貴陽市第一人民醫(yī)院

缺血性視神經(jīng)?。↖ON）是由于視神經(jīng)供血不足而導(dǎo)致的一組疾病的總稱，視神經(jīng)獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其血流供應(yīng)情況決定了其病因和發(fā)病機(jī)制。ION 是老年人群中最常見的急性視神經(jīng)病變，≥ 50 歲人群中年發(fā)病率為 2.3-10.2/10 萬人。 ION按病變部位分為兩種類型：前部ION（anterior ION, AION）和后部ION（posterior ION, PION）。AION累及視乳頭，而PION累及視乳頭以后的視神經(jīng)。按發(fā)病原因進(jìn)一步分類，AION分為巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎導(dǎo)致的動(dòng)脈炎性AION（arteritic AION, A-AION）和巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎之外其他原因?qū)е碌姆莿?dòng)脈炎性AION（non-arteritic, NA-AION）；PION也包括巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎導(dǎo)致的動(dòng)脈炎性PION（arteritic PION, A-PION）、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎之外其他原因?qū)е碌姆莿?dòng)脈炎性PION（non-arteritic PION, NA-PION）以及作為諸多手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)源性PION 非動(dòng)脈炎性前部 ION 1. 診斷和臨床表現(xiàn)： 非動(dòng)脈炎性前部 ION癥狀表現(xiàn)為1．視力：突然出現(xiàn)無痛性視力下降，多在清晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)視野缺損的邊緣正好通過中心注視點(diǎn)時(shí)，可伴有間歇性視物模糊。發(fā)病初始視力為1.0者占33%。視力>0.5者占51%，≤0.1者占21%。 2．視野：常主訴鼻側(cè)、下方或上方視物遮擋。 3．通常單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病。對(duì)側(cè)眼發(fā)病常在數(shù)月或數(shù)年之后。雙眼同時(shí)發(fā)病非常少見。 根據(jù)我國2015年專家共識(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1．突然出現(xiàn)視野缺損和（或）無痛性視力下降； 2．視野檢查示與生理盲點(diǎn)相連的繞過中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損，多位于鼻側(cè)和下方； 3．局限性或彌漫性視乳頭水腫，常伴有周圍線狀出血； 4．存在相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發(fā)電位異常； 5．有全身或眼局部的危險(xiǎn)因素； 6．除外其他的視神經(jīng)病變。 視乳頭水腫通常會(huì)在 6-11 周左右逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)節(jié)段性視盤蒼白。視力損害的嚴(yán)重程度不一，輕癥患者僅有視野缺損視力正常，重癥患者會(huì)出現(xiàn)完全性視力喪失?；颊咭暽窠?jīng)影像學(xué)檢查通常正常，眼眶部位增強(qiáng) MRI 以及壓脂像可有助于排除壓迫性視神經(jīng)病或炎癥性視神經(jīng)病。眼底視網(wǎng)膜熒光造影（FFA）表現(xiàn)為：在發(fā)病的初期（通常在4周內(nèi)），F(xiàn)FA動(dòng)脈早期可看到循環(huán)受損及其部位，表現(xiàn)為視乳頭局限性或彌漫性充盈遲緩，視乳頭周圍脈絡(luò)膜和（或）脈絡(luò)膜分水嶺區(qū)的充盈缺損和遲緩，可伴有臂視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長。視野：視野檢查是評(píng)價(jià)視功能受損情況重要且必需的方法。最常見的視野變化是與生理盲點(diǎn)相連的繞過中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損，多見于鼻側(cè)和下方 2. 病理生理學(xué)特征及評(píng)估： 「高危視盤」在其發(fā)生過程起重要作用，但其準(zhǔn)確病因尚不清楚。目前學(xué)術(shù)界有筋膜室綜合征和玻璃體視盤牽拉兩種機(jī)制來考慮致病。