核醫(yī)學(xué)科

三、DTC 131I治療概述問題11：131I治療DTC的臨床價(jià)值131I已成為DTC術(shù)后治療的主要手段之一。131I治療DTC 一是采用131I清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；二是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡稱清灶。DTC術(shù)后131I清甲的意義：(1)利于術(shù)后隨訪監(jiān)測。131I可清除手術(shù)殘留或無法切除（如出于保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等）的正常甲狀腺組織，以利于對DTC患者進(jìn)行血清Tg監(jiān)測，并提高131I全身顯像( WBS)診斷攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶的靈敏度。(2)清甲是清灶治療的基礎(chǔ)，有利于術(shù)后131I清灶治療。殘余的正常甲狀腺組織對131I攝取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC轉(zhuǎn)移灶更有效地?cái)z碘。(3)有利于DTC術(shù)后的再分期。清甲后的131I WBS及SPECT/CT融合顯像可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z131 I的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，并因此能改變DTC的分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)后續(xù)的131I清灶治療及制定隨訪計(jì)劃。(4)輔助治療潛在的DTC病灶。DTC常具有雙側(cè)、微小多灶性、局部潛伏及發(fā)展期長、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。清甲治療對術(shù)后可能殘存的癌細(xì)胞有清除作用，包括隱匿于術(shù)后殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉(zhuǎn)移灶、或因病情不允許或手術(shù)無法切除的潛在DTC病灶等。DTC術(shù)后經(jīng)131I治療可以取得很好的療效，能改善預(yù)后，包括延緩復(fù)發(fā)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。與手術(shù)+TSH抑制治療模式相比，手術(shù)+”131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。131I治療后DTC患者的10年總體生存率為92.38%，其中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組10年生存率為98.09%，肺轉(zhuǎn)移組87.50%，骨轉(zhuǎn)移組80.41%，因此131I治療可明顯提高患者無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率和無疾病生存率。部分低危DTC患者并不能從清甲治療中獲益。131I治療有其局限性，DTC患者的發(fā)病年齡、病灶對131I的攝取和存留時(shí)間、輻射敏感性以及患者對131 I多次治療的不良反應(yīng)等因素會影響治療效果。131I對部分高危DTC的治療作用有限，原因?yàn)檫h(yuǎn)處DTC轉(zhuǎn)移或處于進(jìn)展期的DTC細(xì)胞多數(shù)已發(fā)展為失分化狀態(tài)，攝取和滯留131I的能力差。在治療過程中，約有1/3的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性病灶發(fā)生失分化，DTC細(xì)胞鈉／碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)、Tg以及促甲狀腺激素受體( TSHR)基因的表達(dá)下降，攝碘功能會下降，甚至喪失。四、131I清甲治療問題12：131I清甲治療的適應(yīng)證與禁忌證對于術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果，綜合評估是否有周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及患者的意愿等，根據(jù)評估結(jié)果確定是否進(jìn)行清甲治療。對存在癌組織周圍組織明顯侵犯（術(shù)中可見）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肺、骨、腦等器官）者需行131I清甲治療。腫瘤較小(≤1 cm)，沒有周圍組織的明顯侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他侵襲性特征者可不推薦行131I清甲治療，但如果甲狀腺組織已經(jīng)全切，為了方便隨診，可以行131I清甲治療，這些患者殘留甲狀腺組織被清除后，在隨訪中可以通過檢測Tg及131I WBS了解DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，簡化隨診檢查內(nèi)容。131I治療的禁忌證：(1)妊娠期和哺乳期婦女；(2)計(jì)劃6個月內(nèi)妊娠者。推薦14: DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療（推薦級別：A）。推薦15：妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個月）內(nèi)妊娠者禁忌131I清甲治療（推薦級別：F）。 問題13：131I清甲治療前評估及準(zhǔn)備131I清甲治療前評估包括測定甲狀腺激素、TSH、Tg、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、血常規(guī)、肝腎功能，頸部超聲、心電圖、胸部CT或胸部X線檢查等。有清甲治療適應(yīng)證，但在治療前評估中發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織過多，應(yīng)建議先再次手術(shù)，盡量切除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較差，可能需要多次清甲治療才能完全清除殘留甲狀腺組織。清甲治療雖然可以清除殘留甲狀腺，但不推薦以此替代手術(shù)。如在清甲治療前的評估中發(fā)現(xiàn)可采用手術(shù)方法切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)先行再次手術(shù)。在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，或外科醫(yī)師評估后認(rèn)為不適合再次手術(shù)者，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。