心胸外科

什么是非小細(xì)胞肺癌分期當(dāng)被診斷出患有非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）后，我們往往要判斷它是否已經(jīng)擴(kuò)散，如果有，程度如何，擴(kuò)散有多遠(yuǎn)， 這個判斷的過程就叫分期。 分期不僅有助于判定癌癥的嚴(yán)重程度，醫(yī)生也可以根據(jù)生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)判斷病人的預(yù)后，制定最好的治療方案。肺癌的最早階段是0期，也叫原位癌或CIS（CIS的意思,carcinoma in situ）。 其他階段從I（一期）到IV（四期）。 總的來說，數(shù)字低的，癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率就越少。預(yù)后也好，比如I期肺癌5年生存率在70%以上，IA期肺癌的5年生存率在95%以上。數(shù)字越高，癌癥已經(jīng)進(jìn)展擴(kuò)散越厲害，甚至轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處了，那就比較晚期了，預(yù)后就差了。治療效果也就差了。如何判定分期呢？，醫(yī)生主要依據(jù)以下3點(diǎn)：腫瘤的大小和范圍（T）：腫瘤有多大？ 它已經(jīng)侵犯附近的結(jié)構(gòu)或器官了嗎？鄰近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移（N）：癌癥是否擴(kuò)散到鄰近的淋巴結(jié)？有無遠(yuǎn)處的擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移 （M）：癌癥是否擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官，如腦，骨骼，腎上腺，腎臟，肝臟或其他肺葉？一旦確定了T，N和M信息，這些信息就會被合并到一個稱為階段分組的過程中，以指定一個整體階段。就是分為第幾期了。不同的分期組合可導(dǎo)致完全不同的預(yù)后，NSCLC的分期可能很復(fù)雜，務(wù)必以患者或家屬能夠理解的方式進(jìn)行解釋。目前最常用于NSCLC的分期系統(tǒng)是美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC） TNM系統(tǒng)，下面描述的系統(tǒng)是最新版本的AJCC系統(tǒng)，自2018年1月起生效。上述劃線的是針對第七版的改變NSLC通常根據(jù)體檢，活檢和影像學(xué)檢查結(jié)果（如非小細(xì)胞肺癌檢測中所述） 進(jìn)行臨床分期 。 如果手術(shù)完成， 病理 分期 （也稱為手術(shù)分期 ）通過檢查手術(shù)中移除的組織來確定。非小細(xì)胞肺癌的分期描述隱匿性（隱藏）癌癥TXN0M0TX 由于某種原因未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。因此無法確定其位置。N0 無 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移M0 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。0期 TisN0M0Tis：原位癌指腫瘤僅存在于支氣管、肺泡上皮層中并且沒有突破基底膜，未侵入其他肺組織。IA1期 有兩種情況⑴T1miN0M0癌腫T1mi是微浸潤腺癌 。一般指腫瘤不超過3 cm，侵入肺組織深度不超過0.5厘米。⑵T1AN0M0腫瘤大小不超過1厘米，它沒有侵犯臟層胸膜，也不侵犯支氣管的主要分支（T1a）。IA2期T1BN0M0腫瘤大于1厘米，但不大于2厘米。它沒有侵犯臟層胸膜，也不侵犯支氣管的主要分支（T1b）。IA3期T1CN0M0腫瘤大于2厘米，但不大于3厘米。 它沒有侵犯臟層胸膜，也不侵犯支氣管的主要分支（T1c）。IB期T2AN0M0腫瘤具有一種或多種以下特征（T2a）：①大于3厘米，但不大于4厘米。②已經(jīng)侵犯主支氣管，但不在距隆突2厘米（左右主支氣管的交界點(diǎn)）內(nèi)，且不大于4厘米。③已經(jīng)侵及臟層胸膜（肺周圍的膜），并且不超過4厘米。④部分堵塞氣道造成阻塞性肺炎或肺不張（但不大于4厘米）。癌腫沒有擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)（N0）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IIA期T2BN0M0腫瘤具有一種或多種以下特征（T2b）：①大于4厘米，但不大于5厘米。②已經(jīng)侵犯主支氣管，但不在距隆突2厘米（左右主支氣管的交界點(diǎn)）內(nèi)，且大于4厘米但不超過5厘米。③已經(jīng)侵及臟層胸膜（肺周圍的膜），大于4厘米但不超過5厘米。④部分堵塞氣道造成阻塞性肺炎或肺不張（并且大于4厘米，但不大于5厘米）。癌腫沒有擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)（N0）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IIB期 三種情況⑴T1A / T1b期/ T1c期N1M0腫瘤大小不超過3厘米，沒有侵犯臟層胸膜，也不侵犯支氣管的主要分支（T1）。 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié),包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯（N1）。沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。⑵T2A / T2BN1M0腫瘤具有一個或多個T2特征：如大于3厘米，但不大于5厘米。 同側(cè)支氣管周圍、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）。沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。⑶T3N0M0腫瘤具有一個或多個以下特征（T3）：①大于5厘米，但不大于7厘米。②已經(jīng)侵犯胸壁的內(nèi)壁（壁層胸膜），膈神經(jīng)或心臟周圍囊膜（壁層心包膜）。③在同一個肺葉有兩個或兩個以上孤立的癌結(jié)節(jié)。