一直以來臨床普遍認(rèn)為供應(yīng)視盤篩板區(qū)和篩板后區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈（short posterior arteries，PCA）供血不足可導(dǎo)致NAION。筋膜室綜合征機(jī)制認(rèn)為PCA供血不足導(dǎo)致視盤急性缺血，使視神經(jīng)軸漿流運(yùn)輸受阻，視盤內(nèi)軸突水腫加重視盤擁擠，進(jìn)一步加劇視神經(jīng)軸漿流運(yùn)輸瘀滯，如此形成惡性循環(huán)。PCA供血不足熒光素眼底血管造影圖像顯示為早期視盤充盈延遲，彩色多普勒測量提示NAION患者球后血流速度降低。尚無研究發(fā)現(xiàn)NAION患者PCA供血不足的系統(tǒng)性血管因素，這提示缺血不一定是NAION的發(fā)病本質(zhì)。玻璃體視盤牽拉機(jī)制認(rèn)為玻璃體對(duì)視盤的牽拉和隨后的后脫離改變了視盤結(jié)構(gòu)，持續(xù)玻璃體視盤牽拉可損傷視盤微循環(huán)和（或）軸漿流運(yùn)輸，導(dǎo)致視盤水腫以及隨后出現(xiàn)視功能障礙。其他可能導(dǎo)致視神經(jīng)頭部擁擠的情況也會(huì)增加非動(dòng)脈炎性前部 ION 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 目前提出現(xiàn)在認(rèn)為NAION為非致死性疾病，但用來進(jìn)行發(fā)病機(jī)制研究的臨床樣本少可能是其原因之一。目前與該疾病的常見系統(tǒng)性疾病包括高血壓和糖尿病，夜間低血壓、缺血性心臟病、高膽固醇血癥、吸煙、卒中、動(dòng)脈粥樣硬化以及睡眠呼吸暫停、血液透析、嚴(yán)重而反復(fù)的出血、易栓癥，偏頭痛、心血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，A型性格，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)等等。通過控制這些全身因素來控制NAION發(fā)生發(fā)展的作用，已被公認(rèn)。 患者大動(dòng)脈檢查一般正常，但如果患者有對(duì)側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)、短暫性視力喪失以及 Horner 綜合征等表現(xiàn)時(shí)，需要進(jìn)行頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。部分患者中有高凝的可能，如果是年輕患者，不伴有任何血管性危險(xiǎn)因素，同側(cè)癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行凝血因子檢查。 其他可能導(dǎo)致非炎癥性前部 ION 發(fā)生的因素還包括：（1）急性出血、貧血和系統(tǒng)性低血壓；（2）急性眼內(nèi)壓升高，如眼科手術(shù)（白內(nèi)障等）或閉角型青光眼患者；（3）藥物，包括胺碘酮、血管加壓類藥物、血管收縮類藥物等。 3. 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)： < 5% 的患者會(huì)出現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)，非動(dòng)脈炎性前部 ION 之后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮可能會(huì)減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。5 年后另一只眼受累的風(fēng)險(xiǎn)為 12%-15%，風(fēng)險(xiǎn)可能更高患者包括糖尿病，年齡、性別、吸煙史以及阿司匹林使用。 4. 治療： 最重要的治療是鑒別非動(dòng)脈炎性前部 ION 與動(dòng)脈炎性前部 ION，并且發(fā)現(xiàn)和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。大部分已有的治療策略是基于發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，有很多正在嘗試中，但尚未被充分研究。一項(xiàng)大型多中心前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)治療無獲益。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物或糖皮質(zhì)激素可有效緩解視盤水腫，但不能改善患者視力結(jié)果。有關(guān)NAION治療的Ⅲ級(jí)證據(jù)級(jí)別研究較多，主要集中在左旋多巴、抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）藥物以及糖皮質(zhì)激素對(duì)NAION的治療作用?？诜蛊べ|(zhì)激素可能對(duì)視力有積極的影響，但需要平衡患者使用之后的并發(fā)癥。