洛陽(yáng)市孟津人民醫(yī)院

左云霞，馮春，劉金柱，李天佐（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人），李文獻(xiàn)（共同執(zhí)筆人），李麗偉，李梅，連慶泉，吳震（共同執(zhí)筆人），張旭，張?jiān)姾?，張溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定義 所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下呼吸徑路上的異物存留，都可以稱之為氣道異物（airway foreign body）。異物位置對(duì)于麻醉管理具有重要意義，本共識(shí)將氣道異物按其所處的解剖位置分為以下四類：①鼻腔異物(nasal foreign body)；②聲門上（聲門周圍）異物(supraglottic foreign body) ；③聲門下及氣管異物(subglottic and tracheal foreign body)；④支氣管異物(bronchial foreign body)。狹義的氣道異物是指位于聲門下、氣管和支氣管的異物。 此外，按照化學(xué)性質(zhì)可將氣道異物分為有機(jī)類和無(wú)機(jī)類異物。有機(jī)類異物以花生、葵花籽、西瓜子等植物種子多見，無(wú)機(jī)類異物則常見玩具配件、紐扣、筆套等[1-4]。按異物來源可分為內(nèi)源性和外源性異物，患者自身來源或接受手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內(nèi)源性異物，而由口鼻誤入的外界異物為外源性異物。醫(yī)源性異物是指在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施診斷、手術(shù)、治療等技術(shù)操作時(shí)造成的氣道異物，常見的有患者脫落的牙齒、醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械配件等。 二、流行病學(xué) 臨床上的“氣道異物”一般多指狹義的氣道異物。氣道異物多見于3歲以下的嬰幼兒，所占比例約為70%～80%，男孩發(fā)病率高于女孩，農(nóng)村兒童發(fā)病率高于城市兒童[1-4]。80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及主氣道內(nèi)，極少數(shù)患兒異物位于多個(gè)部位。右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)[1,3,4]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道左右兩側(cè)支氣管異物的發(fā)生率相似[5]。氣道異物是導(dǎo)致4歲以下兒童意外死亡的主要原因，國(guó)內(nèi)報(bào)道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美國(guó)報(bào)道的入院后死亡率為3.4%[7]。 三、病理生理學(xué) 異物吸入氣道造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷又包括機(jī)械損傷（如黏膜損傷、出血等）和機(jī)械阻塞。異物吸入后可能嵌頓在肺的各級(jí)支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張或肺氣腫。異物存留會(huì)導(dǎo)致不同的閥門效應(yīng)[8]，如雙向閥（bypass valve）效應(yīng)，指氣流可進(jìn)可出但部分受限（圖1A）；止回閥(check valve)效應(yīng)，指氣流進(jìn)入多于流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫（圖1B）；球閥(ball valve)效應(yīng)，氣流能進(jìn)入但不能流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫（圖1C）；截止閥(stop valve)效應(yīng)，指氣流無(wú)法進(jìn)出，肺內(nèi)氣體吸收導(dǎo)致阻塞性肺不張（圖1D）。間接損傷是指存留的異物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、感染或肉芽形成等。 四、診斷 1. 病史、癥狀和體征 異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）是氣道異物最重要的診斷依據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為93.2%，特異度為45.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.5%，陰性預(yù)測(cè)值為63.6%[9]。臨床表現(xiàn)有咳嗽、喘息、發(fā)熱、呼吸困難、喘鳴、發(fā)紺等。雙肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音弱，當(dāng)異物位于聲門下時(shí)常可聽到特征性的聲門下拍擊音，而雙肺呼吸音對(duì)稱。 2. 影像學(xué)檢查 胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT等影像學(xué)檢查可以協(xié)助診斷。一般認(rèn)為，胸透見呼吸時(shí)縱膈擺動(dòng)具有較大的診斷意義[2]。約25%的患兒胸片顯示正常，只有約10%的異物能在X線照射下顯影，大多數(shù)情況下胸片顯示的是一些提示氣道異物的間接征象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等[1,2,10]。胸片結(jié)合胸透檢查可以提高早期診斷率。頸側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。CT三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確地識(shí)別異物，檢查結(jié)果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結(jié)果的符合率較高，可以作為診斷氣道異物的一個(gè)選擇[11-13]。 3. 其他 纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy)是一種微創(chuàng)的診斷方法，對(duì)可疑患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的損傷和風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。有學(xué)者提出一套包含病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等內(nèi)容的評(píng)分系統(tǒng)，主張根據(jù)評(píng)分結(jié)果來選擇進(jìn)行診斷性的纖維支氣管鏡檢查或治療性的硬支氣管鏡手術(shù)[16-17]。 早期診斷（24h以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但僅有52.6%的患者在24h內(nèi)得到診斷并接受治療[2]，很多患兒常被誤診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療，誤診的原因包括病史不詳、體格檢查不仔細(xì)和影像學(xué)診斷不清。延誤診斷時(shí)異物存留時(shí)間延長(zhǎng)將會(huì)導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，手術(shù)時(shí)容易發(fā)生氣道高敏反應(yīng)、出血等并發(fā)癥。對(duì)于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CT三維重建檢查和（或）纖維支氣管鏡檢查。 五、病程 一般將病程分為四期[18]，但不是所有病例都有典型的分期。異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時(shí)間以及并發(fā)癥不同，可導(dǎo)致病情進(jìn)展各異。 1. 異物進(jìn)入期 異物經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管時(shí)，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，除有輕微咳嗽或憋氣以外，可沒有明顯的臨床癥狀。 2. 安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時(shí)可無(wú)癥狀或僅有輕咳，此期長(zhǎng)短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。 3. 刺激期或炎癥期 因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)。 4. 并發(fā)癥期 輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。 