普外科

一、膽囊癌和膽囊炎？ 膽囊癌的發(fā)病跟膽囊炎或者膽囊息肉、膽囊結(jié)石是有一定關(guān)系的。 實際上，膽囊癌本身發(fā)病率并不高，在十萬分之二、三左右。膽囊癌早期沒有特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀。如果不積極治療膽結(jié)石、膽囊炎，難以早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌。許多膽囊癌患者，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等癥狀后，才到醫(yī)院就診，此時病變已到晚期，治療難度非常大，甚至死亡率特別高。 二.誰是膽囊癌的高危人群？ 那么，哪些原因可以導(dǎo)致膽囊癌？ 老年患者。50歲以上膽囊炎病人癌變率急劇增加。 女性患者。慢性膽囊炎患者男女之比約1：3，我們自己的統(tǒng)計，膽石癥的發(fā)病率，不論何年齡組，女性均高于男性，進(jìn)入老年組后差別尤甚。 病程長、反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎。 有結(jié)石，尤其是多發(fā)型或充滿型結(jié)石者。 大結(jié)石。隨著膽石體積的增大，膽囊癌的發(fā)生率相應(yīng)升高，直徑大于3厘米結(jié)石者比小于1厘米者膽囊癌的發(fā)生率高10倍。 膽囊息肉患者：膽囊息肉大于1cm，尤其是1.5cm以上。癌變幾率會大幅度增加。 有膽胰管合流異?；颊?。 三、如何診斷膽囊癌 1．病理與臨床 膽囊癌（carcinoma of the gallbladder）是膽系最多見的惡性腫瘤，多發(fā)生于50歲以上的女性。70%~90%為腺癌，其他如鱗狀上皮癌、膠樣癌、未分化癌等較少見。 腫瘤常發(fā)生在膽囊底部或頸部。70%以上呈浸潤性生長，早期膽囊壁局限性不規(guī)則增厚，晚期廣泛浸潤形成腫塊，使膽囊完全閉塞；20%呈乳頭狀從膽囊壁向腔內(nèi)生長。腫瘤增大，可占據(jù)整個膽囊，形成軟組織腫塊，并侵犯周圍肝組織。約70%合并膽囊結(jié)石。 臨床表現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸、體重減輕、肝大和上腹部包塊。 2．影像學(xué)表現(xiàn) （1）X線表現(xiàn)：膽囊癌侵犯膽管，PTC可見膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損、膽道梗阻及梗阻以上膽管擴張。動脈造影，進(jìn)展期膽囊癌可顯示膽囊動脈增粗，受壓移位，血管受侵不規(guī)則狹窄，甚至閉塞?？梢娔[瘤血管和腫瘤染色。 （2）CT表現(xiàn)：膽囊腫瘤表現(xiàn)三種類型；膽囊壁肥厚型，膽囊壁呈局限性或彌漫性不規(guī)則增厚；腔內(nèi)型，膽囊腔單發(fā)或多發(fā)乳頭狀或菜花狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚浸潤；腫塊型，膽囊腔大部分或全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊。對比增強，腫瘤部分及增厚的膽囊壁可見明顯強化。腫瘤侵犯肝臟時，可見周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)低密度帶，增強后不均勻強化。侵犯膽囊管及肝總管或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫肝、膽總管時，均可出現(xiàn)梗阻性肝內(nèi)膽管擴張。可合并有膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎征象。 （3）MRI表現(xiàn)：與CT表現(xiàn)相似，表現(xiàn)膽囊壁局限性或全部不規(guī)則增厚，膽囊內(nèi)實質(zhì)性腫塊與增厚的膽囊壁相連。T2WI腫塊周圍的肝實質(zhì)可形成不規(guī)則高信號帶，提示腫瘤侵犯肝臟。同時可顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽結(jié)石及梗阻性膽道擴張。 3．診斷與鑒別 超聲和CT為膽囊癌最常用的影像學(xué)檢查方法，MRI及MRCP可從多方位顯示腫塊及膽管擴張。這些檢查顯示膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊腔內(nèi)大小不等的腫塊及其合并癥，診斷大多不難。