晉中市第一人民醫(yī)院

最近我收住了一位特殊的患者，她來(lái)醫(yī)院告訴我說(shuō)是胰腺癌術(shù)后，肝轉(zhuǎn)移1年半了，引起了我的懷疑，很少有胰腺癌晚期患者能存活超過(guò)1年的，所以我仔細(xì)翻看她的手術(shù)記錄，才知道原來(lái)是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可是患者本人、家屬及很多不了解的醫(yī)生都認(rèn)為她是胰腺癌，特別是發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，惶惶不可終日，世界末日到了，結(jié)果過(guò)了1年半了，依然還健在，只是精神比較壓抑。 在這里我要說(shuō)的是，胰腺內(nèi)分泌腫瘤完全不同于胰腺癌，是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的，惡性程度相對(duì)較低，且發(fā)展速度較慢的腫瘤。其生存期明顯長(zhǎng)于胰腺癌, 即使是伴有肝轉(zhuǎn)移的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的中位生存期也可達(dá)48個(gè)月, 5年生存率近40%。而胰腺癌，眾所周知，是名符其實(shí)的癌中之王，5年生存率僅為5-10％，晚期胰腺癌的中位生存時(shí)間僅有3~6個(gè)月。 首先我給大家簡(jiǎn)單介紹一下胰腺的基本知識(shí)，胰腺是我們?nèi)梭w最重要的消化器官，主要由胰腺腺泡組成，①分泌胰液(胰酶)到十二指腸內(nèi)，幫助人體消化吸收食物。正常人胰腺每天約分泌1升胰液，這是外分泌功能；②胰腺中還存在一種特殊的結(jié)構(gòu)，“胰島”，主要分布在胰腺尾和體，可以分必胰島素和高血糖素，這兩種激素共同作用調(diào)節(jié)血糖，這是內(nèi)分泌功能。當(dāng)胰島B細(xì)胞胞功能受損、胰島素分沁不足，人體血糖升高，從而引發(fā)糖尿病。 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可分為功能性(約占20％)和無(wú)功能性(約占80％)兩大類。所謂功能性就是指腫瘤細(xì)胞能否分泌相應(yīng)的激素，并引起激素相關(guān)的臨床癥狀。例如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中的胰島素瘤分泌胰島素可以導(dǎo)致低血糖癥狀，胰高血糖瘤又可以分泌胰高血糖素引起糖尿病等。無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不分泌激素，臨床上主要表現(xiàn)為腫瘤占位引起的各種癥狀如吞咽困難、腹痛、腹脹、腹部腫塊、黃疸或黑便等。 對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的最終確診還需要病理學(xué)的診斷，就是我們常說(shuō)的通過(guò)手術(shù)或者穿刺取下活體組織來(lái)“化驗(yàn)”，看里面的具體成分。當(dāng)病理科醫(yī)生發(fā)給你報(bào)告的時(shí)候，最重要的是看兩件事情，第一個(gè)就是病理科醫(yī)生對(duì)這個(gè)腫瘤分化程度的描述，它會(huì)告訴你分化好還是分化差，分化好的腫瘤相對(duì)預(yù)后好，分化差的相對(duì)要差；第二個(gè)是看報(bào)告里的2個(gè)指標(biāo)：Ki-67和細(xì)胞核分裂像。這是神經(jīng)內(nèi)分必腫瘤分級(jí)最重要的參考指標(biāo)示，分級(jí)越低腫瘤的預(yù)后越好，分級(jí)越高惡性程度越差同時(shí)也決定不同的治療方式。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物主要為CgA（嗜鉻粒蛋白A），NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶），合并CA199, CEA升高并不多見(jiàn)。CA199是胰腺癌的相對(duì)特異的指標(biāo)，臨床中可以見(jiàn)到很多胰腺癌晚期的患者CA199可以＞1000umol/L。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常用檢查，臨床上我們常用的是①經(jīng)腹超聲和超聲造影檢查，主要是用于腹部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的初篩，超聲造影可以了解腫的血供特點(diǎn)，尤其是超聲引導(dǎo)下可以進(jìn)行腫瘤的穿刺活檢；②CT和MR:是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者最常做的檢查，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行定位。