對殘留較多甲狀腺組織的患者清甲治療時(shí)要注意預(yù)防頸前水腫、放射性甲狀腺炎，可給予糖皮質(zhì)激素，或采用較低劑量分次清甲的方法。一般狀態(tài)差、伴隨有其他嚴(yán)重疾病或其他高危惡性腫瘤者，先糾正一般狀態(tài)、治療伴隨疾病，之后再考慮清甲治療。正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞和DTC細(xì)胞的胞膜上表達(dá)NIS，在TSH刺激下可使其攝取131I。因此，清甲治療前需要升高血清TSH水平。當(dāng)血清TSH> 30 mU/L可明顯增加DTC腫瘤組織對131I的攝取。2種方法可升高TSH水平：升高內(nèi)源性TSH水平和給予外源性TSH。升高內(nèi)源性TSH的方法是：術(shù)后不服甲狀腺素藥物，約術(shù)后4周行131I清甲治療，或術(shù)后服用甲狀腺素藥物，擇期停藥行131I清甲治療。術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素再停藥與不補(bǔ)充甲狀腺激素（術(shù)后3-4周）接受131I治療，對患者傷口恢復(fù)、131I療效和不良反應(yīng)發(fā)生無明顯區(qū)別。給予外源性TSH方法：給予重組人促甲狀腺激素( thTSH)提高患者血清TSH水平，該方法可以避免停用甲狀腺素后出現(xiàn)甲狀腺功能減退（簡稱甲減）所帶來的不適。131I的療效有賴于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和DTC病灶內(nèi)的131I劑量。由于人體內(nèi)穩(wěn)定碘離子與131I競爭進(jìn)入甲狀腺組織和DTC病灶，因此患者在治療前需低碘飲食（<50 ug/d）至少1-2周，特別注意避免增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT常用的造影劑如碘海醇注射液（歐乃派克）和碘普羅胺（優(yōu)維顯），其活性成分為三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量150 mg/ml，如一次注射造影劑100 ml，攝人的碘比每日要求基本攝碘量高30萬倍，這樣會明顯降低病灶對放射性碘的攝取。如已行增強(qiáng)CT檢查，建議1-2個月后再行131I治療。有條件的單位可監(jiān)測尿碘含量。清甲治療前可進(jìn)行診斷性全身131I顯像( Dx-WBS)，其作用為：(1)協(xié)助了解是否存在攝碘性轉(zhuǎn)移灶；(2)協(xié)助計(jì)算131I治療劑量；(3)預(yù)估體內(nèi)碘負(fù)荷對清甲治療的影響。然而，有觀點(diǎn)認(rèn)為無須在清甲治療前進(jìn)行Dx-WBS。因?yàn)镈x-WBS所用的低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶，并且可能造成“頓抑”現(xiàn)象?！邦D抑”是指診斷用的低劑量131I使正常甲狀腺組織和攝碘性轉(zhuǎn)移灶減低了對隨后用于治療的高劑量131I的攝取。避免“頓抑”現(xiàn)象的方法包括：Dx-WBS使用低劑量131I(<185 MBq)，且在診斷性顯像后72 h內(nèi)實(shí)施清甲治療；以123I替代131 I行Dx-WBS，但131I來源困難且價(jià)格較貴。99Tc04甲狀腺顯像可以用于評估術(shù)后殘留甲狀腺組織的多少。部分DTC肺轉(zhuǎn)移的病灶體積較小，胸部X線片可能造成漏診，推薦行胸部CT檢查。實(shí)施清甲治療前，育齡婦女推薦進(jìn)行妊娠測試。此外，還應(yīng)向患者介紹治療目的、實(shí)施過程、治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。推薦16:131I清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指征者，應(yīng)先行手術(shù)治療；在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療（推薦級別：C）。推薦17:清甲治療前，停用左旋甲狀腺素(L-T4)至少2周或使用thTSH，使血清TSH升高至>30 mU/L（推薦級別：A）。推薦18:131I清甲治療前應(yīng)低碘飲食（<50 ug/d），避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）（推薦級別：B）。推薦19:不推薦或反對清甲治療前131I-WBS（推薦級別：I）。推薦20：131I清甲治療前對患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)（推薦級別：B）。問題14：131I清甲治療劑量清甲劑量一般給予131I 1.11-3.7 GBq。多中心臨床研究提示，對于非高危甲狀腺全切DTC患者用1.11 GBq與3.7 GBq131I進(jìn)行清甲治療，兩者療效無明顯差異。如頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為3.7- 7.4 GBq。對于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者可酌情減少131I劑量。推薦21:非高危DTC患者清甲治療的131I劑量為1. 11-3.7 GBq（推薦級別：B）。推薦22:在兼顧清灶目的時(shí)，DTC清甲治療的131I劑量為3.7- 7.4 CBq 1311（推薦級別：C）。問題15:清甲治療的短期不良反應(yīng)及其處置治療劑量的131I會導(dǎo)致不同程度的放射性炎性反應(yīng)，尤其是殘留甲狀腺組織較多時(shí)更為明顯。為減輕局部癥狀，可口服潑尼松，15-30 mg/d，持續(xù)約1周。清甲治療后短期(1-15 d)內(nèi)常見的不良反應(yīng)包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干甚至唾液腺腫痛、味覺改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。有研究顯示在131I治療期間服用酸性糖果或維生素C片、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺或補(bǔ)液等，可減輕唾液腺的輻射損傷。一般在口服131I 24 h內(nèi)開始含服酸性糖果或維生素C，連續(xù)3d。但也有研究報(bào)道，使用131I后不同時(shí)間含服維生素C未明顯改變唾液腺的輻射吸收劑量。大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意可能引發(fā)的電解質(zhì)紊亂。合并其他慢性疾病和（或）高齡DTC患者，持續(xù)甲減加上清甲后131I的損傷，其基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察并及時(shí)處理。另外，清甲治療后短期內(nèi)患者可能出現(xiàn)一些心理方面的改變，如無聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非131I的直接損傷，主要源于治療實(shí)施過程中的一些因素（如輻射防護(hù)隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等）。