嬰幼兒牛奶蛋白過敏的診療
食物過敏是由免疫機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy, CMPA）多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常或過強的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。 牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn)牛奶蛋白過敏癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。因此，病史應(yīng)重點詢問牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進食后癥狀出現(xiàn)的時間、癥狀是否均與進食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時間等。家長記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。此外，對于有牛奶蛋白過敏高風(fēng)險的兒童應(yīng)重點關(guān)注。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將牛奶蛋白過敏分為輕～中度和重度。 具有一種或多種下列癥狀為輕～中度牛奶蛋白過敏：①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣（≥3h/，≥3次／周，持續(xù)≥3周）。 具有1種或多種下列癥狀為重度牛奶蛋白過敏：①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴重過敏反應(yīng)：癥狀進展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。 牛奶蛋白過敏的診斷方法（1）皮膚點刺試驗（skin prick test）：可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺，但新鮮牛奶點刺試驗還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問題，需要謹慎對待。當(dāng)陽性對照（組胺：10 mg/ml）丘疹平均直徑d［（最長徑＋與之垂直橫徑）/2］≥3 mm，陰性對照（生理鹽水）丘疹平均直徑＜3mm時，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對照大3 mm為陽性。皮膚點刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)。皮膚點刺試驗為體內(nèi)實驗，可能出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下操作。此外，皮膚點刺試驗對非IgE介導(dǎo)的CMPA（如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等）不具診斷價值。 （2）血清牛奶特異性IgE抗體測定：為體外篩查試驗。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。 牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或為混合型（IgE和非IgE共同介導(dǎo)），故難以用皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測結(jié)果判斷。若病史提示癥狀與牛奶攝入密切相關(guān)時，可行消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細胞每高倍視野＞15～20個，即可診斷為嗜酸細胞浸潤。由于食物蛋白進入人體后都會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。 （3）牛奶回避、口服激發(fā)試驗：口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進行牛奶回避試驗。飲食中回避牛奶或奶制品2～4周，記錄臨床癥狀；若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗確診?？诜Ｄ碳ぐl(fā)試驗包括開放激發(fā)試驗（open challenge test）和雙盲安慰劑對照激發(fā)試驗（double-blind placebo-controlled challenge test），后者是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于嬰幼兒多表現(xiàn)為客觀臨床癥狀，基本不受心理因素影響，故可用開放激發(fā)試驗確診。激發(fā)試驗時牛奶初始量以不能引起癥狀的小劑量開始，通常將1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量間隔時間應(yīng)根據(jù)病史或懷疑的過敏類型來確定，一般為20～30 min。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關(guān)癥狀，當(dāng)激發(fā)試驗誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72 h，并仔細記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。 口服牛奶激發(fā)試驗費時、費力、家長與兒童的依從性差，且因存在一定風(fēng)險，故須在具有急救設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)并由專業(yè)人員實施。對于曾發(fā)生過嚴重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進行激發(fā)試驗。 牛奶蛋白過敏的飲食管理及治療目前缺乏特異性治療方法?；乇芘Ｄ痰鞍资亲钪饕闹委煷胧?。 （一）飲食管理治療牛奶蛋白過敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同時給予低過敏原性配方替代治療，以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。 1．人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若母親回避牛奶及其制品后兒童癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進行飲食回避，并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補充鈣劑。 此外，嚴重CMPA患兒，母親飲食回避無效時，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。 2．配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生牛奶蛋白過敏：≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代；＞2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進行無奶飲食。 （1）氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。 （2）深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)患兒。＜10％牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方，故在最初使用時，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。 （3）大豆蛋白配方：以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且其營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進行治療，經(jīng)濟確有困難且無大豆蛋白過敏的＞6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。 （4）其他動物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進行替代治療。 3．牛奶特異性口服免疫療法：是指給患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過敏的研究熱點，但尚未廣泛用于臨床。 （二）藥物對癥治療常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素是治療嚴重過敏反應(yīng)的首要藥物。一旦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)需立即使用1‰腎上腺素（1 mg/ml）0.01～0.3 mg/kg肌肉注射，必要時可15 min后重復(fù)1次。治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。 （三）隨訪牛奶及其制品回避過程中應(yīng)由專科醫(yī)生及營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況；同時教育家長在購買食品前應(yīng)先閱讀食品標(biāo)識，避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3～6個月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進行再評估，包括SPT或sIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗。對于重癥患兒，再評估時sIgE仍處于高水平時，建議不再進行牛奶蛋白激發(fā)試驗，應(yīng)繼續(xù)進行飲食回避。
魯文東 滕州市中心人民醫(yī)院 兒科