③PET-CT:目前對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腳瘤病人，有條件的醫(yī)院會(huì)做兩種PET-CT掃描，一種是用68鎵同位素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素作為示蹤剤(68Ga-SRS-PET-CT)，另外一種PET-CT掃是使用常規(guī)的18F同位素標(biāo)記的葡萄糖作為示蹤劑(18F-FDG-PET-CT)。 對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療，如果是早期的話，經(jīng)過(guò)手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率可達(dá)到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤經(jīng)過(guò)內(nèi)科相關(guān)藥物治療，很多患者的5年生存率也能達(dá)到25-40%。 所以面對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤時(shí)，不要過(guò)于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。很多人都認(rèn)為“蘋(píng)果手機(jī)”教父喬布斯是死于胰腺癌，其實(shí)他也是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，所以他患病后生存期才比較長(zhǎng)，活了8年之久。 總之，早期診斷率的提高, 積極的根治性切除腫瘤, 廣泛開(kāi)展的藥物治療臨床試驗(yàn)等綜合治療措施，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后是令人滿意的。

在不正確的性認(rèn)知背景下，每一次的早泄都使男人心理不斷受挫。 但其實(shí)，有時(shí)候早泄僅僅只是因?yàn)槭驱旑^敏感，只要稍加調(diào)理便會(huì)好很多。還有一些男性只是初嘗性愛(ài)，經(jīng)驗(yàn)不足，多嘗試幾次之后便會(huì)好很多。 今天我們就來(lái)談?wù)劊旑^敏感導(dǎo)致早泄問(wèn)題，男人該怎么辦？ 龜頭敏感的 3 個(gè)原因 原因①：包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖 包皮過(guò)長(zhǎng)會(huì)掩蓋住龜頭，由于平常龜頭粘膜藏在包皮之下，刺激較少，導(dǎo)致龜頭的神經(jīng)感覺(jué)過(guò)于敏感，建議進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。 原因②：龜頭神經(jīng)性敏感 一般過(guò)多過(guò)密的神經(jīng)分布在龜頭冠狀溝處，造成龜頭神經(jīng)敏感，一旦進(jìn)入陰道甚至更高接觸到陰道口就會(huì)一觸即發(fā)，造成嚴(yán)重早泄。 原因③：包皮龜頭炎 包皮龜頭炎導(dǎo)致龜頭瘙癢、疼痛、潰瘍、糜爛，并影響表皮神經(jīng)，引發(fā)早泄等性功能障礙疾病。 6 個(gè)方法改善龜頭敏感 翻起你的包皮 將你的包皮翻起，露出整個(gè)龜頭。 剛開(kāi)始翻起時(shí)，每過(guò)一會(huì)包皮會(huì)自動(dòng)翻下來(lái)。這時(shí)你只要感覺(jué)包皮翻下去了，就把它再翻上去。這個(gè)工作要反復(fù)做很久，也許是十天也許一個(gè)月，直到包皮完全翻起定型，不會(huì)再掉下去。 當(dāng)然你也可以選擇進(jìn)行包皮手術(shù)，一次解決。 脫光光睡覺(jué) 晚上睡覺(jué)是最好的鍛煉的時(shí)機(jī)。 脫光光之后，丁丁會(huì)在睡著時(shí)會(huì)勃起，會(huì)受到被子床單等摩擦，然后你在睡夢(mèng)中就鍛煉了。 而且裸睡還有利于睪丸溫度降低，提升精子質(zhì)量。 夢(mèng)遺者慎用。 給丁丁一點(diǎn)空間 穿寬松的內(nèi)褲，給丁丁一個(gè)寬敞的環(huán)境。 如果條件允許可以不穿，真空上陣，這樣做是為了讓自己在平時(shí)就不斷磨練，開(kāi)始會(huì)感覺(jué)很敏感，時(shí)間久了就在無(wú)意識(shí)中降低了龜頭敏感度。 僅限家中進(jìn)行，避免成為變態(tài)。 給龜頭一點(diǎn)磨難 天將降大任于斯人也，必先.... 將左手緊握陰莖包皮向陰莖后部緊拉，右手摩擦龜頭，食指和拇指扣成環(huán)狀摩擦龜頭跟龜谷，也要摩擦龜頭前段及龜谷后的包皮處。 注意角度,可以雙手替換及單手方向改變來(lái)做，可以適當(dāng)利用道具。 力度要適中，注意不要導(dǎo)致疼痛。 分散注意力 性愛(ài)時(shí)可以說(shuō)說(shuō)話，當(dāng)然唱歌好聽(tīng)的話也可以唱唱歌 情不自禁地關(guān)注著龜頭的敏感度，身體會(huì)不由自主地扭動(dòng)以增加龜頭的快感，那么你就需要分散注意力。 