動脈造影比較少用。已經(jīng)波及周圍肝實質(zhì)的腫塊型膽囊癌，易與肝癌混淆。一般膽囊癌引起的膽道侵犯，擴張比較明顯，而肝癌引起的膽管侵犯膽道擴張較輕，肝癌容易發(fā)生門靜脈侵犯和癌栓。肥厚型膽囊癌還需與膽囊炎鑒別，膽囊壁明顯不規(guī)則增厚，對比增強增厚的膽囊壁明顯強化，明顯的膽道擴張，周圍肝實質(zhì)侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移則支持膽囊癌診斷。 三、如何預(yù)防膽囊癌？ 為了有效的鑒別膽囊炎和膽囊癌，建議做B超進(jìn)行鑒別。膽囊炎患者預(yù)后好，基本不會威脅其生命。膽囊癌患者因早期癥狀、體征無特殊，診斷困難、惡性程度高、易轉(zhuǎn)移，療效及預(yù)后都差。 生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。 規(guī)律飲食：每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個煎雞蛋，可以使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。 情緒因素對疾病的發(fā)展和治療效果及預(yù)后都有著重要關(guān)系?；颊呤紫纫袘?zhàn)勝疾病的信念和決心，對未來充滿希望，不要被疾病嚇倒。 對于高危人群：如膽囊息肉、慢性膽囊炎患者,我們建議您定期體檢，做好相應(yīng)的防御措施，密切關(guān)注病情的變化。 ●慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石是膽囊癌的發(fā)病誘因，膽囊長期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，使膽囊粘膜發(fā)生癌變。 ●膽囊息肉，不論是膽固醇性息肉瘤型息肉， 其惡變率可達(dá)20％左右。 在預(yù)防膽囊癌方面，在有家族病史的時候，一定要注意改掉一些不良的生活習(xí)慣，使生活方式健康有規(guī)律，每年定期體檢。如感到身體異常，應(yīng)及早去醫(yī)院及時檢查治療。 因此，對于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查，以求早日明確診斷。 四、膽囊癌患者的治療 膽囊癌的生存率很差，總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高，轉(zhuǎn)移、擴散較早，早期確診率和手術(shù)切除率均很低有關(guān)。 手術(shù)治療膽囊癌可選用膽囊癌的根治手術(shù)，不過是要病變已侵犯了病人的漿膜層，有無區(qū)域性的病灶轉(zhuǎn)移，還可以進(jìn)行手術(shù)切除者，可考慮是否進(jìn)行擴大根治性膽囊切除術(shù)。一般手術(shù)的范圍包括肝部分切除、膽囊切除、淋巴結(jié)清掃。 隱匿性膽囊癌的切除手術(shù)是指病人在進(jìn)行指術(shù)前或者術(shù)中均未得出診斷結(jié)果，確是在“良性”疾病進(jìn)行膽囊切除術(shù)的過程中進(jìn)過病理切片最終確診膽囊癌的患者。這類病人單做膽囊切除就可以了，沒有必要再進(jìn)行擴大根治術(shù)。 膽囊癌晚期患者可根據(jù)病情選擇是否進(jìn)行姑息性手術(shù)，已經(jīng)無法根治的患者，進(jìn)行手術(shù)只是為減輕病人的痛苦，提高病人后期的生活質(zhì)量。因此，才會采用姑息性手術(shù)。如果患者發(fā)現(xiàn)的早，尚可進(jìn)行手術(shù)，病人應(yīng)立即手術(shù)，否則病人的病情會進(jìn)一步發(fā)展。 如果確診患者是患有早期膽囊癌時，可進(jìn)行手術(shù)治療膽囊癌，改善患者的生存質(zhì)量，延長病人的生存期，因此，病人需要積極的配合醫(yī)生的治療。 對于無法根治的晚期病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

