的穿刺活檢和開放性手術(shù)，獲得的標(biāo)本需要放置在福爾馬林中固定后送檢，對于標(biāo)本體積沒有特殊要求。目前骨結(jié)核的病理診斷主要是依據(jù)形態(tài)學(xué)變化。通過病灶獲取的組織標(biāo)本經(jīng)過固定、切片、染色，在顯微鏡下觀察，由病理科醫(yī)師做出最終診斷。一類診斷：明確疾病的診斷，如結(jié)核、淋巴瘤等；二類診斷：提示某種疾病的診斷，如慢性肉芽腫性炎癥，考慮結(jié)核符合結(jié)核，結(jié)核可能性大等；三類診斷：描述性診斷,對鏡下所見內(nèi)容的描寫，無傾向性；四類診斷：不能做出診斷。一類、二類診斷為病理確診結(jié)核，三類、四類診斷為病理未確診結(jié)核。骨結(jié)核與人體其他部位結(jié)核一樣，發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及病理學(xué)變化主要取決于細(xì)菌毒力和人體的免疫力。機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)，以增生性病變?yōu)橹?；?xì)菌毒力強(qiáng),機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)和(或)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，以干酪樣壞死病變?yōu)橹?。骨結(jié)核的病理學(xué)變化炎性滲出增生、壞死病變?nèi)N基本類型，常以某一種或兩種病變?yōu)橹?，?種病變又以不同的比例混合存在，構(gòu)成了骨結(jié)核病理形態(tài)的多樣性。因此制定了病理學(xué)四種診斷標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)以指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何正確看待病理報(bào)告。除了病原學(xué)和病理學(xué)檢查外，其他任何檢查措施都不能達(dá)到確診的要求。比如CT、MRI等只能提供影像學(xué)診斷；臨床醫(yī)生結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（除外細(xì)菌與病理）、影像學(xué)檢查可做出臨床診斷。臨床上，多數(shù)病人都停留在臨床診斷階段，只有手術(shù)病人、穿刺活檢檢查的病人才有可能得到確診。但是，即使病人進(jìn)行了手術(shù)或者穿刺，也有部分病人不能達(dá)到確診的標(biāo)準(zhǔn)，這一比例占30%-50%。其中，骨結(jié)核的免疫檢查包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）和結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）等。結(jié)核菌素（PPD）皮膚試驗(yàn)陽性反應(yīng)是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應(yīng)，對結(jié)核分枝桿菌感染有肯定的診斷價(jià)值。PPD皮膚試驗(yàn)主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對成人結(jié)核病診斷只有參考價(jià)值，它的陽性反應(yīng)僅表示有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患病，PPD皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者，常提示人體內(nèi)有活動性結(jié)核。PPD皮膚試驗(yàn)對嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核分枝桿菌自然感染機(jī)會越多，PPD皮膚試驗(yàn)陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。結(jié)核分枝桿菌感染人體后會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，會產(chǎn)生記憶性的T淋巴細(xì)胞，再次接觸到結(jié)核分枝桿菌后，淋巴細(xì)胞會被激活，釋放γ-干擾素。T-SPOT是檢測上述特異性的淋巴細(xì)胞的一種檢查方法，而γ-干擾素釋放試驗(yàn)是檢測上述特異性的淋巴細(xì)胞釋放的γ-干擾素的一種檢查手段。因此，二者在檢查方法上有一定差異。但是T-SPOT和γ-干擾素釋放試驗(yàn)臨床意義大致相同，均是輔助診斷結(jié)核分枝桿菌感染的指標(biāo)。如果上述指標(biāo)出現(xiàn)陽性，均代表著有過結(jié)核分枝桿菌感染或者是活動性的結(jié)核病，對于結(jié)核病的診斷有一定的價(jià)值。但是無論是T-SPOT還是γ-干擾素釋放試驗(yàn)，均不能有效地區(qū)分是活動性結(jié)核病還是既往得過結(jié)核病。因此，還需要依據(jù)自身的臨床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相關(guān)檢查作出綜合性評估，明確是否為活動性結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌的分子生物學(xué)檢測：就是通過分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌特異性的DNA片段以明確診斷，目前推薦的技術(shù)是GeneXpertMTB/RIF檢測或宏基因組二代測序（mNGS），用時(shí)短，準(zhǔn)確度高。GeneXpertMTB/RIF檢測所需膿液或組織最少約1ml。在獲得結(jié)核病診斷的同時(shí)，還可以判斷是否存在利福平耐藥，獲得結(jié)果通常需要1天時(shí)間，陽性率可達(dá)到75%以上。但檢查費(fèi)用較高。在未能明確是否為結(jié)核時(shí)，可將穿刺、切開獲取的新鮮標(biāo)本或滲出的膿液送mNGS檢測，如為結(jié)核，可進(jìn)一步行多種藥物耐藥基因檢測。mNGS在病原學(xué)檢測的優(yōu)勢是準(zhǔn)確性和可靠性高、耗時(shí)短無偏倚覆蓋廣、未知病原確認(rèn)快周期時(shí)間短。參考文獻(xiàn)：秦世炳.正確認(rèn)識骨結(jié)核.2021,?科學(xué)出版社中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會，結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識編寫組.中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志.2017;40(06):419-425.

1、病灶內(nèi)有較大死骨。2、病灶內(nèi)及周圍有較大膿腫不易吸收。3、竇道經(jīng)久不愈。4、單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核，經(jīng)保守治療無效，有破入關(guān)節(jié)可能。5、有脊髓壓迫癥狀（如四肢無力或麻木，大小便困難）。6、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，影響行走及生活。7、疼痛嚴(yán)重，影響休息及生活。8、 脊柱出現(xiàn)后凸畸形且有加重趨勢。

骨結(jié)核是骨骼和其周圍軟組織受結(jié)核菌感染引起的慢性疾病。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核病全身感染的局部表現(xiàn)。結(jié)核菌經(jīng)呼吸道或消化道侵入人體，形成原發(fā)灶，結(jié)核菌在原發(fā)灶進(jìn)入淋巴循環(huán)和血液循環(huán)播散到全身各臟器，特別是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)包括骨關(guān)節(jié)，多數(shù)播散灶被吞噬細(xì)胞所消滅，而極少數(shù)播散早潛伏下來，一旦人體抵抗力降低，潛伏感染灶中的結(jié)核菌繁殖，突破包圍的組織而發(fā)病。