口腔科

口腔種植治療的長(zhǎng)期成功很大程度上取決于受植骨床的質(zhì)與量，上頜后牙缺牙后經(jīng)常由于各種原因?qū)е略搮^(qū)的骨量不足，限制了牙種植的進(jìn)行， 上頜竇底提升術(shù)增加上頜后牙區(qū)骨高度，為種植創(chuàng)造了條件。最早設(shè)計(jì)并描述的上頜竇提升骨移植術(shù)，與當(dāng)今的不完全相同， 自1987年以來(lái) 由于新技術(shù)、新器械與新材料層出不窮，更多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良的方法，如Summers提出的骨鑿技術(shù)（osteotome technique）使上頜竇底提升趨于微創(chuàng)化。特別是超聲骨刀的使用，讓上頜竇底提升的成功率大大提高，并發(fā)癥更少。 臨床上上頜后牙區(qū)骨高度往往分為四種情況1,可用高度為8-12mm,無(wú)需進(jìn)行上頜竇底提升，常規(guī)植入種植體，2，可用骨高度6-8mm，骨質(zhì)較好，上頜竇底無(wú)不規(guī)則形態(tài)，可利用骨鑿技術(shù)輕度抬高竇底，同期植入種植體，3，可用高度為4-6mm，行上頜竇底提升術(shù)，如剩余牙槽骨密度尚好，可考慮同期植入種植體。4，可用骨高度小于4mm，行上頜竇底提升術(shù)6個(gè)月后再進(jìn)行種植手術(shù)。結(jié)合作者本人的臨床病例現(xiàn)總結(jié)如下;一：選擇上頜竇底沖頂術(shù)還是上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)？上頜竇底沖頂術(shù)，俗稱(chēng)上頜竇底內(nèi)提升，當(dāng)上頜骨后部可用骨高度6-8mm，骨質(zhì)較好，上頜竇底無(wú)不規(guī)則形態(tài)，可利用骨鑿技術(shù)輕度抬高竇底2-3mm，可以選擇長(zhǎng)度為10mm的種植體同期植入，臨床上通常還能遇到一些骨高度6-8mm，但是上頜竇底有間隔，勉強(qiáng)進(jìn)行內(nèi)提升容易導(dǎo)致粘膜破裂。或者粘膜有增生，上頜竇有慢性炎癥，需要手術(shù)前整體評(píng)估，綜合考慮，不可勉強(qiáng)盲視下進(jìn)行該術(shù)式。如頜間距離正常，患者咬合力偏輕也可以采用短種植體植入，避免內(nèi)提升術(shù)本身技術(shù)的敏感性。如上頜竇底內(nèi)提升術(shù)進(jìn)行骨移植時(shí)，一些學(xué)者建議采用骨膠原，因?yàn)楣悄z原內(nèi)大量豐富的膠原成分，有利于新骨形成。另外一些學(xué)者建議如提升2-3mm骨高度，可以不采取任何骨移植方法。上頜竇底腔隙同樣會(huì)形成新骨。還可以減少手術(shù)后上頜竇感染的幾率。進(jìn)行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)建議骨高度提升不要超過(guò)4mm,否則穿孔風(fēng)險(xiǎn)很大。在對(duì)上頜竇內(nèi)提升術(shù)無(wú)把握的情況下可以選擇上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)。上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)也叫上頜竇底外提升，手術(shù)在直視下進(jìn)行，醫(yī)生可以根據(jù)上頜竇粘膜顏色、彈性來(lái)判斷其狀態(tài)，根據(jù)需要來(lái)決定提升的高度，考慮上頜竇大小與形態(tài)差別很大，從牙槽嵴到上頜竇底的骨的厚薄不等，可以從蛋殼至幾毫米，因此上頜竇底外提升技術(shù)要全面考慮包括切口設(shè)計(jì)，開(kāi)窗位置和大小以及是否同期植入種植體等方面去衡量。