很多患者一拿到胃鏡活檢病理報告，看到“萎縮性胃炎伴腸化”、“中度萎縮伴輕度腸化”等字眼，就憂心忡忡，夜不能寐。 腸化到底是怎么回事？是不是就要癌變了？ 1 什么是腸化？ 腸上皮化生簡稱腸化，是指正常的胃黏膜上皮被腸型上皮所取代了。 簡單地說，正常情況下，我們的器官各司其職，胃表面生長的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮細(xì)胞，腸道表面生長的是具有分泌和吸收功能的腸黏膜上皮細(xì)胞。 但當(dāng)胃黏膜細(xì)胞受到比較嚴(yán)重的損傷后，本是同根生的胃腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了一定改變，越長越像鄰居家腸黏膜的孩子了。看上去，就像腸黏膜長錯了地方，本該長在腸道上長的結(jié)構(gòu)卻出現(xiàn)在了胃黏膜上，就像一片草地長出了樹木，樹木就顯得很突出。 腸上皮化生分為四種類型： ①完全性小腸化生； ②.不完全性小腸化生； ③.完全性結(jié)腸化生； ④.不完全性結(jié)腸化生。 胃鏡及活檢病理 A．慢性淺表性胃炎(生理性); B，慢性淺表性胃炎(HP+)；C，慢性萎縮性胃炎；D，腸上皮化生 2 腸化只是一個病理學(xué)名稱，不必驚慌 在慢性胃炎中，胃粘膜腸上皮化生十分常見。根據(jù)胃鏡檢查活檢病理檢查結(jié)果統(tǒng)計，胃粘膜腸上皮化生的發(fā)生率10%~23.6%，而發(fā)生癌變的概率低于3-5%。 50年前當(dāng)纖維胃鏡未使用之前，醫(yī)學(xué)書上是沒有胃粘膜腺體“萎縮”“腸化”之類的詞句的，隨著胃鏡檢查的普遍開展和病例的積累，才逐漸出現(xiàn)了胃粘膜的萎縮性胃炎和胃粘膜腺體的腸化（腸上皮化生）這些名詞。 只是由于在胃癌的標(biāo)本檢查中發(fā)現(xiàn)萎縮與腸化的比例較高，于是就提出了“胃粘膜萎縮與腸化是癌前病變”的觀點，并寫進(jìn)教科書中。此后幾十年內(nèi)接受醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的醫(yī)生也就自然而然地告訴病人，“腸化、萎縮是癌前病變”，于是，慢慢地被大眾接受了。 由于科普的不夠，才使許多人杯弓蛇影，膽戰(zhàn)心驚。 然而，隨著時間的推移，幾十年過去了，當(dāng)初發(fā)現(xiàn)的萎縮、腸化的人群，在“憂心忡忡”中漸漸變老中并沒有發(fā)生胃癌。這才使得人們重新審視“萎縮、腸化是癌前病變”的觀點，僅僅是一種“假說”而已。 人們發(fā)現(xiàn)，與胃癌有密切關(guān)系的不是萎縮、腸化，而是一種被稱為“異型增生”（又稱“不典型增生”、“高級別上皮內(nèi)瘤變”），也就是一種胃粘膜腺體細(xì)胞的異常增生性病變。 所以，現(xiàn)在的共識是，當(dāng)你做完胃鏡病理檢查后，如果是萎縮性胃炎或/和腸化，大可不必再“憂心忡忡”，只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常增生時，才需要高度重視，并積極進(jìn)行治療（內(nèi)科、內(nèi)鏡、外科等）。 也就是說，100個慢性胃炎伴有腸化生的，只有不到3-5個病人會發(fā)生不好的變化。所以要克服“恐癌”現(xiàn)象。但如果腸化生進(jìn)一步發(fā)展為“不典型增生”時，其概率就一下子提高到25%或40%(根據(jù)病理改變嚴(yán)重程度)。 所以一般單純腸化生，不必過于緊張，胃鏡復(fù)查一年一次，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展才需要積極干預(yù)。有報道稱，通過中醫(yī)辯證治療，也可以逆轉(zhuǎn)。 3 腸化到底會不會癌變？ 教科書上一般認(rèn)為， 腸上皮化生是在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上發(fā)生的, 腸上皮化生的下一步便是朝惡性方向發(fā)展的異型增生（不典型增生）階段。 而且，在慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎階段根除幽門螺桿菌，胃粘膜尚可完全恢復(fù)正?；蚩赡懿糠只謴?fù)，而在腸上皮化生階段才根除幽門螺桿菌，腸上皮化生是無法或者很難逆轉(zhuǎn)的。 這個理論，給胃粘膜腸上皮化生的患者帶來不小的心理負(fù)擔(dān) 一般地說，小腸型化生或完全性腸上皮化生，上皮分化好，見于各種良性胃病，尤其多見于慢性胃炎，且化生隨炎癥發(fā)展而加重，認(rèn)為該型化生可能屬于炎癥反應(yīng)性質(zhì)，與胃癌關(guān)系不大。 而大腸型化生或不完全性腸上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中檢出率較低，但在腸型胃癌旁黏膜中檢出率較高，說明該型化生與胃癌的發(fā)生有一定關(guān)系。僅僅是有一定關(guān)系！ 可能因為了解的不多，或者醫(yī)生解釋的不夠，不少患者會以為腸上皮化生必然往胃癌發(fā)展，其實不然。 胃癌確實有一定可能由腸上皮化生發(fā)展而來，但腸上皮化生離胃癌還有很漫長的一段距離。