上述癥狀常能自行緩解，也可做相應(yīng)對癥處理。問題16：131I清甲治療后全身顯像（Rx-WBS）的意義一般在131I清甲治療后2-10 d內(nèi)進(jìn)行Rx-WBS。因清甲所用的131I劑量遠(yuǎn)高于Dx-WBS的劑量，所以在Dx-WBS未見DTC轉(zhuǎn)移病灶的患者中，10%-26%可通過Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移病灶。10%會因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期。9%-15%的患者會根據(jù)Rx-WBS結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案。因此，Rx-WBS是對DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)131I治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)。采用131I SPECT/CT檢查可以進(jìn)一步提高Rx-WBS診斷的準(zhǔn)確性。推薦23：131I清甲治療后2-10 d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行Rx-WBS檢查（推薦級別：B）。

患者： 晉中市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科楊寶軍：硒酵母，藥品名稱。片劑、膠囊劑；用于防治硒缺乏引起的疾病。 主要有以下幾個方面的臨床應(yīng)用： 硒在預(yù)防人體癌癥、心血管疾病、克山病與大骨節(jié)病方面有重要作用； 硒酵母片是一有機(jī)態(tài)硒制劑，具生物利用度高、毒性低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，具有保護(hù)細(xì)胞膜完整性，清除自由基，加快脂質(zhì)過氧化物分解、抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、心肌功能等藥理作用。 如果甲狀腺炎晚期出現(xiàn)了甲減的癥狀，可以適當(dāng)?shù)膽?yīng)用一些來改善免疫能力。

碘-131治療分化型甲狀腺癌指南（2014版）(轉(zhuǎn)載)前 言131I是治療分化型甲狀腺癌( DTC)的重要手段，隨著DTC發(fā)病率的逐漸增高，近年來對131 I治療該疾病的理念不斷更新，而國內(nèi)各地開展此項(xiàng)工作的規(guī)模和水平卻參差不齊，由此中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會組織編寫了《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（2014版，簡稱《指南》），旨在使131I治療DTC更加規(guī)范、科學(xué)，以最大程度保護(hù)患者利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。本《指南》根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家意見提出了推薦意見，推薦級別見表1。一、DTC的定義及國內(nèi)外發(fā)病率問題1：DTC的定義DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌( PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。大部分DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率高，但某些組織學(xué)亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和FTC的廣泛浸潤型等易發(fā)生甲狀腺腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后相對較差。問題2：甲狀腺癌發(fā)病率甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1.1%。甲狀腺癌發(fā)病率已列惡性腫瘤前10位。其中在女性惡性腫瘤中位于第8位。地理位置、年齡和性別的不同，甲狀腺癌發(fā)病率也不同，男：女發(fā)病比例約為1:3。甲狀腺癌死亡率低，約占所有腫瘤死亡的0.2%，表明大多數(shù)甲狀腺癌預(yù)后較好。近年來，甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升，但死亡率卻在下降。甲狀腺癌5年相對生存率達(dá)95%以上，這與甲狀腺癌的早期診斷和治療水平的不斷提高有關(guān)。二、DTC的診斷和治療方法DTC是一種可治愈性惡性腫瘤，其診斷和治療需要醫(yī)學(xué)超聲學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)、放射學(xué)等多學(xué)科的聯(lián)合協(xié)同。問題3：甲狀腺結(jié)節(jié)及其評估甲狀腺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的、與周圍正常甲狀腺組織呈不同表現(xiàn)的獨(dú)立病變，可單發(fā)或多發(fā)。體格檢查未能觸及而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”或“甲狀腺偶發(fā)瘤或意外瘤”。甲狀腺結(jié)節(jié)很常見，一般人群中通過觸診的檢出率為3%-7%，依據(jù)分辨率不同超聲檢出率可高達(dá)20%-76%。其中，5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變，即甲狀腺癌，DTC占甲狀腺癌的90%。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對患者生存質(zhì)量( QOL)的影響和涉及的醫(yī)療費(fèi)用也有明顯差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是臨床評估的要點(diǎn)。甲狀腺癌家族史，頸部受照射史，年齡<15< span="">歲，男性，結(jié)節(jié)生長迅速，在除外聲帶病變（如炎性反應(yīng)或息肉等）后的持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連固定等臨床特征常提示結(jié)節(jié)可能為惡性。< p="">甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)隨血清促甲狀腺激素（TSH）的升高而增高，因此應(yīng)重視評價(jià)TSH高于正常水平的甲狀腺結(jié)節(jié)。