普外科

中國乳腺癌現(xiàn)狀標(biāo)簽：乳腺癌基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)乳腺癌現(xiàn)狀 本篇文章綜述了目前中國乳腺癌的現(xiàn)狀，于2014年6月15日由Fan Lei等發(fā)表在Lancet Oncol上。 在中國，癌癥的健康負(fù)擔(dān)逐年增長，每年超過160萬人診斷為癌癥，120萬因癌癥而死亡。與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的癌癥；每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%。中國對全球的“貢獻(xiàn)率”逐步增加，主要?dú)w因于中國社會經(jīng)濟(jì)地位的提高和特殊的生育模式。 這篇綜述，我們將概述中國目前控制乳腺癌的措施，著重從流行病學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)方面強(qiáng)調(diào)差異，并發(fā)現(xiàn)不同人群治療機(jī)會的差距。 發(fā)病率 全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認(rèn)為乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，年齡標(biāo)化率（ASR）為每10萬人21.6例。根據(jù)中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。城市地區(qū)的ASR（34.3例/10萬女性）是農(nóng)村地區(qū)的2倍（17.0例/10萬女性）。 社會經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌ASR為46.6例/10萬女性，這一比率與日本接近（ASR：42.7例/10萬女性）。相反，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌ASR可低于7.94例/10萬女性。 在中國，診斷為乳腺癌的平均年齡為45-55歲，比西方女性更加年輕。來自上海和北京的數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌的兩個發(fā)病高峰，第一個出現(xiàn)在45-55歲之間，另一個出現(xiàn)在70-74歲之間，并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢。2008年，中國16.6%的乳腺癌患者年齡大于等于65歲（美國為42.6%），到2030年，這一數(shù)字將提高到27.0%。 乳腺癌的年齡分 注：數(shù)據(jù)比較了2008年中國和美國乳腺癌年齡分布，并估計(jì)了中國2020年和2030年乳腺癌年齡分布，數(shù)據(jù)來源WHO中國國家概況 之所以會出現(xiàn)45-55歲這個特定發(fā)病高峰，也許是因?yàn)榇嬖谥錾?duì)列效應(yīng)。在多數(shù)出生隊(duì)列中普遍存在著月經(jīng)和生育模式變化，以及其他生活方式和環(huán)境因素影響。相似的出生隊(duì)列效應(yīng)在臺灣和香港已經(jīng)有報(bào)道，這一效應(yīng)使得危險因子作用在年齡較輕的女性中凸顯。 死亡率 2008年，GLOBOCAN報(bào)道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國女性癌癥死亡原因，ASR為5.7例/10萬女性。在過去的三十年間，城鄉(xiāng)地區(qū)乳腺癌死亡率逐漸增長，其中一方面原因是癌癥登記資料逐漸提高。城市地區(qū)的ASR為7.2例/10萬女性比農(nóng)村地區(qū)（ASR：4.9例/10萬女性）高46.9%。 我們推測乳腺癌患者生存率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸農(nóng)村地區(qū)比較低，而在社會經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)生存率將會與上海地區(qū)接近。為了消除差距，還需要進(jìn)一步研究并明確產(chǎn)生的原因。 中國女性乳腺癌危險因素 中國女性乳腺癌危險因素僅有部分與高收入國家的一致。