癌腫沒有擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)（N0）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IIIA期有這么四種情況⑴T1A / T1b期/ T1c期N2M0腫瘤大小不超過3厘米，沒有侵犯臟層胸膜，也不侵犯支氣管的主要分支（T1）。 癌腫已擴(kuò)散到隆凸周圍的淋巴結(jié)（隆突下淋巴結(jié)）和/或肺部（縱隔）之間的空間(N2)。 這些淋巴結(jié)與主要肺腫瘤位于同一側(cè)。 癌腫沒有蔓延到身體的遠(yuǎn)處（M0）。⑵T2A / T2BN2M0腫瘤具有一個或多個以下特征（T2）：大于3厘米，但不大于5厘米。，不在距隆突2厘米處、臟層胸膜受侵犯、部分堵塞氣道等癌癥已擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)（N2）。 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。⑶T3N1M0腫瘤具有一個或多個以下特征（T3）：大于5厘米，但不大于7厘米。壁層胸膜，膈神經(jīng)或心包膜受侵。在同一個肺葉有兩個或兩個以上孤立的癌結(jié)節(jié)。癌腫還擴(kuò)散到肺內(nèi)的淋巴結(jié)和/或支氣管進(jìn)入肺部的區(qū)域（肺門淋巴結(jié)）。 這些淋巴結(jié)與癌腫（N1）位于同一側(cè)。 癌癥沒有蔓延到身體的遠(yuǎn)處（M0）。⑷T4N0或N1M0腫瘤具有一種或多種以下特征（T4）：① 大于7厘米。②無論大小,侵及以下任何一個器官,包括:縱隔、心臟、 大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體。③在同側(cè)肺的不同葉中有2個或更多個孤立癌結(jié)節(jié)。癌癥可能轉(zhuǎn)移或不轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)的淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)。 任何受影響的淋巴結(jié)都與癌癥位于同一側(cè)（N0或N1）。 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IIIB期 有幾種情況①T1A / T1b期/ T1c期N3M0癌腫不超過3厘米（T1）。 癌腫已擴(kuò)散到身體兩側(cè)鎖骨附近的淋巴結(jié)，并且/或已經(jīng)擴(kuò)散到對側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)（N3）。 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。②T2A / T2BN3M0腫瘤具有一個或多個T2特征：如大于3厘米，但不大于5厘米。癌癥已轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)（N3）沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。③T3N2M0腫瘤具有腫瘤具有一個或多個T3特征：如大于5厘米，但不大于7厘米等。它已經(jīng)成長為胸壁，胸壁內(nèi)壁（壁層胸膜），膈神經(jīng)或心臟周圍囊膜（壁層心包膜）。在同一個肺葉有兩個或兩個以上分離的腫瘤結(jié)節(jié)。癌癥已擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)（N2）。 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。④T4N2M0腫瘤具有一種或多種以下特征（T4）：①大于7厘米。②無論大小,侵及以下任何一個器官,包括:縱隔、心臟、 大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體;③在同一肺的不同葉中有2個或更多個孤立癌結(jié)節(jié)。癌癥已擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)（N2）。 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IIIC期⑴T3N3M0腫瘤具有一個或多個以下特征（T3）：大于5厘米，但不大于7厘米。壁層胸膜，膈神經(jīng)或心包膜受侵。在同一個肺葉有兩個或兩個以上孤立的癌結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)（N3）。沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (M0）。⑵T4N3 M0腫瘤具有一種或多種以下特征（T4）：大于7厘米。無論大小,侵及以下任何一個器官,包括:縱隔、心臟、 大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體。轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)（N3）。沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (M0）。IVA期⑴任何T 任何N M1A癌癥可以是任何大小，可能或可能不會成長為附近的結(jié)構(gòu)（任何T）。 它可能已經(jīng)或可能未到達(dá)附近的淋巴結(jié)（任何N）。只要符合以下任何一項（M1a）：①癌腫已蔓延到其他肺部。②在肺周圍的液體中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞（稱為惡性胸腔積液 ）。③在心臟周圍的液體中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞（稱為惡性心包積液 ）④胸膜結(jié)節(jié)。⑵任何T 任何N M1B癌癥可以是任何大小，可能或可能不會成長為附近的結(jié)構(gòu)（任何T）。 它可能已經(jīng)或可能未到達(dá)附近的淋巴結(jié)（任何N）。 它在胸外轉(zhuǎn)移為單一腫瘤，如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或肝臟，骨骼或大腦（M1b）等器官。IVB任何T 任何N M1C癌腫可以是任何大小，可能或可能不會成長為附近的結(jié)構(gòu)（任何T）。 它可能已經(jīng)或可能未到達(dá)附近的淋巴結(jié)（任何N）。 