由于多種甲狀腺疾病，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎性反應(yīng)或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）等，均可引起血清甲狀腺球蛋白( Tg)水平升高，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素( Ct)由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌。血清Ct> 100 ng/L提示甲狀腺髓樣癌( MTC) 。推薦1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性鑒別（推薦級別：A）。推薦2：重視評價(jià)有甲狀腺癌家族史、頸部受照射史、年齡、性別等與惡性特征相關(guān)的甲狀腺結(jié)節(jié)（推薦級別：A）。推薦3：應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血清TSH水平（推薦級別：A）。推薦4：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級別：E）。推薦5：檢測血清Ct用于除外MTC（推薦級別：I）。問題4：超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，但其診斷能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。對具有惡性相關(guān)特征、觸診懷疑或在X線、CT、MRI、甲狀腺SPECT顯像、18 F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(FDG) PET顯像中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”的存在，確定其大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和其與周圍組織的關(guān)系等，同時(shí)可評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。以下超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，并提示甲狀腺癌的可能性大：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化灶；伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常（如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等）。如伴有多項(xiàng)征象，提示結(jié)節(jié)惡性的特異性高。近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。推薦6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)（推薦級別：C）。問題5：其他影像學(xué)在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用受顯像儀( SPECT)分辨率的限制，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99 Tc“核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為甲狀腺功能自主性腺瘤等良性病變，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查( FNAB) 。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，超聲優(yōu)于CT和MRI。對于擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前行頸部CT或MRI檢查有助于顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案，但應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。CT和MRI對判斷患者是否存在肺、骨、腦轉(zhuǎn)移病灶有重要作用。18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)的葡萄糖代謝狀態(tài)，高18 F-FDG攝取的甲狀腺結(jié)節(jié)中有33%為惡性，但某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18 F-FDG，因此18 F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但其對失分化的轉(zhuǎn)移病灶檢出率較高。推薦7：直徑>1 cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99 Tc核素顯像，以判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（推薦級別：A）。推薦8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET檢查作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常規(guī)方法（推薦級別：E）。問題6：FNAB在DTC甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用術(shù)前通過FNAB診斷甲狀腺癌的靈敏度為83% (65%-98%)，特異性為92%( 72%-100%)，陽性預(yù)測值為75%(50%-96%)，假陰性率為5%（1%-11%），假陽性率為5%(0%-7%)。對凡直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB;直徑<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB，但如存在前述提示結(jié)節(jié)惡性征象，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB。對經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”以及超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)，因極少合并惡性病變，不推薦FNAB。濾泡性病變無法通過FNAB評價(jià)包膜侵犯或血管浸潤，不推薦FNAB。超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，無進(jìn)一步行FNAB必要，可直接考慮手術(shù)。對經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，取穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)志物檢測，如檢測基因V-raf鼠肉瘤濾過性病毒致癌基因同源體Bl( BRAF)突變有助于提高確診率。檢測手術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于PTC的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制定個體化的診治方案。