親親愛(ài)人或者說(shuō)一說(shuō)情話都是不錯(cuò)的選擇。 鍛煉身體 性愛(ài)能力與體力有關(guān)，練了你就信 一周不少于兩次的戶外體育高強(qiáng)度的鍛煉是最好的辦法。 同時(shí)不能忽略營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)也要跟得上。 學(xué)會(huì)用套套 用避孕套來(lái)減少敏感度。 但這個(gè)方法很多男士不怎么喜歡。其實(shí)用避孕套比起用延長(zhǎng)油好很多，不僅安全還方便。 延長(zhǎng)油幾乎讓男士感覺(jué)不到快感，不正規(guī)的 產(chǎn)品還可能有依賴性和麻痹神經(jīng)作用。 最后，提醒大家一句，病理性的龜頭敏感一定要治療，畢竟是大家的命根子！ 3 個(gè)龜頭敏感度測(cè)試 輕捏龜頭測(cè)試 測(cè)試：在疲軟的狀態(tài)下，完全翻起包皮，用手指輕輕揉捏龜頭。讓女盆友來(lái)幫忙測(cè)試，效果更明顯（單身汪，對(duì)不起?。?。 如果感覺(jué)癢的受不了，想往后退躲開(kāi)，說(shuō)明你的龜頭敏感度過(guò)高。 如果只是輕微的癢，可以忍受，那說(shuō)明你的龜頭敏感度正常。 龜頭平滑飽滿度測(cè)試 當(dāng)龜頭在疲軟的狀態(tài)下： a. 表面有很多細(xì)小褶皺，龜頭敏感度就正常 b. 沒(méi)有褶皺且平滑飽滿，說(shuō)明龜頭非常敏感。 當(dāng)丁丁充分勃起的狀態(tài)下： c. 龜頭有少許褶皺，且龜頭堅(jiān)實(shí)，說(shuō)明你實(shí)戰(zhàn)了很多次，龜頭已經(jīng)完全脫敏。（恭喜你，合格老司機(jī)） d. 龜頭飽滿堅(jiān)實(shí)，且表面平滑，說(shuō)明龜頭敏感度偏高。 龜頭敏感度高與實(shí)戰(zhàn)少有一定關(guān)系，多次性愛(ài)后會(huì)有很大的改善。龜頭敏感度升級(jí)之路：b ＞ d ≈ a ＞ c。 龜頭敏感度測(cè)試 一般醫(yī)院的泌尿外科或男科都會(huì)有龜頭敏感神經(jīng)測(cè)定儀，可以前往醫(yī)院測(cè)試。 龜頭敏感神經(jīng)測(cè)定儀采用微震動(dòng)刺激探頭，通過(guò)對(duì)陰莖龜頭等部位的生物震動(dòng)感覺(jué)閾值測(cè)量，定量的評(píng)價(jià)陰莖等部位感覺(jué)神經(jīng)的敏感程度，評(píng)價(jià)性相關(guān)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能和中樞神經(jīng)對(duì)性興奮的調(diào)節(jié)性。

三、DTC 131I治療概述問(wèn)題11：131I治療DTC的臨床價(jià)值131I已成為DTC術(shù)后治療的主要手段之一。131I治療DTC 一是采用131I清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱清甲；二是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱清灶。DTC術(shù)后131I清甲的意義：(1)利于術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)。131I可清除手術(shù)殘留或無(wú)法切除（如出于保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等）的正常甲狀腺組織，以利于對(duì)DTC患者進(jìn)行血清Tg監(jiān)測(cè)，并提高131I全身顯像( WBS)診斷攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶的靈敏度。(2)清甲是清灶治療的基礎(chǔ)，有利于術(shù)后131I清灶治療。殘余的正常甲狀腺組織對(duì)131I攝取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC轉(zhuǎn)移灶更有效地?cái)z碘。(3)有利于DTC術(shù)后的再分期。清甲后的131I WBS及SPECT/CT融合顯像可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z131 I的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，并因此能改變DTC的分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)后續(xù)的131I清灶治療及制定隨訪計(jì)劃。(4)輔助治療潛在的DTC病灶。DTC常具有雙側(cè)、微小多灶性、局部潛伏及發(fā)展期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。清甲治療對(duì)術(shù)后可能殘存的癌細(xì)胞有清除作用，包括隱匿于術(shù)后殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉(zhuǎn)移灶、或因病情不允許或手術(shù)無(wú)法切除的潛在DTC病灶等。