眼科

在過去40年，對(duì)于嬰兒鼻淚管阻塞，早期行淚道探通術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍存有爭議，嬰兒鼻淚管阻塞的治療選擇一直以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，這些循證醫(yī)學(xué)評(píng)估了延遲行淚道探通術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)行淚道探通術(shù)的應(yīng)答、醫(yī)療成本、患者和醫(yī)師的偏好。那么，對(duì)于嬰兒鼻淚管阻塞，需要早期行淚道探通術(shù)嗎？鼻淚管阻塞為嬰兒期常見的自限性疾病盡管先天性鼻淚管阻塞可發(fā)生于6%~20%的健康新生兒，無論是否采取內(nèi)科治療（按摩和使用抗生素），其中90%的新生兒先天性鼻淚管阻塞在6月齡前可自發(fā)緩解。先天性鼻淚管阻塞的緩解率隨著年齡增加而下降，但仍然較高。據(jù)報(bào)道，至6~12月齡時(shí)，緩解率為60%~95%，至12~24月齡時(shí)，緩解率為60%~79%。年齡較大兒童先天性鼻淚管阻塞的自發(fā)緩解率很少被報(bào)道，但至少可達(dá)33%。嬰兒鼻淚管阻塞自發(fā)緩解的自然病程尚未明確，因?yàn)樵S多兒童在24月齡前已行淚道探通術(shù)，并且目前所有鼻淚管阻塞自然病程相關(guān)研究均以“行淚道探通術(shù)的時(shí)機(jī)”為研究終點(diǎn)。推遲行淚道探通術(shù)的原因如上所述，鼻淚管阻塞通常為自限性疾病，至1歲時(shí)，大多數(shù)鼻淚管阻塞可自發(fā)緩解。即使未自發(fā)緩解，其預(yù)后也相對(duì)良好。據(jù)估計(jì)，延遲行淚道探通術(shù)可以使85%無并發(fā)癥鼻淚管阻塞患兒免于進(jìn)行不必要的操作。一項(xiàng)單中心研究報(bào)告，在6月齡前對(duì)鼻淚管阻塞嬰兒行淚道探通術(shù)治療成功率為95%。這僅略高于此期間的自發(fā)緩解率90％。任何操作均存在醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)。重建淚液引流假通道可以解決淚液引流問題。必須考慮采取具成本效益的操作。有研究已經(jīng)嘗試基于醫(yī)療成本探討對(duì)鼻淚管阻塞進(jìn)行干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，如設(shè)備成本、麻醉成本、到主治醫(yī)師處反復(fù)就診成本以及局部用藥成本。在更好地理解鼻淚管阻塞的自然病程前，行淚道探通術(shù)的時(shí)機(jī)很難確定。推遲行淚道探通術(shù)治療鼻淚管阻塞的成功率也很高，盡管有研究顯示，推遲行淚道探通術(shù)會(huì)導(dǎo)致鼻淚系統(tǒng)瘢痕形成，并需要進(jìn)行更復(fù)雜的干預(yù)，如采用硅橡膠導(dǎo)管重建淚液引流假通道。有研究報(bào)道，在24~36月齡行淚道探通術(shù)治療鼻淚管阻塞的成功率為65%~96%。另有研究顯示，9歲時(shí)行淚道探通術(shù)治療鼻淚管阻塞的成功率為56%~92%。36月齡后未行淚道探通術(shù)的患兒較少。有證據(jù)表明，若患兒在1歲后鼻淚管阻塞持續(xù)存在，則患兒解剖學(xué)變異發(fā)生率較高，如鼻淚管變窄或阻塞。這將增加行淚道探通術(shù)的失敗率。早期行淚道探通術(shù)的適應(yīng)證毫無疑問，早期行淚道探通術(shù)有其適應(yīng)證。盡管許多醫(yī)師仍然傾向于推遲在手術(shù)室進(jìn)行淚道探通術(shù)，但在門診進(jìn)行淚道探通術(shù)更容易，并且不需進(jìn)行鎮(zhèn)靜。若存在下列情況，可早期行淚道探通術(shù)，如先天性淚囊突出、反復(fù)嚴(yán)重感染（淚囊炎）、需要頻繁使用抗生素、存在嚴(yán)重淚膜畸形和有發(fā)生弱視風(fēng)險(xiǎn)。早期行淚道探通術(shù)的其他原因可能與醫(yī)療成本相關(guān)。有些家長可能希望避免支付推遲行淚道探通術(shù)的較高費(fèi)用，或者與后續(xù)住院治療的費(fèi)用相比，其能夠支付起門診行淚道探通術(shù)的費(fèi)用。行淚道探通術(shù)時(shí)可給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)，可應(yīng)用麻醉藥。早期行淚道探通術(shù)相關(guān)研究