六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī) 門診中對(duì)于因異物阻塞氣管而有窒息、神志不清等癥狀需立即處理的急癥患者，無(wú)手術(shù)和其他條件時(shí)可嘗試使用海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）。硬支氣管鏡（最常用的是Karl-Storz支氣管鏡）下取異物，仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)方法[19]，其優(yōu)點(diǎn)是視野好、操作空間大、便于術(shù)中通氣和吸引，結(jié)合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。近年來，因其具有易操作、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但應(yīng)備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員以做其失敗后的應(yīng)急之選[20]。喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡應(yīng)用可以為異物取出術(shù)提供良好的通氣和氧供，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。一般認(rèn)為，對(duì)于診斷明確的病例，首選硬支氣管鏡取出異物；而對(duì)于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。 早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但支氣管鏡手術(shù)是一類風(fēng)險(xiǎn)高、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和護(hù)理人員的配合。是否要在條件相對(duì)較差的夜間手術(shù)還是推遲到次日工作時(shí)間手術(shù)是需要權(quán)衡的問題，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定的氣道異物 (如異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無(wú)明顯呼吸困難)患者，將手術(shù)推遲到次日工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率[22]。 七、麻醉前評(píng)估 首先要快速評(píng)估患者有無(wú)窒息、呼吸窘迫、發(fā)紺、意識(shí)不清等需要緊急處置的危急狀況；若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進(jìn)行以下詳細(xì)的麻醉前評(píng)估。 1. 患者一般情況 患者的年齡以及是否合作對(duì)于麻醉誘導(dǎo)方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導(dǎo)方案，小于10個(gè)月的患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔的通氣方案?；颊叽饲叭粲性嚾‘愇锸中g(shù)史，則可能因上次手術(shù)造成氣道損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。 2. 判斷有無(wú)氣道異物以及異物的位置、大小、種類及存留時(shí)間 通過詳細(xì)詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對(duì)癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評(píng)估，可以比較準(zhǔn)確地判斷有無(wú)氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時(shí)間等。這些資料對(duì)于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要（見“麻醉方法”部分）。存留時(shí)間較長(zhǎng)的植物種子類異物，常會(huì)產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術(shù)中和術(shù)后比較容易出現(xiàn)低氧血癥[23]。如果患者診斷不明確，需要做診斷性纖維支氣管鏡檢查來排除氣道異物時(shí)，要考慮患者是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對(duì)這些患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查操作會(huì)增加對(duì)呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復(fù)期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導(dǎo)管拔除困難等。 3. 評(píng)估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥 如果患兒在術(shù)前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術(shù)中比較容易出現(xiàn)低氧血癥[23]，術(shù)后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件[4]。如果患兒在術(shù)前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期麻醉管理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。 4. 對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估 除了對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估以外，麻醉科醫(yī)師還需要對(duì)耳鼻喉科醫(yī)師的操作技能和麻醉科醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。如耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時(shí)間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉科醫(yī)師以及所在單位和團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)而定。 八、麻醉前準(zhǔn)備 1. 氣源、電源、麻醉機(jī)、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀檢查 2. 藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種） （1）阿托品0.1mg/ml （2）地塞米松1mg/ml或甲基強(qiáng)的松龍10mg/ml （3）七氟烷 （4）丙泊酚10mg/ml （5）芬太尼10μg/ml或舒芬太尼1μg/ml、瑞芬太尼10μg/ml （6）琥珀膽堿10mg/ml、米庫(kù)氯銨0.5mg/ml、順阿曲庫(kù)銨1mg/ml、羅庫(kù)溴銨1mg/kg （7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml （8）2%利多卡因注射液5ml（接喉麻管）、利多卡因氣霧劑（含7%利多卡因） （9）其他搶救藥品，如腎上腺素（10μg/ml）等 3. 器械和物品準(zhǔn)備 手動(dòng)噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等。 4. 人員準(zhǔn)備 氣道異物取出術(shù)的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)很高，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師在場(chǎng)（至少需要各2名），還需要有熟練的護(hù)理人員。 5. 麻醉方案的確定和溝通 制定麻醉方案包括選擇誘導(dǎo)用藥、維持用藥、通氣方式、手術(shù)結(jié)束以后的氣道維持方式以及發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時(shí)的應(yīng)對(duì)措施等。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，麻醉方案也需做相應(yīng)的調(diào)整。氣道異物的手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師以及護(hù)理人員的合作，因此在術(shù)前麻醉科醫(yī)師要和耳鼻喉科醫(yī)師就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達(dá)成共識(shí)。 