DTC術(shù)后經(jīng)131I治療可以取得很好的療效，能改善預(yù)后，包括延緩復(fù)發(fā)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。與手術(shù)+TSH抑制治療模式相比，手術(shù)+”131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。131I治療后DTC患者的10年總體生存率為92.38%，其中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組10年生存率為98.09%，肺轉(zhuǎn)移組87.50%，骨轉(zhuǎn)移組80.41%，因此131I治療可明顯提高患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)進(jìn)展生存率和無(wú)疾病生存率。部分低危DTC患者并不能從清甲治療中獲益。131I治療有其局限性，DTC患者的發(fā)病年齡、病灶對(duì)131I的攝取和存留時(shí)間、輻射敏感性以及患者對(duì)131 I多次治療的不良反應(yīng)等因素會(huì)影響治療效果。131I對(duì)部分高危DTC的治療作用有限，原因?yàn)檫h(yuǎn)處DTC轉(zhuǎn)移或處于進(jìn)展期的DTC細(xì)胞多數(shù)已發(fā)展為失分化狀態(tài)，攝取和滯留131I的能力差。在治療過(guò)程中，約有1/3的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性病灶發(fā)生失分化，DTC細(xì)胞鈉／碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)、Tg以及促甲狀腺激素受體( TSHR)基因的表達(dá)下降，攝碘功能會(huì)下降，甚至喪失。四、131I清甲治療問(wèn)題12：131I清甲治療的適應(yīng)證與禁忌證對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果，綜合評(píng)估是否有周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及患者的意愿等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定是否進(jìn)行清甲治療。對(duì)存在癌組織周圍組織明顯侵犯（術(shù)中可見(jiàn)）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肺、骨、腦等器官）者需行131I清甲治療。腫瘤較小(≤1 cm)，沒(méi)有周圍組織的明顯侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他侵襲性特征者可不推薦行131I清甲治療，但如果甲狀腺組織已經(jīng)全切，為了方便隨診，可以行131I清甲治療，這些患者殘留甲狀腺組織被清除后，在隨訪中可以通過(guò)檢測(cè)Tg及131I WBS了解DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，簡(jiǎn)化隨診檢查內(nèi)容。131I治療的禁忌證：(1)妊娠期和哺乳期婦女；(2)計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者。推薦14: DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療（推薦級(jí)別：A）。推薦15：妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者禁忌131I清甲治療（推薦級(jí)別：F）。 問(wèn)題13：131I清甲治療前評(píng)估及準(zhǔn)備131I清甲治療前評(píng)估包括測(cè)定甲狀腺激素、TSH、Tg、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、血常規(guī)、肝腎功能，頸部超聲、心電圖、胸部CT或胸部X線檢查等。有清甲治療適應(yīng)證，但在治療前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織過(guò)多，應(yīng)建議先再次手術(shù)，盡量切除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較差，可能需要多次清甲治療才能完全清除殘留甲狀腺組織。清甲治療雖然可以清除殘留甲狀腺，但不推薦以此替代手術(shù)。如在清甲治療前的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)可采用手術(shù)方法切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)先行再次手術(shù)。