不要因為檢查出腸化生就背上思想包袱，焦急憂慮，增加不必要的負(fù)擔(dān)。 胃黏膜上皮細(xì)胞癌變并非一朝一夕的事情，并非由正常細(xì)胞一躍成為癌細(xì)胞，而是一個慢性漸進(jìn)的過程，在發(fā)展成惡性腫瘤之前，腸經(jīng)歷多年持續(xù)的癌前變化。若能及早識別和及早干預(yù)，也是一種防止癌變的有效途徑。 實際上，胃粘膜的腸上皮化生臨床很常見，原因多種、類型多樣、本身也不會引起任何不適感。即便是幽門螺桿菌感染或自身免疫損傷引起者，它與萎縮仍然同屬一個生物學(xué)階段，多數(shù)停滯不前，僅極個別最終發(fā)展成胃癌。 臨床只需根除幽門螺桿菌，對全胃有明顯萎縮的腸上皮化生患者進(jìn)行定期胃鏡隨訪，即可防患于未然，對于急于逆轉(zhuǎn)的患者，也可以選擇中醫(yī)藥治療，效果也 不錯。 4 腸化需要治療嗎？ 醫(yī)學(xué)上較少提到治療腸上皮化生，但需要關(guān)注的是病理結(jié)果。 對于完全性腸上皮化生或小腸型化生，不必過分驚慌，但對于中、重度不完全性腸上皮化生或大腸型化生應(yīng)高度重視，密切隨訪，建議每6~12個月隨訪一次胃鏡檢查，以監(jiān)測病情變化。一旦進(jìn)展為不典型增生，才建議手術(shù)或者鏡下干預(yù)治療。 一般腸上皮化生都是和萎縮性胃炎相伴相行，若萎縮性胃炎治療后好轉(zhuǎn)，腸化生的現(xiàn)象也會隨著減少。因此治療萎縮性胃炎就是治療腸上皮化生。 腸上皮化生是繼發(fā)于慢性炎癥的基礎(chǔ)上的，所以我們首先要把炎癥治好，平時也要注意不要讓你的胃長期處于慢性炎癥狀態(tài)。 如果有幽門螺桿菌感染，必須積極根除；要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，比如不要吃刺激性食物和不新鮮的食物、不要饑飽無常等等。 專門針對腸上皮化生的藥物基本沒有，西藥可以用一些保護(hù)胃粘膜的藥，如施維舒、麥滋林等，有膽汁反流可以選擇達(dá)喜。 不過，腸上皮化生的治療需要較長的時間，換句話說，就是比較不容易消失。 總之，了解了以上的知識，我們不要因為胃鏡報告有腸上皮化生過于緊張，注意治療慢性胃炎，定期復(fù)查。

ER 雌激素受體，陽性提示預(yù)后比陰性患者要好，加號越多越好。 PR 孕激素受體，陽性提示預(yù)后比陰性患者要好。 為何ER、PR陽性預(yù)后好呢？這是因為正常乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在ER、PR，當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時，ER和PR出現(xiàn)部分和全部缺失。如果ER和（或）PR陽性，則該乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR陰性，則該乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖不再受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為非激素依賴性乳腺癌。 兩者同時陽性預(yù)后最好，如一個陽性一個陰性中，雌激素陽性要好于孕激素陽性。兩者都是陰性預(yù)后不好。陽性者可以術(shù)后或術(shù)前使用內(nèi)分泌治療。 Her-2（CerbB-2） HER-2與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系是把雙刃劍。具體原因如下：人類表皮生長因子受體2，是一種原癌基因，在正常乳腺組織中呈低表達(dá)，在乳腺癌組織中表達(dá)率可增高。其表達(dá)與乳腺癌分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期呈正相關(guān)，過度表達(dá)即出現(xiàn)加號表明患者預(yù)后不好，表達(dá)率越高，預(yù)后可能也就越差。同時也提示患者易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和上述兩種激素受體缺乏。 但Fish檢測兩個加號以上者有進(jìn)行生物靶向治療（即使用曲妥珠單抗）的可能。 三陰性乳腺癌即ER、PR、Her-2（CerbB-2）都為陰性，預(yù)后相對較差，缺乏藥物治療。具體原因請參看1，2，3條。 