九、麻醉方法 氣道異物取出術(shù)的麻醉原則是維持氣道通暢，保證氧合充分，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法，術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時(shí)，盡可能保留自主呼吸；術(shù)前無(wú)明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時(shí)，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸。此外，還需考慮患者的年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)師操作是否熟練、麻醉科醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)等因素。 當(dāng)患者因異物阻塞主氣道而有明顯發(fā)紺、意識(shí)不清等癥狀時(shí)，應(yīng)立即由耳鼻喉科醫(yī)師插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，手術(shù)條件不具備時(shí)也可由麻醉科醫(yī)師嘗試氣管插管建立氣道，此時(shí)可以不用麻醉藥且不拘泥于下述的麻醉方案。 （一）鼻腔異物 鼻腔異物一般多見于小兒。 1. 異物位置淺、存留時(shí)間短、比較容易取出時(shí) （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 （2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。 （3）繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至患兒蘇醒。 2. 異物位置深、存留時(shí)間長(zhǎng)、取出有困難、估計(jì)手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時(shí) （1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、羅庫(kù)溴銨（0.3mg/kg）或米庫(kù)氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，也可不使用肌松藥而在合適麻醉深度下（下頜松弛時(shí)）置入喉罩。 （2）術(shù)中吸入七氟烷（1.0～1.5 MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200 μg/（kg·min））維持。 （3）術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復(fù)、自主呼吸通氣量滿意后拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。 （二）聲門上（聲門周圍）異物 大多數(shù)成人患者的聲門上異物或聲門周圍異物可以在局部麻醉下取出。需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡、有意識(shí)障礙的成人。異物較大且未進(jìn)入氣管時(shí)，術(shù)前常有不同程度的呼吸困難，麻醉誘導(dǎo)后可能會(huì)發(fā)生面罩通氣困難，因此在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧；這類異物因體積大、位置淺，取出一般難度不大。異物較小時(shí)，患者術(shù)前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)過程中小異物可能進(jìn)入氣管，耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師均要做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備，并在術(shù)前準(zhǔn)備好需要的器械、物品，充分溝通麻醉和手術(shù)方案。 1. 成人 （1）充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）誘導(dǎo)后，由耳鼻喉科醫(yī)師取異物。 （3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。 （4）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時(shí)追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （5）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。 2. 小兒 （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。 （2）待下頜松弛后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （3）如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入氣管導(dǎo)管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時(shí)追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （4）如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。 （三）聲門下及氣管異物 聲門下及氣管異物常會(huì)引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征和特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似。因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會(huì)導(dǎo)致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術(shù)前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。 1. 成人 （1）充分預(yù)給氧。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫(kù)氯銨（0.2mg/kg）或羅庫(kù)溴銨（0.6mg/kg）誘導(dǎo)。右美托咪定成人用量為：輸注1μg/kg負(fù)荷量后（>10min）以0.2～0.7μg/(kg·h)維持。 （3）誘導(dǎo)后面罩通氣輔助呼吸，或插入較細(xì)的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管（ID 5.0mm）連接麻醉機(jī)行控制通氣，或插入噴射通氣導(dǎo)管連接手動(dòng)噴射通氣裝置行手動(dòng)噴射通氣。 （4）由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡取出異物。在插管的患者，當(dāng)支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管的套囊時(shí)，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。 （5）術(shù)中以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時(shí)追加肌肉松弛藥。 （6）異物取出、退出支氣管鏡以后繼續(xù)面罩通氣，或插入喉罩行控制通氣，直至患者蘇醒后拔除喉罩；插管的患者則將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管；采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動(dòng)噴射通氣，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除噴射通氣導(dǎo)管，也可在支氣管鏡退出后將噴射通氣導(dǎo)管更換為喉罩通氣。 2. 小兒 小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。預(yù)計(jì)異物容易取出時(shí)，可以采用吸入七氟烷的方案。預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，一般采用全憑靜脈麻醉方案，可采用右美托咪定方案或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案時(shí)，需警惕因瑞芬太尼呼吸抑制而導(dǎo)致保留自主呼吸失敗，此時(shí)可以手動(dòng)輔助呼吸保證通氣。無(wú)論采用哪種方案，以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是，表面麻醉的實(shí)施必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件。