多個器官或單個器官多處轉(zhuǎn)移，即在胸外有多于一個腫瘤，例如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他器官，如肝臟，骨骼或大腦多個轉(zhuǎn)移（M1c）。其他類別：T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。NX：由于缺乏信息，無法評估周圍淋巴結(jié)。什么是寡轉(zhuǎn)移1995年，美國腫瘤放射治療專家Samuel Hellman首次提出 “寡轉(zhuǎn)移”概念。由于腫瘤轉(zhuǎn)移的靶器官特異性，在全身多處轉(zhuǎn)移之前存在一種相對惰性的中間狀態(tài)，寡轉(zhuǎn)移由脈管中的微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞種植于特異性的靶器官所造成。寡轉(zhuǎn)移最初是指單個器官的孤立轉(zhuǎn)移病灶，隨后延伸為少數(shù)幾個器官出現(xiàn)的3-5個轉(zhuǎn)移病灶，主要強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移腫瘤的負(fù)荷比較小。寡轉(zhuǎn)移是腫瘤原發(fā)灶與廣泛轉(zhuǎn)移之間的過度階段。因此，腫瘤存在寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)；放療等局部治療可作為首選治療方法。非小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)腦和腎上腺部位的寡轉(zhuǎn)移病灶時,局部治療的及時介入可起到非常好的治療效果。部分內(nèi)容選自網(wǎng)絡(luò)

世界華人消化雜志 ISSN1009-3079本文章的出版商Baishideng Publishing Group Inc, 7901 Stoneridge Drive, Suite 501, Pleasanton, CA 94588, USA述評CopyrightThe Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 世界華人消化雜志.2016-11-28;24(33): 4423-4429在線出版日期: 2016-11-28.doi: 10.11569/wcjd.v24.i33.4423 全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)與加速康復(fù)食管外科張博友, 耿慶張博友, 耿慶, 武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科 湖北省武漢市 430060耿慶, 教授, 主任醫(yī)師, 碩士生導(dǎo)師, 主要從事胸部腫瘤微創(chuàng)治療及相關(guān)基礎(chǔ)研究.作者貢獻(xiàn)分布: 本文由張博友完成; 耿慶審校.通訊作者: 耿慶, 教授, 主任醫(yī)師, 碩士生導(dǎo)師, 430060, 湖北省武漢市解放路238號, 武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科. szgqing@126.com電話: 027-88041911-82240收稿日期: 2016-04-21修回日期: 2016-05-17接受日期: 2016-06-06在線出版日期: 2016-11-28摘要全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)已成為食管癌微創(chuàng)手術(shù)的常見術(shù)式, 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施, 以減輕手術(shù)患者生理心理的創(chuàng)傷應(yīng)激, 達(dá)到快速康復(fù)的目的. ERAS在減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用及增加患者滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢; 全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)作為食管癌根治術(shù)中目前最能體現(xiàn)微創(chuàng)理念的一種術(shù)式, 在ERAS理念指導(dǎo)下, 優(yōu)化各項圍手術(shù)期的處理措施, 將成為食管癌外科的發(fā)展方向.關(guān)鍵詞: 胸腔鏡; 腹腔鏡; 食管癌手術(shù); 加速康復(fù)外科 核心提要: 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用及增加患者滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢; 全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)作為食管癌根治術(shù)中目前最能體現(xiàn)微創(chuàng)理念的一種術(shù)式, 在ERAS理念指導(dǎo)下, 優(yōu)化各項圍手術(shù)期的處理措施, 將成為食管癌外科的發(fā)展方向.引文著錄: 張博友, 耿慶.全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)與加速康復(fù)食管外科.世界華人消化雜志2016;24(33): 4423-4429Thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and enhanced recovery after surgeryBo-You Zhang, Qing GengBo-You Zhang, Qing Geng, Department of Thoracic Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, ChinaCorrespondence to: Qing Geng, Professor, Chief Physician, Department of Thoracic Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, 238 Jiefang Road, Wuhan 430060, Hubei Province, China. szgqing@126.comReceived: April 21, 2016Revised: May 17, 2016Accepted: June 6, 2016Published online: November 28, 2016AbstractThoracoscopic-laparoscopic esophagectomy has already become a common procedure of minimally invasive esophagectomy. Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a series of ways that use multidisciplinary care methods to minimize surgical stress and hasten recovery. ERAS has obvious advantages in decreasing postoperative complications, shortening postoperative hospital stay, reducing medical costs, and increasing the satisfaction of patients. Under the guidance of ERAS, thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy combined with optimized measures taken in perioperative period will be the future development direction of esophagectomy.Key Words: Video-assisted thoracic surgery; Laparoscopy; Esophagectomy; Enhanced recovery after surgery Citation: Zhang BY, Geng Q.Thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and enhanced recovery after surgery.Shijie Huaren Xiaohua Zazhi2016;24(33): 4423-44290 引言食管癌是世界上常見的消化系惡性腫瘤之一, 其發(fā)病存在一定的地區(qū)及種族差異[1]. 我國作為食管癌高發(fā)國家, 每年新發(fā)病例占全球1/2以上, 居惡性腫瘤發(fā)病率第5位及死亡率第4位. 外科治療是可切除食管癌的首選治療措施[2]. 傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù), 創(chuàng)傷大、開胸開腹對胸腹壁生理結(jié)構(gòu)影響較大, 嚴(yán)重影響患者胸式、腹式呼吸, 而且術(shù)后并發(fā)癥多, 住院天數(shù)長、術(shù)后生活質(zhì)量較差. 近年來, 隨著胸腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy, MIE)逐漸應(yīng)用于可切除的各期食管癌. MIE目前包括各種方式的胸腔鏡、腹腔鏡、縱膈鏡、開胸、開腹的組合以及機(jī)器人人工智能輔助手術(shù)的組合[3], 其中以全胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy, TLE)貫徹微創(chuàng)理念最為徹底, 已成為其中常見術(shù)式. 盡管外科技術(shù)不斷進(jìn)步, 但包括手術(shù)引起的圍手術(shù)期應(yīng)激導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥仍然較高, 因此以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為目標(biāo)的快速通道外科(fast track surgery, FTS)應(yīng)運(yùn)而生, 漸漸成為圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵. 目前FTS多稱之為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS). ERAS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施, 以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激, 達(dá)到快速康復(fù), 是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項新的理念和治療康復(fù)模式. 一系列研究[4,5]證實(shí)ERAS在減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用及增加患者滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢; 全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)作為食管癌根治術(shù)中最體現(xiàn)微創(chuàng)理念的一種術(shù)式, 在ERAS理念指導(dǎo)下將成為食管癌外科的發(fā)展方向.1 TLE的概念與方式MIE于2000年由Luketich等[6]首次報道, 盡管當(dāng)時手術(shù)時間較長(7.5 h), 卻極大地推動了微創(chuàng)食管外科的發(fā)展. 早期MIE發(fā)展較為緩慢, 隨著手術(shù)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展, 微創(chuàng)食管癌外科日趨成熟. 微創(chuàng)食管癌根治應(yīng)遵循安全和根治的外科學(xué)及腫瘤學(xué)原則, 有相當(dāng)數(shù)量的臨床研究表明, MIE在原發(fā)病灶根治、淋巴結(jié)清掃徹底性等方面與開放手術(shù)相當(dāng), 但MIE明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激, 有助于降低術(shù)后并發(fā)癥及加速患者康復(fù).MIE包括采用胸腔鏡或腹腔鏡的混合手術(shù)及同時應(yīng)用胸腹腔鏡的全腔鏡手術(shù). 目前應(yīng)用較多的是全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù): Mckeown手術(shù)及Ivor-Lewis手術(shù).