腦外科

（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無(wú)明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小板檢查；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。2.預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。3.根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可酌情考慮全麻。2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)液。2.術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。4.通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)正常后停用抗菌藥物。6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門(mén)診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1.對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。3.對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)施行骨瓣開(kāi)顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開(kāi)引流或引流后腦組織不能膨起者。4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)。5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷；肺炎；支氣管鏡 支氣管灌洗 中國(guó)圖書(shū)資料分類(lèi)號(hào)R651. 1+5 R563呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是機(jī)械通氣中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)回顧性分析29例重型顱腦損傷并VAP患者臨床資料，旨在探討經(jīng)纖支鏡灌洗在重型腦損傷并VAP的應(yīng)用價(jià)值。1 對(duì)象與方法1.一般資料：2000年3月～2004年12月，我科共收治資料完整的行機(jī)械通氣48h且無(wú)慢性肺部疾病、糖尿病等慢性?xún)?nèi)科疾病重型腦損傷（GCS10.0x109/L）；從支氣管分泌物中分離出病原菌。5. VAP治療：所有患者均于機(jī)械通氣48h后先用無(wú)菌吸痰管在氣管深部吸痰送細(xì)菌培養(yǎng)，后采用纖支鏡（OlympusBF-P20型）吸痰及灌洗，纖支鏡常規(guī)消毒，在持續(xù)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸入氧濃度（FiO2）為100%，在氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)環(huán)路間連接Swivel adapter（美國(guó)產(chǎn)一聚乙烯Y形接頭），下端接氣管導(dǎo)管，一側(cè)端接環(huán)路，另一側(cè)端為單向瓣，可容纖支鏡進(jìn)入，保證纖支鏡外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑2～3mm以上，對(duì)照胸片發(fā)生感染部位行支氣管灌洗，每次注入生理鹽水30ml，收集液體送常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，以細(xì)菌數(shù)104cfu/ml為陽(yáng)性。如出現(xiàn)心律失常和SaO2

患者：女孩1歲8個(gè)月,2009.4.7十二點(diǎn)從三樓摔下,右部腦挫傷,昏迷5小時(shí)后醒,但左邊手腳不會(huì)動(dòng),20天后能扶住臟腋下邁步行走,但左邊邁不到位,顛,如何進(jìn)一步治療提高康復(fù)程度晉江市中醫(yī)院腦外科張銀清：建議盡早行高壓氧治療及肢體康復(fù)訓(xùn)練，因患者年紀(jì)小，大腦未完全發(fā)育，可塑性強(qiáng)，堅(jiān)持一段時(shí)間完全康復(fù)復(fù)應(yīng)沒(méi)問(wèn)題患者：先謝謝張主任. 小孩子現(xiàn)在牽住一只手可行走,就是左下肢走姿有些劃圈,像腦血栓病人,左手活動(dòng)很少,只起些平衡作用.從受傷20天至今做了30次高壓氧,在積極鍛煉.您看看幾次CT,看還會(huì)再有多大恢復(fù)可能,請(qǐng)教下步再如何治療,以提高恢復(fù)程度. 再次感謝!晉江市中醫(yī)院腦外科張銀清：你好，你提供的頭顱CT診斷為：1、右顳頂骨骨折；2、右顳頂葉挫裂傷伴血腫；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血。目前患兒左側(cè)偏癱主要原因在于右頂骨骨折伴挫裂傷處剛好在右側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回附近），所以直接導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱，上肢恢復(fù)可能要比下肢恢復(fù)要快，目前治療上要想盡快恢復(fù)肢體功能，主要還是加強(qiáng)鍛煉，另外，可到一些專(zhuān)科康復(fù)醫(yī)院行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，只要堅(jiān)持完全康復(fù)是有可能的