以上用藥方案可單獨(dú)或聯(lián)合使用，但是聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)酌情調(diào)整藥物劑量。 （1）吸入七氟烷方案 ① 經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg、地塞米松0.2mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 ② 等麻醉達(dá)到一定深度時(shí)（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。 ③ 繼續(xù)七氟烷吸入數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時(shí)達(dá)到患者能達(dá)到的最高值）時(shí)由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。 ④手術(shù)結(jié)束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （2）右美托咪定方案[24,25] ① 七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松。 ② 輸注負(fù)荷量右美托咪定（2～4μg/kg，>10min），泵注過程中觀察心率、自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。 ③ 10min后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為1～3μg/(kg·h)，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。 ④ 繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時(shí)開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧，氧流量5～8L/min。 ⑤ 手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時(shí)可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。 （3）瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案[26] ① 七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松，停止吸入七氟烷。 ② 丙泊酚200μg/(kg·min)持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/(kg·min)的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05μg/(kg·min)），直至呼吸頻率降至接近生理值。 ③ 用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。 ④ 繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)，脈搏氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時(shí)開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧。 ⑤ 手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。 （四）支氣管異物 支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉處理的難度相對(duì)較小。因一側(cè)支氣管阻塞，患者術(shù)前常伴有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等合并癥，當(dāng)存留時(shí)間較長(zhǎng)、異物取出困難時(shí)麻醉也常會(huì)面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術(shù)中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師要密切配合共同應(yīng)對(duì)。 1. 成人 成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。 2. 小兒 支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松藥可以為耳鼻喉科醫(yī)師提供更好的手術(shù)條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用?？刂仆夥绞接袃煞N：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣。無(wú)論采用哪種控制通氣方式，都要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動(dòng)、喉痙攣、支氣管痙攣等，因上述情況下控制通氣有可能造成氣壓傷，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。 （1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣（圖2） 該麻醉方案的優(yōu)點(diǎn)是耳鼻喉科醫(yī)師的操作視野較好，缺點(diǎn)是置入支氣管鏡的過程中不得不中斷通氣，此時(shí)如果耳鼻喉科醫(yī)師置鏡時(shí)間過長(zhǎng)，容易造成低氧血癥。此外，該通氣方式經(jīng)由支氣管鏡進(jìn)行，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，因健側(cè)肺通氣不足也會(huì)造成低氧血癥。 ① 不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫(kù)氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)。 ② 由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)行手控輔助呼吸或機(jī)控呼吸，或連接高頻噴射呼吸機(jī)行高頻噴射通氣（驅(qū)動(dòng)壓力0.3～1.0kg/cm2，頻率100～120次/min），增加氧流量，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。 ③ 術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼，必要時(shí)追加肌肉松弛藥。如果支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時(shí)間較長(zhǎng)引起低氧血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)讓耳鼻喉科醫(yī)師將支氣管鏡退至主氣道，待通氣改善、脈搏氧飽和度上升后再行手術(shù)；如情況仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即退出支氣管鏡，予面罩通氣或行氣管插管。 ④ 手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停麻醉藥；也可面罩通氣至自主呼吸恢復(fù)。 ⑤ 待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時(shí)拔除喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。 （2）經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣[27]（圖3） 該麻醉方案的優(yōu)點(diǎn)是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)師提供了從容的置鏡時(shí)間，也避免了支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管鏡時(shí)，健側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致的低氧血癥；缺點(diǎn)是需要在主氣道置入噴射通氣導(dǎo)管，在小嬰兒可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，此外還有氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。 ① 不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預(yù)給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫(kù)氯銨（0.2mg/kg）誘導(dǎo)。 ② 在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門下2cm（避免置入過深），將噴射通氣導(dǎo)管連接手動(dòng)噴射通氣裝置（如Manujet Ⅲ）行手動(dòng)噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設(shè)置為0.1～1 bar（1bar=1.0197kg/cm2=0.9869大氣壓），1歲以上小兒壓力設(shè)置為1～2.5 bar，通氣頻率為20～35次/min，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。 ③ 由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡開始手術(shù)，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚，必要時(shí)追加肌松藥。 ④ 手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡，拔除噴射通氣導(dǎo)管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚。 ⑤ 待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時(shí)拔除喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。 （3）保留自主呼吸當(dāng)患兒較小，置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野時(shí)，或異物取出難度較大，采用支氣管鏡側(cè)孔通氣方案可能導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥時(shí)，可以考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案。此外，如果患兒術(shù)前有明顯肺氣腫時(shí)，為避免正壓通氣導(dǎo)致的氣壓傷，一般應(yīng)采用保留自主呼吸的麻醉方案。保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案；一般不采用吸入七氟烷方案，因?yàn)橹夤墚愇锶〕鲂g(shù)一般所需時(shí)間較長(zhǎng)，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定。 十、麻醉監(jiān)測(cè) 所有患者從誘導(dǎo)開始至蘇醒全程監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。此外，還需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況。當(dāng)氣道開放無(wú)法監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳時(shí)，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導(dǎo)管以后要監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度。 十一、常見并發(fā)癥處理 （一）喉痙攣(laryngospasm) 喉痙攣常由于在淺麻醉下進(jìn)行氣道操作而誘發(fā)。部分喉痙攣時(shí)托起下頜、以純氧行正壓通氣通常可以緩解；完全喉痙攣時(shí)，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1mg/kg）后經(jīng)面罩或插入氣管導(dǎo)管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg）靜脈注射可以有效緩解喉痙攣，同時(shí)保留自主呼吸。術(shù)中應(yīng)用肌松藥可減少喉痙攣的發(fā)生[28]。 （二）支氣管痙攣(bronchospasm) 支氣管痙攣常因氣道處于高敏狀態(tài)時(shí)受到機(jī)械刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā)。一旦發(fā)作，在針對(duì)上述因素處理外，可考慮吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4 mg/kg）；若不能緩解，可考慮靜脈注射氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶堿（3～5mg/kg）、小劑量腎上腺素（1～10μg/kg）或硫酸鎂（40 mg/kg，20min內(nèi)緩慢輸注）等治療方法。采用上述綜合方案通常都可以達(dá)到良好治療效果。發(fā)生支氣管痙攣行氣管插管后，在嘗試拔管時(shí)常因減淺麻醉后痙攣加重而無(wú)法拔管，此時(shí)可以靜脈輸注右美托咪定1μg/kg（>10min），隨后1～2μg/(kg·h)維持，使患兒在耐受氣管導(dǎo)管的同時(shí)恢復(fù)自主呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，并在上述解痙治療成功后拔除氣管導(dǎo)管。 （三）聲門水腫(edema of glottis) 聲門水腫可因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時(shí)異物擦傷聲門所致。除氧療外，可給予糖皮質(zhì)激素治療。 （四）氣胸(pneumothorax) 氣胸可以因手術(shù)操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過高、患者屏氣導(dǎo)致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā)。發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復(fù)自主呼吸，避免正壓通氣。請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診行保守治療或胸腔閉式引流術(shù)。因氣胸嚴(yán)重而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能不能維持時(shí)，要及時(shí)果斷地在患側(cè)第二肋間肋骨上緣（腋中線或鎖骨中線）行胸腔穿刺減壓術(shù)。 （五）肺不張(atelectasis) 肺不張多由異物取出后肺葉沒有復(fù)張或分泌物（殘留異物）堵塞支氣管開口所致，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致比較明顯的低氧血癥。在異物取出后，耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)常規(guī)檢查有無(wú)異物殘留并吸盡分泌物。如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以后，可以以20～30 cmH2O的氣道壓力進(jìn)行鼓肺，促使萎陷的肺泡復(fù)張。必要時(shí)再次置入支氣管鏡將分泌物吸除。 （六）異物嵌頓窒息 鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、嵌頓于聲門下造成窒息等緊急情況，此時(shí)如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善后再行支氣管鏡檢查。 十二、結(jié)語(yǔ) 氣道異物取出術(shù)取得成功的關(guān)鍵在于充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、完善而靈活的方案以及麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、護(hù)理人員三方的密切合作。其麻醉難點(diǎn)在于麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師共用一個(gè)狹小氣道的同時(shí)，麻醉既要保證通氣順暢、氧合充分、麻醉深度足夠，又要爭(zhēng)取平穩(wěn)快速的蘇醒。早期氣道異物取出術(shù)多在氣道表面麻醉下完成，對(duì)患者身心創(chuàng)傷極大。上世紀(jì)90年代開始采用γ-羥基丁酸鈉和氯胺酮等藥物實(shí)施保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺全麻，輔以完善的表面麻醉，給氣道異物取出術(shù)帶來了極大便利，但因麻醉深度難以掌握，常常發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣或呼吸抑制導(dǎo)致低氧血癥，蘇醒時(shí)間很長(zhǎng)，麻醉可控性較差。近二十多年來，在可以保證通氣的患者中，麻醉科醫(yī)師開始采用使用肌松藥，以控制通氣的方式（經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣或噴射通氣）管理氣道，不僅為耳鼻喉科醫(yī)師提供了更好的手術(shù)條件，也減少了喉痙攣、支氣管痙攣、低氧血癥等不良事件的發(fā)生率。近年來，隨著七氟烷、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)于聲門下氣道異物等有呼吸窘迫、不能保證通氣的患者，或?qū)鈮簜嬗蓄檻]的情況，麻醉科醫(yī)師開始探索新的麻醉方法以期在保證足夠麻醉深度的前提下保留自主呼吸，并讓患者術(shù)后快速平穩(wěn)蘇醒?？傊壳吧袥]有一種完美的麻醉方法可以適用于所有氣道異物患者，麻醉科醫(yī)師要依據(jù)異物的具體情況、患者的全身情況、肺部病變以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的麻醉藥物和通氣方式，并根據(jù)術(shù)中情況靈活應(yīng)變，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的危急事件做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低該類患者的死亡率[29]。 十三、診療流程參考文獻(xiàn)（略）內(nèi)容來源：中華麻醉在線