全胸腹腔鏡Mckeown食管癌根治術(shù)手術(shù)包括: (1)左側(cè)臥位, 胸腔鏡下完成食管游離和縱隔淋巴結(jié)清掃; (2)胸部操作結(jié)束后取平臥位, 腹腔鏡下完成胃大小彎游離及腹腔淋巴結(jié)清掃(賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結(jié)) 、腔鏡下或上腹部劍突下4-5 cm小切口完成管狀胃制作; (3)經(jīng)左頸胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開游離頸段食管并完成胃-食管頸部吻合[7].全胸腹腔鏡Ivor Lewis食管癌根治術(shù)中下段食管癌亦可行全胸腹腔鏡食管癌根治Ivor-Lewis手術(shù), 其手術(shù)安全性和根治性已被國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[5]. 全腔鏡下Ivor Lewis食管癌根治術(shù)的腹部操作同全腔鏡下Mckeown術(shù), 不同的是該術(shù)式減少了頸部切口, 在胸腔鏡下完成胸內(nèi)吻合. 胸腔鏡下胸內(nèi)吻合方式主要有圓形吻合和三角吻合. 圓形吻合多為吻合器吻合, 其抵釘座的放置臨床應(yīng)用較多的有荷包縫合法和經(jīng)口放置(Ovil法). 目前圓形吻合器吻合已有較多報道, 手術(shù)效果令人滿意; Ovil系統(tǒng)耗材較貴, 在國內(nèi)仍未普及. 三角吻合的臨床報道較少, 其手術(shù)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證. 譚黎杰等[8]學(xué)者對三角吻合的患者研究發(fā)現(xiàn), 三角吻合后留存的大管腔可使術(shù)后進(jìn)食更早, 術(shù)后吻合口狹窄、傾倒綜合征的發(fā)生率更低. 雖然初學(xué)者認(rèn)為全腔鏡下胸內(nèi)吻合技術(shù)難度相對較大, 但有報道認(rèn)為, 只要能達(dá)到足夠的學(xué)習(xí)曲線, 全腔鏡下Ivor Lewis手術(shù)安全有效.腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于食管癌外科治療, 被認(rèn)可為是安全有效的[9], 但一直以來存在著以下爭議: (1)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較, MIE是否能達(dá)到相同的根治性切除及徹底性淋巴結(jié)清掃; (2)MIE能否達(dá)到相同的預(yù)后; (3)MIE能否減少手術(shù)創(chuàng)傷而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量. 經(jīng)過十幾年的臨床實(shí)踐, 對這些問題有了較深刻的認(rèn)識. 由于腔鏡的放大效應(yīng)、腔鏡下視野幾乎無死角且術(shù)野清晰, 原發(fā)灶的切除及淋巴結(jié)清掃的范圍完全可以與傳統(tǒng)開胸手術(shù)媲美, 且清掃淋巴結(jié)更徹底; 更容易辨認(rèn)胸導(dǎo)管、細(xì)小血管及喉返神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu), 術(shù)中出血及副損傷更少; 與傳統(tǒng)的開放食管癌切除相比, 全胸腹腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大切口和輔助小切口, 保持了胸廓及腹腔結(jié)構(gòu)的完整性, 肺功能損失較少, 降低術(shù)后肺部并發(fā)癥[10-13]; 由于減少了術(shù)中出血、副損傷和術(shù)后疼痛, 有助于降低術(shù)后并發(fā)癥, 患者恢復(fù)更快、住院時間明顯縮短, 術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善[14-17]. 其術(shù)后總生存期和無瘤生存期與開放手術(shù)相比沒有顯著性差異[18]. 另有研究[19,20]表明, 作為新輔助化療和放療的后續(xù)治療方法, MIE依然是安全和有效的.2 ERAS的概念及基本內(nèi)容ERAS這一理念在1997年由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet首先提出并實(shí)施, 通過改進(jìn)一系列圍手術(shù)期措施, 減輕機(jī)體生理病理反應(yīng), 結(jié)直腸手術(shù)后取得快速康復(fù)的效果, 當(dāng)時稱之為FTS[21,22]. 后曾有多個名稱, 現(xiàn)普遍稱為ERAS [23]. ERAS是近年外科學(xué)發(fā)展一個重要的里程碑, 其核心是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施, 以減少手術(shù)患者生理心理的創(chuàng)傷應(yīng)激, 達(dá)到快速康復(fù)的目的. ERAS將麻醉學(xué)、營養(yǎng)支持、疼痛管理、外科手術(shù)、心理學(xué)等方面的新技術(shù)、新理論整合應(yīng)用于圍術(shù)期, 加快術(shù)后康復(fù), 最終改善患者生活質(zhì)量; 已成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵, 在歐美等發(fā)達(dá)國家得到大力支持和推廣.ERAS的核心理念是減輕應(yīng)激反應(yīng)和加速患者康復(fù). 手術(shù)是外科治療疾病的重要手段, 隨之也產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激. 應(yīng)激反應(yīng)可影響多系統(tǒng)多器官, 出現(xiàn)物質(zhì)及能量代謝異常, 如以應(yīng)激性高胰島素血癥為特征的胰島素抵抗; 免疫功能降低; 血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān), 甚至誘發(fā)臟器功能不全等. 外科應(yīng)激主要由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)的激活產(chǎn)生. HPA的激活反映為糖皮質(zhì)激素的分泌增多, 對兒茶酚胺的定量分析可確定交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮程度[24].