推薦9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是靈敏度和特異性最高的方法（推薦級別：A）。推薦10:超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確性（推薦級別：B）。推薦11:經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測（推薦級別：C）。問題7：DTC的術(shù)式及淋巴結(jié)處理原則DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1 g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。全或近全甲狀腺切除術(shù)有利于一次性切除多灶性病變；有利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；有利于術(shù)后131I治療；有利于減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的概率，減少手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率；有利于準(zhǔn)確評估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。與全或近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)利于保護(hù)甲狀旁腺功能，可減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，但這種術(shù)式可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評估需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是>45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。20%-90%的DTC患者在確診時(shí)已存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)；28%-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后獲得診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。問題8：術(shù)后病理與術(shù)前評估不一致時(shí)的再次手術(shù)問題按良性甲狀腺疾病手術(shù)，但術(shù)后病理診斷為DTC者，根據(jù)已有的臨床資料評估DTC的基于腫瘤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期( TNM)和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，決定后續(xù)處理方案。需要進(jìn)行再次手術(shù)者，建議在患者自身?xiàng)l件允許的情況下及早或待術(shù)區(qū)水腫消退后施行。鑒于再次手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較首次手術(shù)增高，因此再次手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。推薦12:術(shù)后病理與術(shù)前評估不一致時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)（推薦級別：C）。問題9:DTC術(shù)后分期的意義DTC的術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于預(yù)測患者的預(yù)后；指導(dǎo)術(shù)后制定個體化治療方案，包括131 I治療和TSH抑制治療等以減少復(fù)發(fā)率和死亡率；指導(dǎo)制定個體化的隨訪方案；便于醫(yī)師間針對同一患者的會診交流，以及對同類患者不同臨床治療策略療效的比較。為準(zhǔn)確評估DTC患者的預(yù)后，已有多個DTC的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)，如TNM，基于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、年齡、腫瘤是否完全切除、甲狀腺腺外侵犯及腫瘤大小的評分( MACIS)等。目前最常使用的DTC術(shù)后分層系統(tǒng)是美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)的TNM分期（表2），此系統(tǒng)是基于病理學(xué)特征和年齡的分層系統(tǒng)。分層系統(tǒng)主要側(cè)重預(yù)測DTC的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。但這些分層系統(tǒng)均未將近年來逐漸引人關(guān)注的與DTC復(fù)發(fā)、死亡率密切相關(guān)的分子特征（如BRAFV6COE突變等）納入評估范圍。多中心回顧性研究顯示BRAFWCOE突變組患者復(fù)發(fā)及死亡率明顯高于未突變組，提示BRAFV600E突變等分子特征與DTC的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。問題10：DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層DTC長期生存率很高，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層的意義更側(cè)重于預(yù)測復(fù)發(fā)而不是死亡風(fēng)險(xiǎn)。131 I治療前高刺激性Tg水平對術(shù)后131I治療前PTC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要的預(yù)測價(jià)值，刺激性Tg的界值點(diǎn)為52.75 ug／L時(shí)，對應(yīng)的靈敏度和特異性分別為78.9%和91.7%。BRAF突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期、局部進(jìn)展、腫瘤大小、多灶性等與復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床病理特征有關(guān)。本《指南》推薦采用下述的3級分層（表3）。在完善更加合理的分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識對患者進(jìn)行動態(tài)評估的重要性，以及時(shí)避免過度治療及治療不足問題。推薦13:DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后，指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案（推薦級別：A）。