與西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月經(jīng)年限長（初潮較早或絕經(jīng)推遲），從未生育，初產(chǎn)年齡推遲，母乳喂養(yǎng)受限。在中國人群中這些因素緩慢增加了患乳腺癌的風(fēng)險。生育率下降（一定程度是因?yàn)楠?dú)生子女政策）也能間接影響乳腺癌風(fēng)險（例如縮短母乳喂養(yǎng)時間）。 在中國，多次生育與絕經(jīng)后婦女乳腺癌低風(fēng)險相關(guān)（比值比OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中國總和生育率（每名女性一生平均生育子女?dāng)?shù)）從1950-1955年的6.0下降至2010年的1.6。富裕的沿海城市總和生育率最低。 篩查和早期診斷乳腺癌 50歲前進(jìn)行乳腺X線檢查是否有益還存在爭議，然而，中國57%的患者都在這個年齡段。這一結(jié)果也許可以解釋為什么乳腺X線檢查的成本效果研究在西方女性中沒有中國女性中那樣令人信服。 在北京做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，僅有5.2%新發(fā)乳腺癌病例是通過定期乳房X線篩查發(fā)現(xiàn)的，而82.1%的女性發(fā)現(xiàn)患乳腺癌時已經(jīng)有明顯的癥狀了。通過篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌在美國這一比例高達(dá)60%左右 中國還需進(jìn)一步提高公眾認(rèn)知，繼續(xù)研究乳腺X線檢查和乳腺臨床體檢在乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用，提供更多可用的醫(yī)療服務(wù)，以便中國女性愿意接受篩查。 臨床診斷 1》診斷年齡 中國女性診斷為乳腺癌的中位年齡是48-50歲，相比于美國的64歲。中國女性患者中57.4%的人不到50歲就被診斷為乳腺癌，62.9%的女性被診斷為乳腺癌時還未絕經(jīng)。然而，中位診斷年齡在持續(xù)增加。 2》診斷時分期和推遲早期檢測 晚期乳腺癌的頻發(fā)是造成美國非洲裔女性和白種女性生存率差異的主要原因。一項(xiàng)中國多中心全國范圍的研究顯示，診斷為乳腺癌時，15.7%的病人處在Ⅰ期，44.9% 處在Ⅱ期，18.7% 處在Ⅲ期，2.4% 處在Ⅳ期。相比于社會經(jīng)濟(jì)地位較低的女性呈現(xiàn)更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上層女性更多呈現(xiàn)的是Ⅰ期和Ⅱ期。 3》診斷和病理學(xué)報(bào)告 雖然影像引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷原發(fā)性乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是來自北京的數(shù)據(jù)，34.1%的病人通過空心針穿刺活檢診斷出乳腺癌，19.0%通過細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，46.9%通過術(shù)中組織冷凍活檢。雖然這一數(shù)據(jù)不能代表整個中國，但是來自這樣一個發(fā)達(dá)城市的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了在診斷原發(fā)乳腺癌的缺陷。 總的來說，亞洲國家的乳腺腫瘤分子和基因特點(diǎn)與白種人相似。激素受體陽性的患病率相比于白種人的超過70%，中國女性患者中相對較低，大約為50-60%，也許是由于中國受影響人群年齡更輕。這一觀點(diǎn)得到了如下事實(shí)的支持，中國雌性激素受體陽性疾病的發(fā)病率逐漸提高，與診斷年齡不斷增長的乳腺癌相似。 在北京，甚至有8.9%的病人無法接受HER2的檢測，接近10%的患者樣本免疫組化結(jié)果含糊不清，又未進(jìn)一步原位熒光雜交法檢測HER2。中國已經(jīng)發(fā)布HER2標(biāo)準(zhǔn)化檢測指南，并建立了網(wǎng)上系統(tǒng)（Pathology Teleconsultation and Quality Control Center seehttp://www.mpathology.cn）以幫助提高HER2檢測的準(zhǔn)確性。