以下圍術(shù)期的諸多因素均可引起患者應(yīng)激反應(yīng), 影響其快速康復(fù): (1)術(shù)前: 基礎(chǔ)疾病、焦慮、營養(yǎng)不良、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、禁食禁水; (2)術(shù)中: 全身麻醉(長效阿片類麻醉劑的大量使用)、手術(shù)操作粗糙、低溫、超量補(bǔ)液或輸血; (3)術(shù)后: 疼痛、容量負(fù)荷過量、長期臥床、禁食禁水、導(dǎo)管(胃管、引流管、導(dǎo)尿管)長時間留置、低氧血癥、惡心嘔吐、腸麻痹、睡眠障礙、分解代謝、免疫抑制等[9,10].ERAS理念就是通過采取針對上述因素有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施, 減少應(yīng)激反應(yīng), 加速器官功能的恢復(fù), 涉及心理學(xué)、麻醉、外科、營養(yǎng)及護(hù)理等多學(xué)科, 包括患者心理調(diào)整、麻醉管理、疼痛管理、營養(yǎng)管理、液體管理、微創(chuàng)手術(shù)和積極術(shù)后康復(fù)措施, 減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的生理心理應(yīng)激反應(yīng)和重要器官的功能紊亂, 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 減少住院時間及費(fèi)用, 達(dá)到加速康復(fù)目的[11,12,25]. ERAS目前在結(jié)直腸外科應(yīng)用較為廣泛, 在食管外科應(yīng)用相對較少.3 ERAS理念指導(dǎo)下的TLE圍手術(shù)期管理3.1 術(shù)前評估及宣教術(shù)前評估患者手術(shù)風(fēng)險及耐受性, 加強(qiáng)宣教有利于術(shù)后康復(fù). 除介紹治療過程和手術(shù)方案外, 還應(yīng)進(jìn)行ERAS計劃的宣教, 使其有心理準(zhǔn)備, 減少焦慮并積極配合, 患者的理解和配合是ERAS成功的重要因素[21,22].3.2 術(shù)前呼吸道、消化道準(zhǔn)備術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉, 進(jìn)行有效咳嗽排痰、深呼吸等訓(xùn)練, 減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率. 除需結(jié)腸準(zhǔn)備外, 無需嚴(yán)格服用強(qiáng)泄劑及灌腸, 不提倡常規(guī)腸道準(zhǔn)備, 術(shù)前2-4 h口服碳水化合物可顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率, 使患者處于較為適宜的代謝狀態(tài)[26].3.3 術(shù)前麻醉用藥除特殊患者, 不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥物). 對于緊張患者, 可考慮給予短效抗焦慮藥物[27].3.4 預(yù)防性抗生素使用術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對減少感染是有效的. 應(yīng)在切開皮膚前半小時使用廣譜抗生素預(yù)防感染, 若手術(shù)時間較長, 如超過3 h, 可以在術(shù)中重復(fù)使用一次[28].3.5 優(yōu)化麻醉方案全身麻醉宜使用起效快、作用時間短的麻醉劑, 可使患者盡早復(fù)蘇, 有利于早期下床活動; 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可減少全麻藥物的用量, 并可作為術(shù)后持續(xù)24-72 h鎮(zhèn)痛, 能有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹, 促進(jìn)腸功能的恢復(fù), 采用低潮氣量通氣可以減少肺部并發(fā)癥[29], 因此優(yōu)化的麻醉方案亦是ERAS的重要內(nèi)容[14].3.6 全胸腹腔鏡手術(shù)全胸腹腔鏡手術(shù)在原發(fā)病灶根治、淋巴結(jié)清掃徹底性等方面與開放手術(shù)相當(dāng), 同時避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的大切口和輔助小切口, 保持了胸腹腔結(jié)構(gòu)的完整性, 顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激, 有助于減少術(shù)后并發(fā)癥, 患者恢復(fù)更快、住院時間明顯縮短, 術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善, 其術(shù)后總生存期和無瘤生存期與開放手術(shù)相比沒有顯著性差異[4-6]. 全腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)更符合ERAS的要求.3.7 避免術(shù)中低溫手術(shù)室室溫低溫、術(shù)中使用低溫液體沖洗術(shù)野均可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)并造成凝血機(jī)制、白細(xì)胞功能障礙. 因此術(shù)中使用保溫毯等保溫措施可減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝異常并抑制分解代謝, 并可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥, 加速康復(fù)[15].3.8 圍手術(shù)期液體管理全身麻醉肌松藥的使用或硬膜外麻醉均可引起血管擴(kuò)張, 導(dǎo)致血容量相對不足及低血壓. 術(shù)中、術(shù)后大量輸液可導(dǎo)致液體潴留、組織水腫及心肺過負(fù)荷, 術(shù)后組織潴留液體回流入體循環(huán)導(dǎo)致心肺功能不全[30]. 控制術(shù)中及術(shù)后液體、鈉鹽輸入量有利于減少術(shù)后心肺功能不全、吻合口瘺等并發(fā)癥, 加速胃腸功能恢復(fù), 縮短住院時間.3.9 術(shù)后疼痛管理術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié). 