僅推薦其用于持續(xù)性視盤水腫，在 2-3 周內(nèi)視力出現(xiàn)急劇惡化或者雙眼均有病變的患者中。其他包括高壓氧在內(nèi)的治療方法并未顯示明顯獲益。 非動(dòng)脈炎性后部 ION 當(dāng)視神經(jīng)的后部出現(xiàn)缺血性改變時(shí)，沒有可觀察到的視盤水腫，其典型表現(xiàn)為孤立性、無痛性突發(fā)的單眼視力喪失，出現(xiàn)相對(duì)性瞳孔傳入障礙，視神經(jīng)頭部外觀正常；4-6 周后可出現(xiàn)視盤蒼白。臨床診斷較為困難，通常采用排除性診斷，需要通過腦部和眼眶部 MRI 來排除其他炎癥性或壓迫性病因。 動(dòng)脈炎性 ION 1. 診斷和臨床表現(xiàn)： 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是最常見的動(dòng)脈炎性 ION 的病因， 約33-57%的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者首發(fā)眼部癥狀，可伴或不伴全身表現(xiàn)。作為眼科急癥，需要緊急識(shí)別并治療，以預(yù)防災(zāi)難性的視力喪失。視力喪失是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎最致命的并發(fā)癥，發(fā)生率約為 20%；其臨床表現(xiàn)與非動(dòng)脈炎性 ION 類似。眼部不同程度的痛性視力下降高達(dá)97%，在出現(xiàn)視力喪失前數(shù)月可出現(xiàn)系統(tǒng)性巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的癥狀，數(shù)天或數(shù)周前可能出現(xiàn)短暫性視力喪失；而 10% 的患者可在永久性視力喪失之前出現(xiàn)短暫性或永久性復(fù)視。當(dāng)病變累及提上瞼肌或眼外肌，可出現(xiàn)上瞼下垂或外直肌受累出現(xiàn)的眼外肌麻痹等表現(xiàn)。全身癥狀及累及顳頂枕部廣泛頭皮銳痛及耳前觸痛最為常見，其次有牙關(guān)緊閉、頭皮潰瘍等。 患者視力喪失通常較非動(dòng)脈炎性 ION 更嚴(yán)重，> 50% 的患者在不治療的情況下會(huì)在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)視力喪失。受累的視神經(jīng)會(huì)在發(fā)病后立即蒼白。視力下降的原因是前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、后部缺血性視神經(jīng)病變等眼部缺血性損害所致。除 ION 之外出現(xiàn)視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜缺血的表現(xiàn)也高度提示巨細(xì)胞動(dòng)脈炎?！父呶Ｒ暠P」在動(dòng)脈炎性 ION 中不一定出現(xiàn)。 對(duì)于>50 歲以上的 ION 患者均需考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能性，需要緊急進(jìn)行一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，包括 ESR、CRP、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血小板計(jì)數(shù)等；ESR 聯(lián)合 CRP 對(duì)預(yù)測最終診斷的敏感性為 97%。如果 CRP 或 ESR 水平升高，或伴有全身性炎癥癥狀，應(yīng)高度懷疑巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，并且立即開始糖皮質(zhì)激素治療。CT及MRI可能顯示眼眶視神經(jīng)增粗。需要CT, MRI檢查鑒別眶內(nèi)及顱內(nèi)病變。 2. 治療： 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后全身性癥狀會(huì)立即好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素治療可預(yù)防未受累的對(duì)側(cè)眼睛出現(xiàn)視力喪失，但并不能逆轉(zhuǎn)已有的視力損害。大部分神經(jīng)科和眼科醫(yī)生會(huì)選用高劑量靜脈內(nèi)甲基強(qiáng)的松龍輸注治療。 圍手術(shù)期 ION 前部 ION 和后部 ION 都可能由于不同的非眼科手術(shù)所致，與 ION 發(fā)生最相關(guān)的兩種手術(shù)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及俯臥位延長脊柱融合手術(shù)，ION 作為手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道發(fā)生率低于 0.3%。