即便如此，還需要在準(zhǔn)確測量上下功夫 乳腺癌治療 1》手術(shù) 乳腺癌最佳治療的及時性與有效性影響臨床療效，但是在中國這兩點(diǎn)差異比較大。不同地區(qū)不同醫(yī)院治療乳腺癌所采用的手術(shù)方式有很大差別。從90年代起，保乳手術(shù)（只要有可能）便成為了參考指南推薦的手術(shù)治療方式。 為了提高前哨淋巴結(jié)活檢的比率，中國乳腺癌臨床協(xié)作組開展的一項(xiàng)持續(xù)研究（CBCSG001），將術(shù)前淋巴結(jié)閃爍成像和前哨淋巴結(jié)活檢病例報(bào)告的安全性和有效性納入為次要研究終點(diǎn)。 2 》放射治療 中國回顧性流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，全國范圍內(nèi)僅有27%的乳腺癌患者接受放射治療作為初級治療的一部分，這一比率低于其他國家（例如，韓國為40%，荷蘭為58-68%，巴西為76%） 在中國，藥物報(bào)銷政策對于最佳系統(tǒng)療法選擇上影響巨大。許多藥沒有涵蓋在醫(yī)療保險之中，這無形中增加了病人自掏腰包的花費(fèi)。缺失獲得新藥的途徑也限制了轉(zhuǎn)移性疾病系統(tǒng)治療的選擇范圍。 3》乳腺癌患者姑息治療 中國缺乏一般健康治療和臨終治療的支持。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫的研究，中國的臨終治療和姑息治療項(xiàng)目開展不佳，在40個國家中排名37位。

消化道大出血搶救全紀(jì)錄上傳時間 2015-07-10 18:01:24標(biāo)簽：消化道疾病診斷診療策略消化道大出血 某次值班時遇到一例消化道出血的病人，短短一天經(jīng)歷了從出血--休克--搶救--急診胃鏡--再出血--休克前期--急診胃鏡--外科的過程，最終轉(zhuǎn)危為安，過程使我難忘。 介紹下患者情況：男性，80歲，因“一日內(nèi)嘔血+黑便600ml”入院，現(xiàn)病史：入院前一天夜間出現(xiàn)嘔吐咖啡色樣液體，伴有凝血塊，量約600ml，同時解柏油樣黑便，不成形，量約400g，當(dāng)時伴有頭暈黑蒙、大汗淋漓、乏力。無明顯腹脹腹痛、無大小便失禁、無暈厥。次日早晨到我院急診，查血壓140/76mmHg，Hb 76g/l，予以潘妥洛克、止血敏等治療。為求進(jìn)一步診治，擬“上消化道出血”收入我科。自患病來，患者精神萎靡，夜眠差，小便正常，體重?zé)o明顯降低。 既往史：否認(rèn)傳染病史、否認(rèn)過敏史、否認(rèn)手術(shù)外傷史。 系統(tǒng)回顧：有高血壓十余年，最高達(dá)160/120mmHg，平時服用利血平，未規(guī)則服藥，血壓控制不穩(wěn)定。余無殊。十余年前有消化道潰瘍病史，有高血壓。 入院時查體：神清，氣平，精神萎，BP 110/65mmHg，HR 90次/分，雙肺呼吸音粗，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。因?yàn)槭菑募痹\搶救室轉(zhuǎn)入，通過急診治療，當(dāng)時已無明顯活動出血征象，給予禁食補(bǔ)液、制酸（losec bid）、止血（止血敏+PAMBA）、能量合劑及對癥支持等。 到夜里，患者突然解鮮暗紅色黑便，大約200g，血壓心率都還行，觀察約30分鐘后，就發(fā)生嘔血，當(dāng)即吐出200ml鮮血+血塊，立即給予706代血漿，心電監(jiān)護(hù)，開通4路靜脈，置入胃管，抽出均為鮮紅色血液，活動出血！去甲腎上腺素+凝血酶沖洗，仍出血不止。4路靜脈下有代血漿和輸血的情況下，患者大汗淋漓，HR上升，BP下降，立即開放深靜脈，考慮保守肯定不行，和家屬談急診胃鏡和外科。家屬選擇胃鏡，進(jìn)去后看見十二指腸球部后壁大彎（幾乎就是在要進(jìn)入降部轉(zhuǎn)彎的地方）看到一個如噴射樣的血管在出血，周圍一片血海，急診胃鏡醫(yī)生可謂是“不擇手段”，局部使用了立止血、去甲腎、凝血酶、組織黏合劑再加APC后，那塊出血部位就成了一片廢墟，血止住了！就這樣，被送回病房，前后加起來輸了1400ml的血，暫時平穩(wěn)了。 就這樣到了早晨，急抽了色素67g/l，但不料險象再次出現(xiàn)了！開始在9點(diǎn)半時候，患者解了暗紅色大便，偏黑亮，大約200g，去看了病人，生命體征都是平穩(wěn)的，也沒有出汗，神志清楚，腸道積血？于是再觀察，到10點(diǎn)半又發(fā)生了嘔血，還是血凝塊和鮮血，緊接著有重復(fù)了之前的過程，外科談判，直至家屬堅(jiān)持做第二次急診胃鏡。