充分鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng), 有利于患者早期下床活動及術(shù)后早期經(jīng)口營養(yǎng). ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛包括術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯麻醉、選擇性使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及使用NSAIDS類鎮(zhèn)痛藥物, 盡量避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物, 可明顯減輕疼痛、減少惡心嘔吐及腸麻痹等不良反應(yīng), 加速患者康復(fù)[14,31]. 而ERAS理念在圍術(shù)期患者中的綜合應(yīng)用, 則可以減少術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥物的使用[32].3.10 各種管道管理導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、十二指腸營養(yǎng)管及胸腔引流管等管道均可引起疼痛, 如研究顯示70%患者對胃腸減壓管非常不適, 明顯增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙, 影響患者術(shù)后早期活動和進(jìn)食. ERAS主張合理選擇性使用各種管道, 應(yīng)盡早拔出導(dǎo)尿管及胃腸減壓管. 一般情況下, 術(shù)后24 h后不應(yīng)繼續(xù)留置導(dǎo)尿管. 一項Meta分析研究[33,34]表明胃腸減壓并沒有減少腹部手術(shù)的并發(fā)癥, 應(yīng)不用或盡早拔出胃腸減壓管. 目前一般認(rèn)為胸腔引流量<200 mL/d, 且不漏氣是拔除胸腔引流管的指征. 但亦有研究顯示, 胸腔引流量<450 mL/d拔除胸腔引流管也是安全的. 盡早拔除胸腔引流管可避免引流管留置引起的不適及相關(guān)并發(fā)癥, 有利于患者早期活動及加速康復(fù)[18].3.11 術(shù)后營養(yǎng)支持Meta研究[35]表明, 胃腸手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可以刺激胃腸道蠕動, 有利于胃腸道功能恢復(fù)、減少腸外營養(yǎng)時間、降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短住院時間, 在吻合口近端進(jìn)食并不增加吻合口瘺的發(fā)生危險. 術(shù)后進(jìn)食時間并不是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險因素[36], 而延長術(shù)后進(jìn)食時間則有增加腸梗阻和增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的可能[37], 術(shù)后早期恢復(fù)正常進(jìn)食可以減少術(shù)后住院時間、感染的發(fā)生率以及胃腸道并發(fā)癥[38]. ERAS鼓勵早期進(jìn)食, 患者術(shù)后4 h即鼓勵進(jìn)食清流質(zhì), 進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加.與ERAS在結(jié)直腸外科相比, ERAS在食管癌外科應(yīng)用較少. 最近的一項Meta研究[39]顯示僅有的3個食管癌ERAS隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)ERAS可促進(jìn)患者恢復(fù), 減少患者住院時間. Lee等[40]研究表明食管癌ERAS患者術(shù)后恢復(fù)快, 更節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用且其術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率與常規(guī)開放手術(shù)相當(dāng), 具有相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)學(xué)意義. Blom等[41]的研究表明, ERAS應(yīng)用于食管外科手術(shù)是可行的, 且可以減少住院天數(shù)而不增加并發(fā)癥發(fā)生率. 國內(nèi)Jiang等[42]學(xué)者曾嘗試食管癌術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管, 第4天拔除胸腔引流管, 第5天進(jìn)食流質(zhì)飲食, 患者順利實(shí)施加速康復(fù)措施, 其中位住院天數(shù)為7 d. 國內(nèi)孫海波等[43]學(xué)者提出"免管免禁"理念, 應(yīng)用于食管癌ERAS, 微創(chuàng)食管癌術(shù)后不常規(guī)留置胃腸減壓管, 患者術(shù)后第1天開始經(jīng)口進(jìn)食, 其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述措施安全可行, 可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短患者術(shù)后住院時間, 并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率. 國內(nèi)學(xué)者研究[44,45]表明應(yīng)用ERAS模式可改善食管癌患者術(shù)后的近期生活質(zhì)量, 促進(jìn)術(shù)后早期免疫功能恢復(fù)及胃腸道功能恢復(fù). 