二：關(guān)于上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗的思考上頜竇的成形術(shù)剛發(fā)明時(shí)，所開(kāi)的上頜竇的骨窗通常是一個(gè)線角銳利的長(zhǎng)方形，這種設(shè)計(jì)中尖銳的角以及用鉆在骨上打孔的動(dòng)作容易撕裂上頜竇粘膜。另外一個(gè)難點(diǎn)就是骨窗的骨折難以避免，因此，上頜竇窗的設(shè)計(jì)不斷被修改，一種半圓形骨窗上方為鉸軸的方法還是不能讓人滿意。1993年，一種用圓形或者橢圓形骨窩不帶鉸軸的方法出現(xiàn)了。通常，這種設(shè)計(jì)的骨島還與下方的粘骨膜或者上頜竇粘膜粘連，將骨島與粘膜剝離后向上向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，有時(shí)，骨島被剝離下，磨成顆粒，作為移植材料的一部分。所以目前成熟的方法基本都是開(kāi)成橢圓形，有些學(xué)者習(xí)慣將骨島與粘膜向上向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，另外還有些學(xué)者習(xí)慣將骨島剝離后磨成顆粒作為骨移植材料。還有一部分學(xué)者傾向于將剝離后的骨島原位移植，覆蓋在骨窗表面。 但是這種方法必須將骨島牢固固定，否則骨島片一旦移動(dòng)容易引起感染。結(jié)合術(shù)者體會(huì)對(duì)于單顆后牙缺失者習(xí)慣開(kāi)窗成圓形。開(kāi)窗盡量小。避免開(kāi)窗過(guò)大，影響鄰牙。但是開(kāi)窗過(guò)小必然會(huì)視野受到限制，剝離上頜竇底粘膜以及腭側(cè)部分時(shí)需要盲視下操作。因此選擇合適的專(zhuān)用的剝離子是關(guān)鍵，配合術(shù)者的手感上頜竇底粘膜不容易破裂。如果沒(méi)有100%的把握剝離上頜竇底粘膜時(shí)候可以將開(kāi)窗擴(kuò)大后直視下剝離。小開(kāi)窗的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是術(shù)后反應(yīng)輕。減少患者術(shù)后水腫和疼痛。對(duì)于多顆后牙缺失患者進(jìn)行上頜竇底外提升術(shù)時(shí)候可以選擇橢圓形開(kāi)窗或者長(zhǎng)方形開(kāi)窗，開(kāi)窗的位置高低可以參考CT顯示的牙槽嵴高度，避免開(kāi)窗過(guò)低和過(guò)高，一般在牙槽骨上方2-3mm適合。如果遇到上頜竇底有骨間隔時(shí)，恰好在要開(kāi)窗的中間位置，最好選擇開(kāi)兩個(gè)小窗。間隔骨壁起到容納移植材料的作用。如果頰側(cè)骨壁過(guò)厚，開(kāi)窗比較大，容易導(dǎo)致上頜竇粘膜撕裂，同樣可以分別開(kāi)窗，剝離粘膜后繼續(xù)進(jìn)行開(kāi)窗，充分保證了上頜竇粘膜的完整。特別是超聲骨刀在上頜竇底提升中的應(yīng)用有效地降低粘膜穿孔的發(fā)生率。超聲骨刀在超聲頻率下震動(dòng)，震動(dòng)幅度在水平向60-200μm,垂直向?yàn)?0-360μm?？蛇x擇性地切割礦化組織而對(duì)軟組織無(wú)切割能力。三：上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)中骨移植材料的選擇和應(yīng)用。在提升時(shí)選擇骨移植材料種類(lèi)很多，有學(xué)者建議使用人工材料不可吸收性多孔羥基磷灰石（HA）與脫礦的凍干皮髓質(zhì)自體骨顆?；旌?，自體骨與人工材料以1:1混合。由于所有的自體骨與異體骨都會(huì)發(fā)生不同程度的吸收， 可以在移植骨中加入不可吸收的HA在某種程度上彌補(bǔ)骨的吸收， 由于它的不可吸收， 很穩(wěn)定，可以增加移植骨的體積，可以作為增容劑，HA就像混凝土中的鋼筋一樣，起到支撐穩(wěn)定的作用，HA多孔的特性有利于骨在表面生長(zhǎng)，它還具有X線阻射的性質(zhì)，利于隨后的X線檢查。