內(nèi)容來自：中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2018年6月第25卷第6期氣道管理作為加速康復(fù)外科（ERAS）的重要環(huán)節(jié)之一，應(yīng)用于臨床可減少肺部并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、再入院率和住院費(fèi)用?！缎赝饪茋中g(shù)期氣道管理專家共識(shí)》（2012年版）和《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》（2016年版）的臨床推廣應(yīng)用，促使圍手術(shù)期氣道管理與ERAS更緊密結(jié)合，臨床效果更顯著。因而，我們有必要根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)，更新2016年版共識(shí)，促進(jìn)圍手術(shù)期氣道管理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用更合理和規(guī)范。1術(shù)前危險(xiǎn)因素和防治措施1.1術(shù)前危險(xiǎn)因素及其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前危險(xiǎn)因素主要包括以下10項(xiàng)。1.1.1年齡≥75歲，同時(shí)滿足：（1）無(wú)吸煙史或吸煙指數(shù)<200年支；（2）戒煙時(shí)間長(zhǎng)于8周。1.1.2吸煙史，術(shù)前戒煙時(shí)間至少2周，并具備以下一項(xiàng)條件：（1）吸煙指數(shù)≥800年支；（2）吸煙指數(shù)≥400年支且年齡≥45歲；（3）吸煙指數(shù)≥200年支且年齡≥60歲。1.1.3致病性氣管定植菌，符合下面三種情況中任一項(xiàng)：（1）年齡≥75歲；（2）吸煙指數(shù)≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或術(shù)前痰培養(yǎng)致病性氣管定植菌陽(yáng)性。1.1.4哮喘或氣道高反應(yīng)性，符合以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)則診斷為氣道高反應(yīng)性（AHR）：（1）長(zhǎng)期服用激素或抗過敏藥物；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）登樓試驗(yàn)前后呼氣峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）過程中出現(xiàn)干啰音或動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）下降>15%。1.1.5肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能，（1）第一秒用力呼氣容積（F E V 1）<1.0 L；（2）A C O S O GZ4099/RTOG標(biāo)準(zhǔn)：一秒率（FEV1%）50%～60%，年齡>75歲，肺氧彌散量（DLCO）50%～60%；（3）美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)（A C C P）標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1%<40%或DLCO<40%。1.1.6呼氣峰值流量，PEF<320 L/min。1.1.7肥胖，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2或體表面積（body surface area，BSA）≥1.68 m2。1.1.8基礎(chǔ)疾病及合并疾病COPD、結(jié)核及其合并肺部其它疾病，如肺間質(zhì)纖維化等。1.1.9既往史與手術(shù)史如術(shù)前曾行放射治療和/或化學(xué)治療。二次手術(shù)或外傷治療史。1.1.10其它心、肝、腎等功能不全和代謝性疾病（如糖尿?。┘案鞣N原因所致營(yíng)養(yǎng)不良或貧血等。1.2術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法包括4種：（1）病史及生活、工作習(xí)慣；（2）肺功能測(cè)試（PFT）和動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）CPET：若CPET檢測(cè)中SaO2降低幅度>15%，則建議行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)[6]；（4）PEF：PEF裝置簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者咳痰能力。1.3防治措施1.3.1術(shù)前患者教育術(shù)前對(duì)患者就手術(shù)流程、注意事項(xiàng)和加速康復(fù)外科的應(yīng)用，進(jìn)行集體或個(gè)體化宣傳教育，由外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師和護(hù)理人員執(zhí)行。指導(dǎo)有吸煙史且戒煙時(shí)間>2周的患者正確咳嗽及咳痰，有效應(yīng)用呼吸訓(xùn)練裝置（如視頻錄像）等，并告知患者這些方法的臨床重要性；告知患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（如疼痛及咳嗽等）及處理方法；從而緩解患者的焦慮、緊張情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的依從性，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。1.3.2術(shù)前合并高危因素患者的防治方案術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練包括訓(xùn)練時(shí)間及方案（藥物康復(fù)、物理康復(fù)和心理康復(fù)）。1.3.2.1訓(xùn)練時(shí)間以3 d、7 d、14 d作為參考。也可以PEF值較訓(xùn)練前提高10%作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來決定肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的長(zhǎng)短。1.3.2.2藥物康復(fù)（1）抗生素：根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)用；（2）袪痰藥：霧化吸入類（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服藥類（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），靜脈應(yīng)用（如鹽酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎藥：消炎藥主要是指霧化吸入糖皮質(zhì)激素類藥物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類藥主要有霧化吸入類（如博利康尼等）等。1.3.2.3物理康復(fù)常用方法包括爬樓訓(xùn)練、呼氣/吸氣訓(xùn)練器、功率自行車訓(xùn)練和呼吸康復(fù)訓(xùn)練器。1.3.2.4心理康復(fù)明顯焦慮或抑郁患者，請(qǐng)心理師協(xié)助進(jìn)行。2術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估及防治2.1術(shù)中危險(xiǎn)因素2.1.1麻醉操作（1）困難氣管插管易導(dǎo)致組織水腫、出血，反復(fù)插管致低氧、呼吸暫停，處理不當(dāng)易形成緊急氣道。（2）氣管內(nèi)插管由于插管尺寸不當(dāng)、操作不嫻熟、麻醉不穩(wěn)定致嗆咳或氣道內(nèi)或氣囊壓力過大等，致使氣道黏膜受損、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉神經(jīng)麻痹、聲門區(qū)受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷。（3）麻醉藥物會(huì)降低肺水清除率、抑制肺泡Ⅱ型、促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放、增加肺內(nèi)分流而造成肺泡細(xì)胞DNA損傷、肺順應(yīng)性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。肌松藥代謝不完全影響肺功能恢復(fù)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞有抑制用。（4）機(jī)械通氣由于潮氣量或吸入氧濃度不正確，可能導(dǎo)致肺不張、生物損傷、肺容積傷和肺氣壓傷。（5）單肺通氣時(shí)，由于無(wú)通氣側(cè)肺血流未經(jīng)氧合，從而增加了靜脈血摻雜及通氣側(cè)灌注，加之肺反復(fù)萎陷復(fù)張、通氣過程中的過度牽拉引起機(jī)械牽張性和缺血-再灌注性肺損傷，導(dǎo)致系列氣道并發(fā)癥發(fā)生。（6）小兒氧儲(chǔ)備差，對(duì)低氧血癥敏感，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管后導(dǎo)管位置易移位或扭折，單肺通氣時(shí)易出現(xiàn)低氧、高碳酸血癥、肺不張、肺水腫等并發(fā)癥。2.1.2體液平衡體液失衡會(huì)損害組織灌注、破壞內(nèi)環(huán)境。術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當(dāng)可加重肺損傷。輸液量不足或過分利尿?qū)е逻^度脫水、氣道干燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張。2.1.3手術(shù)因素（1）體位及開胸：側(cè)臥位及開胸單肺通氣，胸壁結(jié)構(gòu)完整性被破壞，呼吸肌順應(yīng)性、通氣血流比值改變。（2）手術(shù)操作：過度翻轉(zhuǎn)、鉗夾或牽拉肺造成肺水腫、血腫甚至肺撕裂；能量平臺(tái)的燒灼、剝離、切割等同樣可造成周圍組織損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管，間接影響呼吸功能。（3）術(shù)中并發(fā)癥：包括術(shù)中大出血、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷等。（4）手術(shù)時(shí)間：超過3 h手術(shù)的氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)增加。2.2防治措施2.2.1麻醉操作（1）困難氣道在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時(shí)應(yīng)首先考慮喉罩，越來越多的胸科手術(shù)可在喉罩全身麻醉下完成。困難氣道宜用最熟悉的氣道方法，維持氣道通暢和氧合為首要任務(wù)。（2）氣管內(nèi)插管：選擇合適的雙腔支氣管導(dǎo)管，避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌松藥充分作用時(shí)輕柔插管，建議在纖維光導(dǎo)喉鏡或支氣管鏡可視化引導(dǎo)下插管或用支氣管堵塞器進(jìn)行肺隔離。靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導(dǎo)后喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸頻率12～20次/分鐘，輔以迷走神經(jīng)阻滯的非插管麻醉可減輕機(jī)械通氣引起的氣道及肺損傷。術(shù)中氣道壓升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術(shù)碎片污染，用細(xì)的支氣管鏡吸引氣道內(nèi)的血液、凝血塊、分泌物等。（3）自主呼吸麻醉：全憑靜脈麻醉已成為主流麻醉方法，適合需氣道開放、單肺通氣的手術(shù)。對(duì)Mallampati分級(jí)1～2級(jí)、BMI<23 kg/m2的患者，推薦行僅抑制術(shù)側(cè)肺和支氣管的神經(jīng)反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼等時(shí)-量相關(guān)半衰期短的麻醉藥維持，對(duì)高齡及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦用依托咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導(dǎo)；推薦用神經(jīng)電生理方法監(jiān)測(cè)麻醉深度，推薦維持腦電雙頻指數(shù)（B I S）值40～60；瑞芬太尼停藥前給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥。（4）麻醉藥物盡可能使用短效藥物，麻醉藥物選擇對(duì)肺分流無(wú)明顯影響，能改善氧合的藥物，老年患者對(duì)肌松藥代謝慢，推薦用肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥，縮短麻醉藥使用時(shí)間及減少使用總量。通過降低預(yù)測(cè)體質(zhì)量的潮氣量和增加呼氣末正壓（PEEP）、提高吸入氧濃度到0.8可降低氧化應(yīng)激；低濃度麻醉藥預(yù)處理可預(yù)防潛在氧化性損傷及炎癥反應(yīng)；高頻振蕩通氣可提高氧合作用。（5）機(jī)械通氣以小潮氣量為基礎(chǔ)，復(fù)合肺復(fù)張和低水平PEEP的肺保護(hù)性通氣，氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。單肺通氣時(shí)，保持通氣側(cè)肺通暢，保持充分肌松使通氣側(cè)肺及胸壁順應(yīng)性增大，氣道壓力應(yīng)維持在≤30cm H2O，3～6 ml/kg的小潮氣量，低PEEP，適當(dāng)提高吸入氧濃度，避免過大氧流量，肺泡征募通氣可提高全身麻醉狀態(tài)下氧合，非通氣側(cè)肺給予2～5cm H2O的持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）或高頻通氣可提高動(dòng)脈血氧合。（6）膨肺前清理患側(cè)和健側(cè)氣道及肺。術(shù)側(cè)肺試漏膨肺壓力≤20 cm H2O，支氣管殘端試漏膨肺壓力≤25 cm H2O。關(guān)胸前確認(rèn)肺膨脹良好后雙肺通氣。關(guān)胸后于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體。（7）容量控制通氣適用于體重>15 kg小兒，壓力控制通氣多用于小兒。吸入氧濃度0.8～1.0時(shí)一般不超過6 h。小兒呼吸頻率20～25次/分，潮氣量10～15 ml/kg，每分通氣量100～200 ml/kg，呼吸時(shí)間比值1∶1.5（新生兒可調(diào)至1∶1）。2.2.2液體失衡建議采用客觀監(jiān)控策略下進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補(bǔ)液，可維持持續(xù)輸注小劑量縮血管藥物來對(duì)抗麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張，以減少液體的輸注。監(jiān)測(cè)維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，中心靜脈壓（C V P）6～8 m m H g，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV）≤13%。2.2.3手術(shù)操作（1）合理設(shè)計(jì)切口：保持胸廓完整性及減少疼痛。（2）恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，切除范圍合理，推薦對(duì)合適的患者進(jìn)行亞肺葉切除，推薦袖狀切除及血管成形等保留肺功能的手術(shù)。（3）操作精細(xì)準(zhǔn)確：采用微創(chuàng)技術(shù)及器械保護(hù)肺組織，避免重復(fù)操作，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織。（4）控制并縮短手術(shù)時(shí)間，減少氣道炎癥。（5）減少出血，減少副損傷，減輕術(shù)后炎性應(yīng)激程度。3術(shù)后危險(xiǎn)因素和防治措施3.1術(shù)后危險(xiǎn)因素3.1.1麻醉蘇醒時(shí)間長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間延遲增加麻醉藥物使用及延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3.1.2疼痛術(shù)后疼痛最常見，不僅導(dǎo)致患者術(shù)后咳嗽困難，也限制患者下床活動(dòng)，從而不能充分排出痰液及氣道內(nèi)分泌物，提高了肺不張和肺部感染的發(fā)生率。胸腔閉式引流管是引起患者術(shù)后疼痛的重要原因，限制患者肺通氣功能和早期活動(dòng)。