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5月23日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了進(jìn)食障礙識別與治療指南，旨在優(yōu)化神經(jīng)性厭食（AN）、暴食癥及神經(jīng)性貪食（BN）的治療，改善患者轉(zhuǎn)歸。 本文對部分內(nèi)容要點進(jìn)行了整理；點擊「閱讀原文」可下載指南全文。 與進(jìn)食障礙患者/家人溝通時 ▲ 討論一個人的體重及外貌時，應(yīng)盡可能敏感體貼。 ▲ 需要留意，患者家人可能感到自己有過錯，需要為家人的進(jìn)食障礙負(fù)責(zé)。 ▲ 表現(xiàn)出共情、同情及尊重。 ▲ 以適合對方的形式提供信息，并確認(rèn)對方是否理解。 診斷與評估 ▲ 進(jìn)食障礙應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，尤其是那些嚴(yán)重消瘦或存在嚴(yán)重消瘦風(fēng)險的患者。 ▲ 進(jìn)食障礙可見于任何年齡，以13-17歲的年輕男女性最為常見。 ▲ 不應(yīng)僅憑單一篩查量表（如SCOFF篩查量表）作為診斷進(jìn)食障礙的標(biāo)準(zhǔn)。 ▲ 診斷與評估進(jìn)食障礙時，可將下列情況考慮在內(nèi)： 1. 與年齡不相符的過低或過高的體重及BMI指數(shù)； 2. 體重迅速下降； 3. 存在節(jié)食或限制性的飲食習(xí)慣（如體重過輕時仍節(jié)食），進(jìn)而引發(fā)患者自己、家人及照料者、醫(yī)務(wù)工作者的擔(dān)憂； 4. 家人報告患者的飲食行為發(fā)生改變； 5. 社交退縮，尤其是涉及飲食的社交活動； 6. 存在其他精神問題； 7. 過度關(guān)注自己的體重和體型（例如，擔(dān)心避孕藥導(dǎo)致體重增加的副作用）； 8. 難以應(yīng)對可能影響飲食的慢性疾病，如糖尿病或腹部疾病。 9. 月經(jīng)或其他內(nèi)分泌功能紊亂，或無法解釋的胃腸道癥狀； 10. 體征：營養(yǎng)不良，包括血液循環(huán)不良、頭暈、心悸、昏厥、蒼白等；代償行為包括使用瀉藥、減肥藥，嘔吐、運動過量； 11. 存在無法解釋的、與嘔吐或限制飲食相關(guān)的腹痛； 12. 不明原因的電解質(zhì)紊亂或低血糖； 13. 非典型牙齒磨損（如齒質(zhì)腐損）； 14. 是否參加存在進(jìn)食障礙高風(fēng)險的相關(guān)活動（如職業(yè)體育、時尚活動、舞蹈、造型類活動）。 ▲ 除上述表現(xiàn)，進(jìn)食障礙的兒童及年輕成人患者也可能出現(xiàn)生長緩慢（如與年齡不相符的過低體重和身高）或發(fā)育延遲。 ▲ 不應(yīng)僅根據(jù)單一指標(biāo)（如BMI或病程）決定是否開展治療。 ▲ 對于疑似飲食障礙人群的評估： 1. 評估軀體健康狀況，包括評估營養(yǎng)不良或補(bǔ)償行為（如嘔吐）對軀體的影響； 2. 精神障礙或疾病通常與進(jìn)食障礙有關(guān)，包括抑郁、焦慮、自殘、強(qiáng)迫癥等； 3. 評估酒精或物質(zhì)濫用的可能性； 4. 評估是否需要對軀體健康受損或存在自殺風(fēng)險的人實施緊急護(hù)理。 治療原則 ▲ 心理疏導(dǎo)教育； ▲ 監(jiān)測體重、心理精神健康狀況及任何危險因素； ▲ 多學(xué)科綜合治療； ▲ 讓患者家屬適度參與治療過程。 注意 1. 神經(jīng)性厭食的首要目標(biāo)：幫助患者達(dá)到與年齡相符的健康體重及正常BMI指數(shù)； 2. 為治療患者的精神/軀體癥狀，以改善生活質(zhì)量，增加體重是關(guān)鍵。 心理治療 針對成人神經(jīng)性厭食，可考慮選擇下列三種心理治療之一。需向患者解釋各種療法，以選擇他們更愿意接受的方法。 