在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，或外科醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為不適合再次手術(shù)者，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。對(duì)殘留較多甲狀腺組織的患者清甲治療時(shí)要注意預(yù)防頸前水腫、放射性甲狀腺炎，可給予糖皮質(zhì)激素，或采用較低劑量分次清甲的方法。一般狀態(tài)差、伴隨有其他嚴(yán)重疾病或其他高危惡性腫瘤者，先糾正一般狀態(tài)、治療伴隨疾病，之后再考慮清甲治療。正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞和DTC細(xì)胞的胞膜上表達(dá)NIS，在TSH刺激下可使其攝取131I。因此，清甲治療前需要升高血清TSH水平。當(dāng)血清TSH> 30 mU/L可明顯增加DTC腫瘤組織對(duì)131I的攝取。2種方法可升高TSH水平：升高內(nèi)源性TSH水平和給予外源性TSH。升高內(nèi)源性TSH的方法是：術(shù)后不服甲狀腺素藥物，約術(shù)后4周行131I清甲治療，或術(shù)后服用甲狀腺素藥物，擇期停藥行131I清甲治療。術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素再停藥與不補(bǔ)充甲狀腺激素（術(shù)后3-4周）接受131I治療，對(duì)患者傷口恢復(fù)、131I療效和不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)明顯區(qū)別。給予外源性TSH方法：給予重組人促甲狀腺激素( thTSH)提高患者血清TSH水平，該方法可以避免停用甲狀腺素后出現(xiàn)甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）所帶來(lái)的不適。131I的療效有賴于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和DTC病灶內(nèi)的131I劑量。由于人體內(nèi)穩(wěn)定碘離子與131I競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入甲狀腺組織和DTC病灶，因此患者在治療前需低碘飲食（<50 ug/d）至少1-2周，特別注意避免增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT常用的造影劑如碘海醇注射液（歐乃派克）和碘普羅胺（優(yōu)維顯），其活性成分為三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量150 mg/ml，如一次注射造影劑100 ml，攝人的碘比每日要求基本攝碘量高30萬(wàn)倍，這樣會(huì)明顯降低病灶對(duì)放射性碘的攝取。如已行增強(qiáng)CT檢查，建議1-2個(gè)月后再行131I治療。有條件的單位可監(jiān)測(cè)尿碘含量。清甲治療前可進(jìn)行診斷性全身131I顯像( Dx-WBS)，其作用為：(1)協(xié)助了解是否存在攝碘性轉(zhuǎn)移灶；(2)協(xié)助計(jì)算131I治療劑量；(3)預(yù)估體內(nèi)碘負(fù)荷對(duì)清甲治療的影響。然而，有觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)須在清甲治療前進(jìn)行Dx-WBS。因?yàn)镈x-WBS所用的低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶，并且可能造成“頓抑”現(xiàn)象?！邦D抑”是指診斷用的低劑量131I使正常甲狀腺組織和攝碘性轉(zhuǎn)移灶減低了對(duì)隨后用于治療的高劑量131I的攝取。避免“頓抑”現(xiàn)象的方法包括：Dx-WBS使用低劑量131I(<185 MBq)，且在診斷性顯像后72 h內(nèi)實(shí)施清甲治療；以123I替代131 I行Dx-WBS，但131I來(lái)源困難且價(jià)格較貴。99Tc04甲狀腺顯像可以用于評(píng)估術(shù)后殘留甲狀腺組織的多少。部分DTC肺轉(zhuǎn)移的病灶體積較小，胸部X線片可能造成漏診，推薦行胸部CT檢查。實(shí)施清甲治療前，育齡婦女推薦進(jìn)行妊娠測(cè)試。此外，還應(yīng)向患者介紹治療目的、實(shí)施過(guò)程、治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。推薦16:131I清甲治療前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指征者，應(yīng)先行手術(shù)治療；在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療（推薦級(jí)別：C）。