與心臟手術(shù)相關(guān)的大部分為前部 ION，而后部 ION 更多的與脊柱手術(shù)相關(guān)。圍手術(shù)期 ION 的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，與兩種手術(shù)中不同的各種因素相關(guān)。 結(jié)論 缺血性視神經(jīng)病的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，需與其他原因的視神經(jīng)病變相鑒別。對(duì)于年齡 ≥ 50 歲的 ION 患者需考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能性，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。盡管目前 ION 缺乏有效的治療方法，近期出現(xiàn)的一些動(dòng)物模型或可有助于新型治療方法的評(píng)估和研究。 由于ION發(fā)病機(jī)制具有多樣性，導(dǎo)致臨床關(guān)于ION的治療千差萬別。而各種各樣的治療方法，均未獲得一致認(rèn)同的療效，NION的治療研究現(xiàn)狀堪憂，是臨床上亟需解決的難題?，F(xiàn)在學(xué)界的重點(diǎn)是進(jìn)一步明確ION的發(fā)病機(jī)制，提高ION治療研究的證據(jù)級(jí)別，探尋有效的神經(jīng)保護(hù)制劑，從而尋找到具有共識(shí)性的ION治療方案。

隨著生活水平的日益提高，近年來，社會(huì)上的“三高”人士也越來越多。常有朋友問“體檢查出尿酸高，關(guān)節(jié)痛了，是不是得得了痛風(fēng)了，我該怎么辦？”，今天，咱們就來聊聊這個(gè)話題。 相信您周圍一定有這樣的朋友。平時(shí)沒啥不舒服，體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)尿酸高了。因?yàn)槠綍r(shí)沒癥狀，所以不以為然，懶得去看醫(yī)生。但心里又不踏實(shí)，正糾結(jié)于要不要吃藥，該吃什么藥。還有的朋友，可能是出現(xiàn)了手指、腳趾等關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，因?yàn)楣ぷ髅Γ矐械萌メt(yī)院，聽周圍人說可能是“痛風(fēng)”，盲目地自行在網(wǎng)上搜索，也正半信半疑，不知該怎么辦。 今天，咱們就一起來聊聊，遇到這些情況該如何更好地去處理。 關(guān)節(jié)痛是不是痛風(fēng)？ 首先，關(guān)節(jié)痛并不一定就是痛風(fēng)。實(shí)際上，可以引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛的疾病有很多很多，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，假性痛風(fēng)等。所以，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的朋友，應(yīng)及時(shí)就診專業(yè)醫(yī)師，以免貽誤病情。如果懷疑自己得了痛風(fēng)，應(yīng)該去風(fēng)濕免疫科或腎內(nèi)科，醫(yī)生會(huì)通過您的病史、血尿酸等相關(guān)檢查來做出專業(yè)判斷。 如果確實(shí)是痛風(fēng)，就得開始調(diào)整生活方式，嚴(yán)格低嘌呤飲食，必要時(shí)還要在醫(yī)師的指導(dǎo)下，吃一些抑制尿酸生成或者促進(jìn)尿酸排泄的藥物。具體哪些食物屬于低嘌呤的，感興趣的朋友，我們可以下次來詳細(xì)聊聊。 尿酸高，要不要吃藥？ 首先，男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L（7.0mg/dl）、絕經(jīng)前女性血尿酸>350μmol/L（5.8mg/dl），可診斷為高尿酸血癥。但是否需要服藥，則要結(jié)合尿酸水平、有沒有合并高血壓或糖尿病等多種因素來考慮。同時(shí)，具體服藥劑量、用藥禁忌以及服藥時(shí)有哪些注意事項(xiàng)，還是需要當(dāng)面咨詢風(fēng)濕免疫科或腎內(nèi)科醫(yī)生。切不可道聽途說，別人怎么吃，咱也跟著吃；別人用啥好，咱也照著買。 一般而言，醫(yī)生通常會(huì)遵循以下原則處理。 1. 尿酸高，已發(fā)過痛風(fēng)，得吃藥 如果尿酸高，又已經(jīng)發(fā)過痛風(fēng)，醫(yī)生會(huì)建議吃降尿酸的藥。這類藥物常用的，比如抑制尿酸生成的別嘌醇，促進(jìn)尿酸代謝的苯溴馬隆等。 原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：①控制高尿酸血癥預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。 