個體CBT-ED療法 個體CBT-ED療法，即聚焦于進(jìn)食障礙的個體認(rèn)知行為療法（individual eating-disorder-focused cognitive behavioural therapy）。該療法旨在減少軀體癥狀及其他飲食障礙癥狀的風(fēng)險，鼓勵患者進(jìn)行健康飲食，以達(dá)到健康標(biāo)準(zhǔn)體重。 通常包含40周內(nèi)的40次治療，前2-3周的頻率為每周2次。 其內(nèi)容包括：①改善營養(yǎng)、調(diào)整認(rèn)知結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)情緒、提高社會技能、正確引導(dǎo)患者對身體形象的關(guān)注和自尊、預(yù)防復(fù)發(fā)等；②對飲食的自我監(jiān)測以及相關(guān)想法和感受的調(diào)節(jié)；③提高自我效能感；④家庭作業(yè)，以助于日常生活中的實踐。臨床應(yīng)根據(jù)患者的個體情況，制定個性化治療方案。 成人Maudsley神經(jīng)性厭食療法（MANTRA） 該治療為一種經(jīng)驗性的認(rèn)知人際關(guān)系治療。它提出了 4 項與內(nèi)在強(qiáng)迫和焦慮（或回避）人格特征相關(guān)的廣泛性因素，并認(rèn)為這些因素是神經(jīng)性厭食的維持關(guān)鍵。包括： ① 以缺乏靈活性、過度關(guān)注細(xì)節(jié)、害怕犯錯為特點的思考形式； ② 社會情緒受損（如情緒體驗、調(diào)節(jié)和表達(dá)的回避）； ③ 認(rèn)為神經(jīng)性厭食有助于生活； ④ 親友的無益回應(yīng)（如過度卷入、批評、順應(yīng)癥狀）。 MANTRA以上述因素作為治療靶點，旨在改善體重、進(jìn)食障礙行為及其他癥狀，并提高患者的心理社會適應(yīng)能力。 （以上參考：Zipfel S, et al. Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. Lancet Psychiatry. 2015 Dec;2(12):1099-111.） MANTRA通常包括20次治療：前10周每周一次，之后可靈活調(diào)整治療頻率；對于癥狀復(fù)雜的患者，可附加10次額外的治療。 該療法鼓勵患者與醫(yī)護(hù)人員共同參與。治療時應(yīng)靈活調(diào)整具體內(nèi)容，包含調(diào)節(jié)營養(yǎng)、癥狀、行為表現(xiàn)等。應(yīng)鼓勵患者家屬進(jìn)行協(xié)助。 專家支持的臨床管理（SSCM） 通常包含每周1次、共20次以上的治療，頻次取決于癥狀的嚴(yán)重程度。 治療內(nèi)容包括評估、鑒別、定期檢測患者的癥狀；提供精神指導(dǎo)、營養(yǎng)教育及建議；監(jiān)測精神健康；建立目標(biāo)體重范圍；鼓勵患者進(jìn)行健康飲食、達(dá)到正常體重。治療目標(biāo)為建立醫(yī)患之間的積極聯(lián)系、幫助患者識別自身癥狀和異常飲食行為之間的聯(lián)系，最終達(dá)到恢復(fù)體重的目的。 另：聚焦心理動力治療（FPT） 若上述三種治療方法均不能獲益，或不能被患者接受，可考慮使用聚焦心理動力治療（FPT，focal psychodynamic therapy） 該療法通常包含40周內(nèi)的40次治療，探討內(nèi)容包括：癥狀對患者意味著什么；癥狀如何影響患者；癥狀如何影響患者與他人（包括治療師）的人際關(guān)系。 該療法分為三個階段：第一階段專注于強(qiáng)化治療師與患者之間的治療配合、解決厭食行為和自我相容信仰（信仰、價值觀和情感與患者的自我意識相一致）、建立自尊；第二階段專注于患者與他人的人際關(guān)系及其與厭食行為的聯(lián)系；第三階段專注于將治療經(jīng)驗轉(zhuǎn)移至日常生活，并解決治療結(jié)束時可能發(fā)生的各種問題。 