但是其中有些不同的是，這次胃進(jìn)行沖洗后，鮮血漸漸變淡了，患者血壓和心率一直維持在130-150/60-70mmHg，95-105次/分的樣子，所以在開始只給了代血漿500ml+400ml少漿血，但是主治一上來就發(fā)話：要約800ml少漿血+200ml血漿。 胃鏡所見視野清晰，還是在上次的部位出有少許滲血，這次看得很清楚，十二指腸球部后壁大彎有個巨大的潰瘍，白苔凹陷，周圍結(jié)構(gòu)畸形。果然還是因?yàn)闈儼。∮捎谖恢脤?shí)在太刁鉆，艱難地在看到有滲血的顯露血管處予以組織黏合劑注入，沖洗，血止，退出。這時血輸了400ml不到，內(nèi)鏡主任發(fā)話，要留著觀察15分鐘后在進(jìn)入觀察。 果然，我還以為血止住了，卻是出事了。15分鐘后胃鏡再次進(jìn)入時又是一片血海，沖洗后看見是在先前治療的血管的后下方不斷有鮮血涌出，就像涌泉一樣（第一次是噴泉），第一時刻叫來外科談手術(shù)，內(nèi)科是保不住了！就這樣外科一邊和家屬談判，內(nèi)科的我們繼續(xù)輸血擴(kuò)容，維持著患者大爺?shù)纳w征。（這個大爺里面的血在泉涌，卻神志異常清楚，不斷地問我胃鏡做好了伐？我想大便，給我便盆，我要回病房……我在旁邊狂汗……靠著約的800ml少漿血+200ml血漿，堅(jiān)挺不已的大爺?。Ｗ詈蠹覍俚囊环瑺幷摵?，還是同意去外科開刀了。結(jié)果還不知道，生死未卜，希望大爺能繼續(xù)堅(jiān)挺。 經(jīng)歷了上面總的過程，讓我感覺到，首先，消化道出血的病人急診胃鏡還是十分必要的，第一時間準(zhǔn)確地判斷出血性質(zhì)和出血部位，就像大爺?shù)氖切用}出血，噴泉+涌泉，確實(shí)內(nèi)科實(shí)在止不住的。其次，相對于初次經(jīng)內(nèi)鏡治療暫時止血的病人，也要時刻警惕再次出血的發(fā)生，特別是血管出血，組織黏合劑雖然暫時把血管封閉了，但等壞死脫落后很容易再出血，或者說有多處血管顯露，封閉了一處，相對卻影響到了鄰近的另一處，導(dǎo)致壓力刺激使血管的“水龍頭”又打開……第三，上述的病人大爺是個80歲老年病人，又有高血壓，血管條件本身就差，更加增加了其止血治療的難度。第四，還是想說“姜還是老的辣”，第二次出血前期我根本沒想到出血量那么大，就約了400ml血，還不敢中心靜脈開放輸?shù)锰?，怕壓力大，反而引起出血。可老師一看就先約好1000ml血，事實(shí)證明，也為后面的外科手術(shù)前準(zhǔn)備爭取了時間。（血庫血緊張，萬一當(dāng)時只約400ml，后面補(bǔ)充再約就來不及了）。因此，以后碰到這種出血的病人，血情愿多約，也不要少約。第五，就是內(nèi)鏡主任的發(fā)話要觀察15分鐘后再進(jìn)入的判斷了，若當(dāng)時就以為血已止把大爺送回病房的話，后果可想而之。最后，還是一句老話，這種隨時有危險的病人，與家屬的溝通十分重要。早些把可能會出現(xiàn)的情況談清楚簽字，把能做主簽字的人早點(diǎn)叫過來，早點(diǎn)能做出后續(xù)決定，這對病人搶救時間的爭取也是挺重要的。這位老大爺從第二次胃鏡止血失敗，到等能做主簽字的家屬來，再到同意去外科治療，也耗了不少時間。好在之前約的血不少，保住了。 最后就等著看外科手術(shù)的結(jié)果了，祈禱那個堅(jiān)挺的老大爺能堅(jiān)挺到最后。God Bless 那個“內(nèi)在泉涌，外在吵著要回病房、要便盆大便”的老大爺~~~~ 之后去外科看過老大爺幾次，報(bào)告一下外科治療的后續(xù)。 老大爺當(dāng)天急診手術(shù)行胃大部切除術(shù)（畢II式）。術(shù)中見十二指腸球后壁有一直徑1.5*0.5*12.5px~3潰瘍腫塊，質(zhì)偏硬，中央有活動性出血灶，探查余無殊?？漳c、結(jié)腸內(nèi)大量積血。術(shù)中出血少，輸RBC800ml。病理：十二指腸球部慢性潰瘍伴粘膜下脂肪壞死結(jié)節(jié)形成，胃體、胃角多灶粘膜糜爛。 術(shù)后即進(jìn)入外科ICU，呼吸機(jī)約5天后脫機(jī)，術(shù)后第8天出監(jiān)，轉(zhuǎn)入外科普通病房。術(shù)后傷口愈合好，引流管全部拔出，目前術(shù)后14天，已進(jìn)食半流質(zhì)了，一般情況挺好。目前唯一的是腎功能不全，肌酐400多，予以腎衰寧口服中。 感覺已經(jīng)算是個不錯的結(jié)果了，老大爺命真大！堅(jiān)挺！家屬看見我也挺高興的。轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界