當(dāng)可用高度為4-6mm，行上頜竇底提升術(shù)，如剩余牙槽骨密度尚好，可考慮同期植入種植體。如果選擇同期植入種植體， 備洞中需特別注意先鋒鉆和擴(kuò)孔鉆的深度，勿碰到上頜竇底粘膜，否則容易穿孔?？梢赃x擇明膠海綿植入腔隙中阻擋，最可靠的方法是利用剝離子深入上頜竇底，當(dāng)先鋒鉆或者擴(kuò)孔鉆穿透牙槽骨可以明顯感覺(jué)到鉆頭位置，從而避免了鉆頭碰到上頜竇粘膜而導(dǎo)致穿孔。而選擇植入種植體時(shí)需要先植入部分骨人工材料或者自體骨并盡量考腭側(cè)植入，再植入種植體，最后在頰側(cè)繼續(xù)植入人工骨材料。這樣的植入方式能夠避免先植入種植體導(dǎo)致潛在腔隙無(wú)法植入人工骨材料。同樣避免了先植入骨移植材料再植入種植體導(dǎo)致上頜竇粘膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。四，關(guān)于上頜竇底提升術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥上頜竇底提升術(shù)后的反應(yīng)較重，主張術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)后48小時(shí)要常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，必要時(shí)可延長(zhǎng)至72小時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。如有局部疼痛，可口服或者靜脈使用止痛藥。如術(shù)中上頜竇粘膜破損需要用滴鼻凈滴鼻。上頜竇粘膜穿孔主要發(fā)生在手術(shù)中，由于操作不當(dāng)或者上頜竇粘膜菲薄、上頜竇粘膜炎癥等原因?qū)е碌恼衬椥越档图罢尺B導(dǎo)致穿孔。吸煙會(huì)造成上頜竇粘膜脆性增加，也增加了上頜竇粘膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。剝離上頜竇粘膜不慎造成較小的粘膜破口，可以采用生物膜覆蓋繼續(xù)剝離，如果穿孔較大，檢查上頜竇內(nèi)部有無(wú)炎癥，有炎癥者建議停止手術(shù)，避免術(shù)后移植物感染失敗。上頜竇提升術(shù)后感染，容易導(dǎo)致提升失敗。手術(shù)中發(fā)生上頜竇粘膜穿孔會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)也是其原因之一。需要進(jìn)行上頜竇底提升患者有一部分上頜竇內(nèi)有粘液囊腫或者慢性上頜竇炎癥和粘膜增厚等情況。如果上頜竇內(nèi)粘液囊腫未摘除而進(jìn)行上頜竇底提升會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，林野教授建議先摘除囊腫三個(gè)月后再進(jìn)行上頜竇底外提升手術(shù)。作者建議遇到需上頜竇底提升患者務(wù)必手術(shù)前完善檢查，包括全身情況和局部檢查，一定要拍CBCT排除上頜竇異常等情況。 因?yàn)槿捌蚣?xì)節(jié)不清楚容易忽視上頜竇粘液囊腫以及粘膜異常等情況。在CBCT的參考下根據(jù)上頜竇底粘膜的厚度選擇提升高度，填塞過(guò)高容易造成上頜竇裂孔堵塞。從而繼發(fā)感染。上頜竇底提升技術(shù)發(fā)展到今天已經(jīng)十分成熟，特別是新設(shè)備和移植材料的革新，其提升后遠(yuǎn)期效果良好