E-Cadherin E-鈣粘附蛋白是鈣粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亞型的一種，集中表達(dá)在粘著連接，對維持上皮細(xì)胞的完整性、極性、形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)起重要作用。它的高表達(dá)表明預(yù)后良好。 Ki-67index 是反應(yīng)細(xì)胞增殖的一種增殖抗原，它的表達(dá)與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，是一個不良預(yù)后因素。數(shù)值越高預(yù)后越不好。 P53 是一種腫瘤抑制基因，它的突變預(yù)示預(yù)后不良。P53突變率高的乳腺癌細(xì)胞增殖活力強、分化差、惡性度高、侵襲性強和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。 CK5/6 一種細(xì)胞角蛋白，組織學(xué)分級越高及腫瘤分期越高其表達(dá)率越高，總的講陽性預(yù)后差。 EGFR 表皮生長因子受體，組織學(xué)分級越高及腫瘤分期越高其表達(dá)率越高，總的講也是陽性提示臨床預(yù)后差。 VEGF 血管內(nèi)皮生長因子，高表達(dá)提示預(yù)后差。 TOP-II DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶 II，高表達(dá)提示腫瘤增殖和惡性度較高。 PCNA 增殖細(xì)胞核抗原，陽性預(yù)后不好。 P170 是一種多藥耐藥基因，它的過度表達(dá)不利于治療。 nm23 是一種與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因，基因表達(dá)水平降低為乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的高危因素。 Her-1 和前面的Her-2類似，陽性不好。 DNA倍體 非整倍體預(yù)示腫瘤發(fā)生。 CD44V6 是一種蛋白，高表達(dá)提示預(yù)后較差。 Ck14、Ck17和CK7 與前面的Ck5/6有類似參考標(biāo)準(zhǔn)。 Bcl-2 是一種抑凋亡基因，它的陽性表達(dá)提示腫瘤分級程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少。 PS2 在預(yù)測內(nèi)分泌治療反應(yīng)方面，PS2比ER測定可能更有用，PS2的表達(dá)是乳腺癌內(nèi)分泌治療反應(yīng)的最好指標(biāo)。 P63 P63基因本身是一個抑癌基因，P63在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用；檢測可為乳腺癌的早期診斷、及時治療及預(yù)后判斷提供必要的理論依據(jù)。 Calponin 在乳腺正常組、增生組、不典型增生組中，幾乎所有的肌上皮細(xì)胞表達(dá)P63、α-SMA和Calponin，而所有的腺上皮細(xì)胞3種抗體均為陰性；有助于判斷浸潤癌、原位癌及不典型增生。 SMA（smooth muscle actin） 平滑肌肌動蛋白是可靠的標(biāo)記抗體。從乳腺正常組織、良性病變到原位癌，早期浸潤和浸潤性癌，它的消失是一逐漸發(fā)展的過程。 Cyclin D1 Cyclin D1的高表達(dá)可能在人乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。在乳腺癌中高表達(dá)的臨床意義是：Cyclin D1的表達(dá)與腫瘤大小、TNM分期及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。 COX-2（cyclooxygenase-2） 乳腺癌組織中存在COX-2的表達(dá)。COX-2可能是臨床評價病人預(yù)后、識別術(shù)后復(fù)發(fā)的高危險性病人很有實用價值的指標(biāo)。 34βE12 是一種細(xì)胞角蛋白，它的表達(dá)與乳腺癌的腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)，乳腺癌組織中34βE12陰性表達(dá)提示預(yù)后不佳，可用于乳腺癌惡性程度和預(yù)后的判斷。 P120膜 在乳腺癌組織中呈異常表達(dá)，并與E-cadherin表達(dá)相關(guān)，在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展中可能起著重要作用；P120膜與浸潤性小葉癌的發(fā)生和發(fā)展更為密切。