3.1.3痰潴留各種原因?qū)е碌奶典罅艉头尾粡垼M(jìn)而引起術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并癥發(fā)生率顯著增加。3.1.4引流管堵塞或不暢胸腔閉式引流管術(shù)后不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液，中量以上胸腔積液或積氣則導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難及呼吸道相關(guān)癥狀。3.2防治措施3.2.1縮短麻醉蘇醒時(shí)間選用麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少的藥物，手術(shù)結(jié)束前提前停用肌肉松弛藥；患者意識(shí)恢復(fù)，肌松作用消除后，盡快拔除氣管插管。3.2.2有效鎮(zhèn)痛疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用。以選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛基礎(chǔ)方案，減少阿片類藥物的應(yīng)用，可以聯(lián)合采用患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）、傷口局部浸潤(rùn)、肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯。3.2.3保持氣道通暢盡早鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出，必要時(shí)采用支氣管鏡輔助吸痰。3.2.4胸腔引流管管理大部分胸部手術(shù)可以采用單根胸腔引流管，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷小、肺組織無(wú)明顯漏氣和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細(xì)的引流管，對(duì)于胸腔廣泛粘連患者術(shù)后推薦留置兩根閉式引流管；術(shù)后不推薦常規(guī)進(jìn)行負(fù)壓吸引；術(shù)后在無(wú)肺部漏氣情況下，應(yīng)盡早拔除胸腔引流管，建議引流24 h后引流量<300ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）；數(shù)字化引流系統(tǒng)對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸腔引流情況及早期拔管具有優(yōu)勢(shì)。3.2.5早期下床活動(dòng)術(shù)后早期下床活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)逐步增加，充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動(dòng)的前提。3.2.6加強(qiáng)液體管理鼓勵(lì)患者術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體入量。4氣道管理常用藥物治療方案抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用藥物。4.1抗感染藥物有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術(shù)前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術(shù)后肺炎發(fā)生率增加，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能減少相關(guān)并發(fā)癥。若發(fā)生術(shù)后肺炎，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。4.2吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物術(shù)前霧化吸入糖皮質(zhì)激素能改善AHR，利于清除氣道內(nèi)分泌物，提高肺功能；對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物，術(shù)中應(yīng)用可降低氣管插管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率；術(shù)后應(yīng)用能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如吸入用布地奈德混懸液2 mg/次，每天2～3次）直接作用于氣道黏膜，劑量小，起效快并能降低全身給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，建議在圍手術(shù)期持續(xù)使用。若與支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑）聯(lián)合能協(xié)同增效，是圍手術(shù)期氣道管理藥物治療的核心用藥。4.3支氣管舒張劑患者若有合并術(shù)后肺部并發(fā)癥高危因素，術(shù)前則應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防性給予吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，能降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率。選擇性β2受體激動(dòng)劑（如特布他林沙和丁胺醇）以及膽堿能受體拮抗劑（如異丙托溴銨）是目前臨床常用霧化吸入制劑。4.4粘液溶解劑圍手術(shù)期常用粘液溶解劑有霧化吸入類（如乙酰半胱氨酸溶液），口服類（如乙酰半胱氨酸片和福多斯坦片），靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）。粘液溶解劑的圍術(shù)期應(yīng)用能夠明顯改善由于手術(shù)因素導(dǎo)致的肺表面活性物質(zhì)的下降，并降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的比例，加速患者術(shù)后肺功能的康復(fù)，改善呼吸癥狀。對(duì)于合并術(shù)后肺部并發(fā)癥高危因素的患者，應(yīng)術(shù)前給予預(yù)防性應(yīng)用直至患者恢復(fù)出院。麻醉時(shí)間長(zhǎng)或術(shù)中肺挫裂傷重的患者，建議圍術(shù)期連續(xù)使用（如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙酰半胱氨酸溶液為霧化吸入制劑，而鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不能霧化吸入使用。5結(jié)語(yǔ)多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，提高生活質(zhì)量。圍術(shù)期氣道管理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以“問題為導(dǎo)向”，需要醫(yī)護(hù)一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作。圍手術(shù)期氣道管理“以患者為中心”，重點(diǎn)在于經(jīng)過合理的處理措施，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)加速康復(fù)。同時(shí)也應(yīng)體現(xiàn)不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)、不同患者的氣道管理方案的差異性?？傊?，圍手術(shù)期氣道管理方案需要在臨床實(shí)踐中不斷完善，以便更好地服務(wù)于患者。

解析牙齦炎和牙周病 我們的口腔中充滿了細(xì)菌，這些細(xì)菌、粘液和其它的雜質(zhì)常常在牙齒表面形成一層粘粘的、無(wú)色的“菌斑”，如果牙菌斑沒有及時(shí)被清除就會(huì)變硬，然后形成滋生細(xì)菌的溫床——“牙結(jié)石”。 牙菌斑和牙結(jié)石在牙齒上停留時(shí)間越長(zhǎng)危害越大。細(xì)菌會(huì)造成牙齦感染——我們稱這種情況為“牙齦炎”，患牙齦炎時(shí)牙齦會(huì)發(fā)紅、腫脹、容易出血。 牙齦炎是牙齦疾病中比較輕的疾病，可以通過良好的日?？谇磺鍧嵶o(hù)理來治療和預(yù)防。若“牙齦炎”未能得到及時(shí)的治療，會(huì)進(jìn)一步加重發(fā)展成“牙周炎”，也就意味著牙齒周圍發(fā)炎。 發(fā)生“牙周炎”時(shí)，牙齦不能緊緊包住牙齒，而和牙齒之間形成感染的“牙周袋”。 當(dāng)牙菌斑擴(kuò)大并向牙齦線下生長(zhǎng)時(shí)，人體自身的免疫系統(tǒng)會(huì)和細(xì)菌作戰(zhàn)，細(xì)菌的毒素和我們自身的酶，就會(huì)開始破壞牙齒周圍起固定作用的組織，支持牙齒的牙槽骨、牙齦等組織遭到破壞后，牙齒逐漸松動(dòng)，最終導(dǎo)致牙齒脫落。