在今年的美國白內(nèi)障與屈光手術(shù)協(xié)會(huì)年會(huì)（ASCRS 2016）上，紐約的 Alevi 醫(yī)生為我們提供了緩解干眼的新觀點(diǎn)——仰臥或許有助于減輕干眼癥狀。 Alevi 醫(yī)生的一位同事發(fā)現(xiàn)，建議干眼患者平躺著睡能夠減輕癥狀，于是他們希望進(jìn)一步證實(shí)這個(gè)做法是否有效。 研究為非隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，最終納入 125 名瞼板腺功能障礙和/或干眼患者，通過填寫問卷來了解患者的睡眠習(xí)慣和姿勢。同時(shí)，患者接受了標(biāo)準(zhǔn)的干眼評(píng)估，包括麗絲胺綠染色、Schirmer 試驗(yàn)、淚液滲透壓等，并使用眼表疾病指數(shù)問卷（OSDI，ocular surface disease index）來評(píng)估患者干眼癥狀的嚴(yán)重程度。 OSDI 結(jié)果顯示，側(cè)臥睡姿的患者干眼癥狀明顯比仰臥睡姿的患者嚴(yán)重。同時(shí)，側(cè)臥睡姿者麗絲胺綠染色結(jié)果也更加嚴(yán)重。因此研究者認(rèn)為，調(diào)整睡姿有助于緩解干眼癥患者的癥狀。 干眼是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異常或動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。盡管是眼科常見病，干眼卻能嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且缺乏特異性的治療手段。目前，針對(duì)干眼的治療方法主要有人工淚液滴眼、環(huán)孢素滴眼、淚小點(diǎn)栓塞、濕房鏡等，調(diào)整生活習(xí)慣對(duì)改善癥狀也很重要。 這一研究有助于通過簡單地調(diào)整生活習(xí)慣緩解患者癥狀，簡單便利且易于接受。但其有效性和具體作用機(jī)制仍需更多研究進(jìn)一步證實(shí)

近視眼激光手術(shù)以后視力下降通常有兩種原因：一種是屈光回退，這在高度近視中非常常見，或者可以說是一個(gè)正常規(guī)律。角膜組織被切削之后，人體會(huì)進(jìn)行自我修復(fù)，修復(fù)的方式就是增殖，用新的組織去覆蓋創(chuàng)傷部位，所以角膜厚度會(huì)有一定程度的增加，抵消一部分激光手術(shù)的效果，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低度近視。這種屈光回退并不可怕，通常只是發(fā)生在高度近視患者中，而且回退程度是可以預(yù)測的，一般都在基礎(chǔ)度數(shù)的10%左右。在這期間適當(dāng)使用激素眼藥水，可以減少或者控制屈光回退的發(fā)生。第二個(gè)原因，就是患者近視度數(shù)沒有穩(wěn)定，還在繼續(xù)加深。這類患者即使沒有做近視激光手術(shù)，視力也會(huì)下降。激光手術(shù)只能矯正目前的近視度數(shù)，而不具備控制近視度數(shù)加深的作用。這種情況的近視度數(shù)增加和手術(shù)并沒有關(guān)系，而是與患者本身的年齡、用眼習(xí)慣相關(guān)。為了避免這種情況的發(fā)生，只能靠自己注意用眼衛(wèi)生，保護(hù)視力。激光手術(shù)到底能維持多久？會(huì)不會(huì)反彈？手術(shù)后又出現(xiàn)一定程度的近視，一般有兩種情況，一是屈光回退，二是近視加深。到底是哪種情況可以通過檢查來區(qū)分。屈光回退患者做角膜地形圖檢查會(huì)出現(xiàn)一定的變化，角膜曲率比剛剛做完手術(shù)時(shí)變得更加陡峭，同時(shí)角膜厚度也會(huì)增加。而近視度數(shù)加深往往表現(xiàn)為眼軸（眼球的前后直徑）的延長，如果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的眼軸比剛做完手術(shù)時(shí)長，就是近視度數(shù)加深。我們平時(shí)所講的反彈一般是指屈光回退，多數(shù)發(fā)生在高度近視的患者中，一般在術(shù)后六個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，之后不再變化。所以，如果六個(gè)月以后發(fā)生視力下降，大多數(shù)是由患者本身近視度數(shù)增加造成的?！笆中g(shù)后的反彈率是多少，和哪些因素有關(guān)，反彈后還可不可以再做近視手術(shù)或者帶隱形眼鏡或者框架眼鏡？”這個(gè)疑問也是大多數(shù)患者所提及的。進(jìn)入我國的準(zhǔn)分子激光術(shù)剛經(jīng)歷十幾年的歷史，其臨床的效果雖然好，但誰能預(yù)想長時(shí)間后的變化？從專業(yè)角度看，角膜組織是個(gè)比較穩(wěn)定的組織，不會(huì)在手術(shù)后5年、10年還發(fā)生改變，手術(shù)對(duì)眼睛其他結(jié)構(gòu)也不會(huì)產(chǎn)生影響。如果出現(xiàn)視力回退，主要是由于年齡和術(shù)前近視程度的因素。年齡越小，近視度數(shù)越高，近視回退的概率越大。所以我們主張18歲以上，近視度數(shù)幾年內(nèi)穩(wěn)定的情況下可考慮手術(shù)。綜合其他醫(yī)院及本院十多年的準(zhǔn)分子激光手術(shù)情況分析，手術(shù)后回退概率只有1%－4%。如果近視眼手術(shù)后出現(xiàn)回退，一般在術(shù)后半年至一年內(nèi)發(fā)生，主要是術(shù)后用眼習(xí)慣的影響。如果不希望重回“眼鏡”的行列，可檢查角膜厚度，在指標(biāo)允許的情況下，可以通過第二次手術(shù)徹底矯正，這對(duì)于一個(gè)熟練的醫(yī)生來講并不復(fù)雜，恢復(fù)過程如同第一次手術(shù)。如果不能或不愿再次手術(shù)，可以通過驗(yàn)光后配戴框架眼鏡矯正視力，眼科檢查允許的，也可配戴隱形眼鏡。近視手術(shù)只是一種矯正手術(shù)，并不是根治手術(shù)，所以在術(shù)前一定要有心理準(zhǔn)備，多了解近視手術(shù)的原理和信息，放松心情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，制定合理的手術(shù)方案，合理用眼，善待自己的雙眼。