最新的系統(tǒng)評價及臨床研究[46,47]表明, ERAS應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者是安全、可行的.4 結(jié)論TLE是加速康復(fù)食管外科中重要的環(huán)節(jié), 微創(chuàng)手術(shù)促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[48]; 而在ERAS理念指導(dǎo)下, 對患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行精細(xì)化管理, 則進(jìn)一步發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢, 最終達(dá)到加速患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量及節(jié)約醫(yī)療資源的目的. 目前ERAS雖發(fā)展迅速, 但在食管癌外科應(yīng)用尚不普及、成熟; 食管癌手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險高, 手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大, 術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重, ERAS相關(guān)措施實(shí)施應(yīng)循序漸進(jìn)的原則, 較為激進(jìn)的處理措施(如不留置胃腸減壓管、術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食等)等應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇使用, 應(yīng)在保證醫(yī)療安全的前提, 加速患者康復(fù). 此外有條件的單位應(yīng)開展相關(guān)的基礎(chǔ)研究, 以期獲得更多理論支持. 隨著ERAS理念及內(nèi)涵的不斷拓展, 更多相關(guān)臨床研究的實(shí)施及對其認(rèn)識的逐漸深入, ERAS理念指導(dǎo)下的TLE必將日益完善, 成為食管癌外科發(fā)展的方向, 使更多患者受益.評論背景資料微創(chuàng)食管切除術(shù)以全胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy, TLE)貫徹微創(chuàng)理念最為徹底, 已成為其中常見術(shù)式. 以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為目標(biāo)的快速通道外科或稱加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)應(yīng)運(yùn)而生并成為圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵. ERAS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施, 以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激, 達(dá)到快速康復(fù). ERAS在減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用及增加患者滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢. 微創(chuàng)理念與ERAS理念的結(jié)合, 使食管癌患者受益.研發(fā)前沿目前ERAS較多的應(yīng)用于結(jié)直腸外科, 在食管外科應(yīng)用較少. 本文總結(jié)并提煉在ERAS理念下的食管外科應(yīng)用要點(diǎn), 以期更多患者從中獲益.相關(guān)報道陳先凱等提出了食管外科"免管免禁"的理念和方法, 這一方法的提出是對ERAS理念應(yīng)用于食管外科的一個有益嘗試.創(chuàng)新盤點(diǎn)本文總結(jié)并提煉在ERAS理念下的食管外科應(yīng)用要點(diǎn), 并對多篇國內(nèi)外研究進(jìn)行評述, 使讀者加深對ERAS及胸腹腔鏡食管切除術(shù)兩者的理解.應(yīng)用要點(diǎn)本文總結(jié)并評述了ERAS理念指導(dǎo)下的胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)的概念、應(yīng)用要點(diǎn)、效果. 尤其對圍術(shù)期的管理總結(jié)了具體特點(diǎn)及方法.同行評議者周福有, 教授, 主任醫(yī)師, 碩士生導(dǎo)師, 安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科同行評價本文對TLE和加速康復(fù)食管外科進(jìn)行綜述, 整體結(jié)構(gòu)和語言表述符合要求, 有一定的指導(dǎo)價值.備注手稿來源: 邀請約稿學(xué)科分類: 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)手稿來源地: 湖北省同行評議報告分類A級 (優(yōu)秀): 0B級 (非常好): BC級 (良好): 0D級 (一般): 0E級 (差): 0編輯:郭鵬 電編:李瑞芳參考文獻(xiàn)

從目前已經(jīng)開發(fā)出的新型靶向治療藥物的情況來看，受益最大的癌癥類型恐怕要屬肺癌、白血病和惡性黑色素瘤了。肺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了“半個體化”治療的階段，效果更好且副作用更小的靶向藥物正在逐漸向傳統(tǒng)的一線治療方案化療發(fā)起挑戰(zhàn)。肺癌病人根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)分為“小細(xì)胞肺癌”和“非小細(xì)胞肺癌”。約85%肺癌病人都是“非小細(xì)胞肺癌”。而非小細(xì)胞肺癌中最常見、且有針對性靶向藥物的突變就是“表皮生長因子受體”（EGFR）突變。據(jù)估計，在中國人的肺癌患者中，高達(dá)40%左右都有EGFR突變！ 除了EGFR、ALK基因突變外，其他基因突變?nèi)鏗ER2、BRAF-V600E、ROS1、c-met等也都有潛在的靶向藥物。 下圖從突變頻率、臨床特征、診斷檢測、對應(yīng)的靶向藥物等多個角度詳細(xì)闡釋了不同類型的肺癌基因突變，為肺癌患者了解自己的疾病以及對應(yīng)的治療藥物提供了極大的方便，您不妨收藏。 特別聲明：本公眾平臺科普文章內(nèi)容僅供參考，不作為診斷及醫(yī)療依據(jù) 來源：泰和國際 圖片來源網(wǎng)絡(luò) http://h.eqxiu.com/s/j6ihAuX8?eqrcode=1&from=timeline&isappinstalled=0