飲食建議 提供膳食咨詢作為多學(xué)科治療的一部分；鼓勵患者適當(dāng)口服復(fù)合維生素和多種礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，直至患者的日常飲食滿足能夠正常需要。 藥物治療 不建議將藥物作為唯一的治療手段（Do not offer medication as the sole treatment for anorexia nervosa/binge eating disorder/bulimia nervosa）。 共病軀體及精神疾病 對于進(jìn)食障礙共病其他軀體/精神疾病的患者，精神科醫(yī)生應(yīng)與其他相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行協(xié)作。協(xié)作中應(yīng)根據(jù)患者進(jìn)食障礙和其他疾病各自的嚴(yán)重程度制定合理的治療方案。 共病糖尿病 對于共病糖尿病的進(jìn)食障礙患者，兩個領(lǐng)域的醫(yī)生應(yīng)相互協(xié)作：監(jiān)測患者的軀體健康情況；管理軀體疾病及精神疾??；用最低閾值標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測血糖、血酮；治療過程中應(yīng)監(jiān)測每一種疾病的獲益，及各種疾病間潛在的相互影響。 向患者解釋病情，并說明反復(fù)監(jiān)測血糖、血酮的必要性；可考慮讓患者家屬參與到治療過程中，以幫助患者更好地控制血糖。 一、胰島素濫用 ▲將解決胰島素濫用作為共病糖尿病的進(jìn)食障礙患者心理治療的一部分。 ▲對于進(jìn)食障礙且濫用胰島素的患者，提供以下治療建議： ① 緩慢增加日常飲食中碳水化合物的含量（在安全的情況下），則胰島素可從低劑量開始使用； ② 緩慢增加胰島素劑量，避免血糖水平迅速下降而導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變或神經(jīng)病變； ③ 調(diào)節(jié)總血糖負(fù)荷及碳水化合物攝入量，以滿足個體需求、防止體重過快增加； ④ 開展關(guān)于藥物濫用的心理教育； ⑤ 必要時進(jìn)行關(guān)于糖尿病知識的教育干預(yù)。 二、可疑低血糖/高血糖 ▲對于可疑低血糖的患者，需注意在以下情況時檢測血糖：進(jìn)食前、采用低血糖治療方案時、調(diào)整用藥劑量后； ▲對于可疑高血糖或低血糖的患者，以及血糖水平正常但存在胰島素濫用的患者，當(dāng)使用低血糖治療方案時、調(diào)整用藥劑量后，需檢測血酮。 三、神經(jīng)性貪食共病糖尿病 對于神經(jīng)性貪食共病糖尿病的患者，需監(jiān)測患者是否存在：葡萄糖毒性、胰島素抵抗、酮癥酸中毒、水腫等疾病。 四、治療效果不佳的糖尿病 當(dāng)進(jìn)食障礙患者的糖尿病病情難以控制時，需注意： ▲不可快速治療高血糖（如快速增加胰島素劑量），否則可增加視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變的風(fēng)險； ▲定期監(jiān)測血鉀水平； ▲不可徹底停用胰島素，否則可增加糖尿病性酸中毒的風(fēng)險。 共病精神疾病 對于進(jìn)食障礙共病精神疾病的患者，當(dāng)決定治療方案時，應(yīng)考慮： ①進(jìn)食障礙及所共病的精神疾病各自的嚴(yán)重性和復(fù)雜性； ②患者相關(guān)的功能水平； ③患者及其家屬的飲食偏好。 藥物風(fēng)險管理 對于共病其他軀體、精神疾病的進(jìn)食障礙患者： ▲開具處方時，需考慮到營養(yǎng)不良和補(bǔ)償行為對藥物有效性和副作用風(fēng)險的影響； ▲開具處方時，需評估進(jìn)食障礙會對藥物治療的依從性有何影響（如存在體重增加風(fēng)險的藥物）； ▲開具處方時，需考慮到藥物可能對軀體健康有不良影響； ▲患者若正在服用有心臟風(fēng)險（包括電解質(zhì)失衡、心率＜40次/分、低鉀血癥、長QT間期）的藥物，需進(jìn)行心電圖監(jiān)測。 物質(zhì)/藥物濫用 ▲對于存在物質(zhì)/藥物濫用的進(jìn)食障礙患者，需提供適當(dāng)?shù)闹委?，否則將影響治療進(jìn)程； ▲如果物質(zhì)/藥物濫用影響了治療進(jìn)程，可考慮制定多學(xué)科治療方案解決這一問題。