由于交往了韓國(guó)蘋(píng)果樹(shù)口腔醫(yī)院的幾位專(zhuān)家，多次赴韓國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，體會(huì)非常的深。對(duì)我的觸動(dòng)也挺大的。和許多人一樣，我內(nèi)心一直以我曾經(jīng)在歐美接受過(guò)規(guī)范的種植培訓(xùn)而自豪，內(nèi)心一直認(rèn)為種植學(xué)歐洲、美國(guó)比我們更為先進(jìn)，這似乎是一個(gè)我和同行們都能接受的事實(shí)。 接觸了韓國(guó)的醫(yī)療體系，細(xì)細(xì)觀摩多次，心里覺(jué)得韓國(guó)這個(gè)國(guó)家也不可低估，我們的差距也不小哎！1.韓國(guó)生產(chǎn)有百種的種植系統(tǒng)，相反看看我們國(guó)家，幾乎沒(méi)有拿得出手的一個(gè)本土品牌。是體制問(wèn)題，還是人的問(wèn)題，我不得而知。任何種植體設(shè)計(jì)的新理念都可以很快在他們的植體上顯示出來(lái)，這種轉(zhuǎn)化速度也很驚人。2.韓國(guó)的假牙從2012年5月起可以全部醫(yī)保給付，他們自己國(guó)家產(chǎn)的種植牙也醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了。我們的基礎(chǔ)牙周治療潔牙居然還要自費(fèi)。這簡(jiǎn)直是天上和地上的區(qū)別。 3 就口腔種植行業(yè)來(lái)講，他們的服務(wù)理念遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在我們前面。這從他們的醫(yī)院診所裝修布置可以看出來(lái)，這也難怪他們的美容業(yè)那么發(fā)達(dá)。 希望我們這代人大家共同努力，推動(dòng)國(guó)內(nèi)種植事業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)這個(gè)行業(yè)的快速健康發(fā)展。

1. 咬緊壓在手術(shù)創(chuàng)口的棉紗。45分鐘后吐出，期間少吐口水。2. 術(shù)后2小時(shí)后即可適量進(jìn)食水等液體飲料，食物不要過(guò)熱。宜稀、溫涼，避免手術(shù)一側(cè)咀嚼。3. 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不要刷牙及用清水漱口，因過(guò)頻漱口可以導(dǎo)致漱口滲血，但餐后可用漱口液含漱，防止口內(nèi)食物殘?jiān)鼩埩簟?4. 手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)盡快冷敷手術(shù)區(qū)對(duì)應(yīng)的面部，如面部有腫脹或淤斑，建議 48 小時(shí)后改成熱敷 。5. 術(shù)后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及大聲說(shuō)話，盡量不要吸煙飲酒。6. 由于患者體質(zhì)及手術(shù)不同，會(huì)有不同程度的術(shù)后反應(yīng)，有些患者會(huì)出現(xiàn)局部水腫及瘀斑，有的持續(xù)3-14天左右，可聯(lián)系醫(yī)生處理。7. 涉及上頜竇的手術(shù)，如內(nèi)、外提升手術(shù)，手術(shù)后1-2天，鼻腔可能會(huì)出血，可以加用呋麻滴鼻液、氯霉素滴鼻液。避免用力擤鼻涕。8. 術(shù)后消炎藥口服3-5天，術(shù)區(qū)腫脹明顯的可輸液3－5天。術(shù)后疼痛明顯的可以加服止痛藥物。 9. 常規(guī)術(shù)后7-10天拆線，有些植骨手術(shù)拆線延遲到14天。10. 術(shù)后建議使用牙膏建議使用高露潔360等有抑菌作用的牙膏。11. 種植手術(shù)前的臨時(shí)假牙是否可以使用，以是否妨礙種植體的骨結(jié)合為原則，應(yīng)征求醫(yī)師意見(jiàn)。