推薦17:清甲治療前，停用左旋甲狀腺素(L-T4)至少2周或使用thTSH，使血清TSH升高至>30 mU/L（推薦級(jí)別：A）。推薦18:131I清甲治療前應(yīng)低碘飲食（<50 ug/d），避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）（推薦級(jí)別：B）。推薦19:不推薦或反對(duì)清甲治療前131I-WBS（推薦級(jí)別：I）。推薦20：131I清甲治療前對(duì)患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)（推薦級(jí)別：B）。問(wèn)題14：131I清甲治療劑量清甲劑量一般給予131I 1.11-3.7 GBq。多中心臨床研究提示，對(duì)于非高危甲狀腺全切DTC患者用1.11 GBq與3.7 GBq131I進(jìn)行清甲治療，兩者療效無(wú)明顯差異。如頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無(wú)法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為3.7- 7.4 GBq。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者可酌情減少131I劑量。推薦21:非高危DTC患者清甲治療的131I劑量為1. 11-3.7 GBq（推薦級(jí)別：B）。推薦22:在兼顧清灶目的時(shí)，DTC清甲治療的131I劑量為3.7- 7.4 CBq 1311（推薦級(jí)別：C）。問(wèn)題15:清甲治療的短期不良反應(yīng)及其處置治療劑量的131I會(huì)導(dǎo)致不同程度的放射性炎性反應(yīng)，尤其是殘留甲狀腺組織較多時(shí)更為明顯。為減輕局部癥狀，可口服潑尼松，15-30 mg/d，持續(xù)約1周。清甲治療后短期(1-15 d)內(nèi)常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干甚至唾液腺腫痛、味覺(jué)改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。有研究顯示在131I治療期間服用酸性糖果或維生素C片、嚼無(wú)糖口香糖、按摩唾液腺或補(bǔ)液等，可減輕唾液腺的輻射損傷。一般在口服131I 24 h內(nèi)開(kāi)始含服酸性糖果或維生素C，連續(xù)3d。但也有研究報(bào)道，使用131I后不同時(shí)間含服維生素C未明顯改變唾液腺的輻射吸收劑量。大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意可能引發(fā)的電解質(zhì)紊亂。合并其他慢性疾病和（或）高齡DTC患者，持續(xù)甲減加上清甲后131I的損傷，其基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察并及時(shí)處理。另外，清甲治療后短期內(nèi)患者可能出現(xiàn)一些心理方面的改變，如無(wú)聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非131I的直接損傷，主要源于治療實(shí)施過(guò)程中的一些因素（如輻射防護(hù)隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等）。上述癥狀常能自行緩解，也可做相應(yīng)對(duì)癥處理。問(wèn)題16：131I清甲治療后全身顯像（Rx-WBS）的意義一般在131I清甲治療后2-10 d內(nèi)進(jìn)行Rx-WBS。因清甲所用的131I劑量遠(yuǎn)高于Dx-WBS的劑量，所以在Dx-WBS未見(jiàn)DTC轉(zhuǎn)移病灶的患者中，10%-26%可通過(guò)Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移病灶。10%會(huì)因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期。9%-15%的患者會(huì)根據(jù)Rx-WBS結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案。因此，Rx-WBS是對(duì)DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)131I治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)。采用131I SPECT/CT檢查可以進(jìn)一步提高Rx-WBS診斷的準(zhǔn)確性。推薦23：131I清甲治療后2-10 d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行Rx-WBS檢查（推薦級(jí)別：B）。