對(duì)于這類朋友，在一般治療上需注意以下問題: 控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟等）的大量攝入；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥等；避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。 2. 僅有尿酸高，但沒其他不適 如果只有尿酸高，但沒有發(fā)過痛風(fēng)，也沒有痛風(fēng)石、腎結(jié)石、腎功能異常等情況，則需要結(jié)合血尿酸水平和心血管病危險(xiǎn)因素來考慮是否用藥。 如果血尿酸 > 480 μmol/L，同時(shí)合并高血壓、糖尿病等心腦血管病危險(xiǎn)因素，需要服藥降尿酸。 如果經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，無心腦血管病危險(xiǎn)因素，但血尿酸 > 540 μmol/L ，也應(yīng)開始服藥降尿酸。 3. 其他情況，調(diào)整生活方式，定期復(fù)查 除了上述情況，暫時(shí)沒達(dá)到用藥標(biāo)準(zhǔn)的朋友，也需要注意改善生活方式，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多喝水，避免飲酒，同時(shí)定期復(fù)查血尿酸，定期篩查有無出現(xiàn)高血壓、糖尿病、血脂異常等其他心腦血管病危險(xiǎn)因素。 尿酸高、痛風(fēng)，吃什么藥最好？ 治療高尿酸血癥、痛風(fēng)的藥物大致分為三類： 一、降尿酸的藥物，如別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等； 二、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)止痛的藥物，如秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等； 三、堿化尿液的藥物，如碳酸氫鈉片等，可以輔助降尿酸，避免尿酸鹽沉積在腎臟或關(guān)節(jié)上。 具體用什么藥對(duì)自己合適，還得結(jié)合自己的體質(zhì)、病情等來具體分析。所以，當(dāng)您去醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)告訴您，沒有什么最好的藥，只有最合適您的藥。切不可看著旁邊熟人朋友吃啥藥效果好，咱也跟著來兩片。需知甲之蜜糖，乙之砒霜，對(duì)別人合適的，對(duì)您未必合適。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情以及各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果來分析，然后為您開出最適合您的藥物。 服降尿酸藥同時(shí)仍需注意 1. 同時(shí)調(diào)整生活方式 在臨床工作中，我常常遇到這類朋友，他們常會(huì)問:醫(yī)生，我都已經(jīng)吃藥了，尿酸為什么查下來還是高？痛風(fēng)為啥還會(huì)發(fā)？這個(gè)時(shí)候，我一問，這類朋友大多數(shù)都是在服藥同時(shí)，忽略了調(diào)整自己的生活方式。 目前研究認(rèn)為高嘌呤飲食、肥胖、酗酒等都和痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)。所以吃藥同時(shí)，積極調(diào)整生活方式也是必不可少的。 2. 尿酸降到正常還不夠 如果沒有痛風(fēng)石，血尿酸要降低到 360 μmol/L以下；有痛風(fēng)石的，則要降到 300 μmol/L以下。只有這樣，才能可能讓已經(jīng)形成的尿酸鹽結(jié)晶溶解、避免痛風(fēng)石形成以及痛風(fēng)性腎損害等。 3. 尿酸降到目標(biāo)值后，還不能停藥 很多病友總擔(dān)心“是藥三分毒”，所以在尿酸降到目標(biāo)值后，就自己把藥停了。結(jié)果沒過多久，尿酸又升起來了，痛風(fēng)又開始發(fā)作了。要知道，痛風(fēng)以及長期高尿酸血癥的危害，除了痛風(fēng)發(fā)張時(shí)的疼痛難忍外，痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)上引起關(guān)節(jié)變形破潰，尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟引發(fā)痛風(fēng)性腎損害甚至發(fā)展為腎衰竭尿毒癥，才是更可怕的。 所以，當(dāng)尿酸降到目標(biāo)值后，正確的做法應(yīng)該是：繼續(xù)用藥，在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下考慮是否減少藥量。 說了這么多，相信您現(xiàn)在應(yīng)該對(duì)尿酸高和痛風(fēng)有了一定了解了吧？希望這篇文章能對(duì)大家有所幫助，祝大家都能遠(yuǎn)離疾病，保持健康！ 本文系李媛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。