蛇咬傷是指被蛇牙咬入了肉，特別是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一個傷口。被無毒的蛇咬了以后，就像治療一個針眼大小的傷口一樣。而被毒蛇咬傷，可能很嚴(yán)重，這要由受傷者形體的大小、咬傷的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循環(huán)的速度以及被咬和應(yīng)用特異的抗蛇毒血清間隔時間的長短而定。 新聞動態(tài) 疾病概述 蛇咬傷（snakebite）指被蛇牙咬入了肉，特別是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一個傷口。被無毒的蛇咬了以后，就像治療一個針眼大小的傷口一樣。而被毒蛇咬傷，可能很嚴(yán)重，這要由受傷者形體的大小、咬傷的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循環(huán)的速度以及被咬和應(yīng)用特異的抗蛇毒血清間隔時間的長短而定。 蛇的種類 ? 蛇的種類 全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種，威脅著十億人口的廣大地區(qū)。估計每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上，死亡率約為10％。我國兩廣地區(qū)蛇害嚴(yán)重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害劇大的有10種，如大眼鏡蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉表、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人于死亡。這些毒蛇夏秋屯在南方森林、山區(qū)、草地中出現(xiàn)，當(dāng)人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、軍訓(xùn)時易被毒蛇咬傷。毒蛇的頭多呈三角形，頸部較細(xì)，尾部短粗，色斑較艷，咬人時嘴張得很大，牙齒較長。毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕。無法判定是否毒蛇蛟傷時，按毒蛇咬傷急救。 蛇分無毒(普通)蛇和毒蛇兩類。普通的蛇咬傷只在人體傷處皮膚留下細(xì)小的齒痕，輕度刺痛，有的可起小水疤，無全身性反應(yīng)。可用70％酒精消毒，外加于紗布包扎，一般無不良后果。毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕，固有蛇毒進(jìn)入組織、并進(jìn)入淋巴和血流，可引起嚴(yán)重的中毒．必須急救治療。 病理生理 我國的毒蛇約有50種，分布有地區(qū)性。例如：蛙蛇多在閩、粵、臺諸?。谎坨R蛇類也多在南方；五步蛇、竹葉膏等多在長江流域和漸、閩；而蝗蛇分布廣。蛇毒含有毒性蛋白質(zhì)、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸納為三類： ①神經(jīng)毒，先使傷處發(fā)麻，并向近心側(cè)蔓延湛而引起頭暈、視力模糊、眼險下垂、語言不清、肢體軟癱、吞咽和呼吸困難等；最后可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。 ②血循毒，可使傷處腫痛，并向近心側(cè)蔓延，鄰近淋巴結(jié)也有腫痛；并引起惡寒發(fā)熱、心率和心律失常、煩躁不安或譫妄，還有皮膚紫斑、血尿和尿少、黃染等：最后可導(dǎo)致心、腎、腦等的衰竭。 ③混合毒，兼有神經(jīng)毒和血循毒的作用，但如眼鏡蛇和蝮蛇的混合毒，對神經(jīng)和血液循環(huán)的作用各有偏重。 癥狀體征 ? 蛇咬傷癥狀 普通的蛇咬傷只在人體傷處皮膚留下細(xì)小的齒痕，輕度刺痛，有的可起小水疤，無全身性反應(yīng)。毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕。 治療方案 毒蛇咬傷的急救 ①在現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，如足部咬傷者在踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中．逆行椎擠使部分毒液排出。也可啜吸傷口(吸者無口腔病變)，隨吸隨漱口。在運送途中，仍用涼水濕敷傷口，綁扎應(yīng)每20分鐘松開2-3分鐘(以免肢端淤血時間過長)。 ②到達(dá)醫(yī)療單位后，先用0.05％高錳酸鉀液或3％過氧化氫沖洗傷口；拔出殘留的毒蛇牙；傷口較深者切開真皮層少許，或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層，接著用撥罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出；胰蛋自酶有直接解蛇毒作用，可取2000-6000U加于0.05％普魯卡因或注射用水10-20ml，封閉傷口外周或近側(cè)，需要時隔12-24小時可重復(fù)。 治療 ①蛇藥是治療毒蛇咬傷有效的中成藥，有南通(季德勝)蛇藥，上海蛇藥、廣州(伺曉生)蛇藥等；可以口服或敷貼局部，有的還有注射劑，用法見說明書。此外還有一部分新鮮草藥也對毒蛇咬傷有療效，如七葉一枝花、八角蓮，半邊蓮、田薹黃、白花蛇舌草等。 ②抗蛇毒血清有單價的和多價的兩種，單價抗毒血清對已知的蛇類咬傷有較好的效果。用前須作過敏試驗，結(jié)果陽性應(yīng)用脫敏注射法。 ③防治合并感染可用抗菌藥。 ④對各種器官功能不全或休克，必須采取相應(yīng)的治療措施。此外，治療過程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌松弛劑：腎上腺素和抗凝劑。 保健貼士 1、普及識別毒蛇和毒咬傷后的急救自救知識。 2、滅鼠滅蝗以斷蛇糧，用藥物捕殺毒蛇。 3、不去可能有毒蛇之處，去時必須穿長靴、長襪，戴帽子、拿棍打草驚蛇等，以防萬一?？匆姸旧咭@開走。 4、一旦被蛇咬傷，首先坐下，盡量減少運動，避免血液循環(huán)加速。 5、盡量辨認(rèn)蛇的類型。如果確信是毒蛇咬傷，且咬傷時間在5分鐘以內(nèi)，并且醫(yī)務(wù)人員要30分鐘以上才能趕到，應(yīng)切開傷口并吸出毒液。 6、輕輕地用肥皂和水洗傷口。不要擦傷口，應(yīng)用布輕拍，以使其干燥。如果需移動病人，應(yīng)抬著他，而不要讓他自己走動。 相關(guān)資料 蛇毒含有許多酶或蛋白質(zhì)一類的物質(zhì)，其含量的多寡因 蛇的種類不同而異。這些物質(zhì)會侵入血液、神經(jīng)系統(tǒng)或其它組織。有些蛇毒產(chǎn)生直接的 毒性作用，但對人類不都是致命的。有些具全身性致命的毒性(如 響尾蛇的 毒液)，而有些開始只對 傷口的附近組織起破壞作用，但可引起 壞疽。 咬傷如在四肢，急救時應(yīng)立即將傷肢固定在水平位置，再以寬、實的繃帶包扎傷口，或包裹全肢；可以使用夾板作為輔助。截肢、吸吮傷口或使用動脈止血帶都是不智之舉。應(yīng)避免用力和興奮，以防脈率增加而導(dǎo)致循環(huán)加快。同理，興奮劑亦應(yīng)避免。對傷口用高錳酸鉀等藥物，也是有害無益。 大多數(shù)種類的蛇毒中毒可以用抗蛇毒血清治愈。由免疫動物(特別是馬)制備的抗蛇毒血清，其有效程度視抗蛇毒血清的特異性、抗體的含量以及制品的濃度和純度而定。雖然對某一種蛇咬傷，使用特定的抗蛇毒血清治療效果會更佳，但有些抗蛇毒血清可治療各種有關(guān)的蛇毒，例如，虎蛇(Notechis scutatus)蛇毒血清對其他幾種蛇毒同樣也是有效的。