耳鼻咽喉-頭頸外科

良性位置性眩暈(Benign paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)是一種在體位改變時以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內耳半規(guī)管疾病，屬于周圍性眩暈，在臨床上占眩暈癥的1/3左右【1】。此病雖為耳鼻喉科疾病，但患者常在神經(jīng)內科就診。其發(fā)病原因有多種，經(jīng)研究表明【2，3】該病多數(shù)是由于橢圓囊中的耳石脫落到半規(guī)管，并隨頭位改變在半規(guī)管中不斷移動而引起的一系列臨床表現(xiàn)，其中耳石落到后半規(guī)管的病例最為常見，因此對本病單純藥物治療效果不佳，主要采取顆粒復位手法（particle repositioning maneuver, PRM）治療【2，4】。筆者采用Semont方法【3，6】治療38例BPPV, 取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法2.1 一般資料 2008年1月至2010年2月，我科共篩選收治38例BPPV患者。其中男13例，女25例；年齡28~72歲，平均50歲；病程3~180天，其中小于1周的8例，1周~1個月10例，1~6個月20例。所有患者均根據(jù)Dix-Hallpike誘發(fā)實驗【4】陽性做出后半規(guī)管良性位置性眩暈的診斷。1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均為在改變體位時發(fā)病，30例是在起床或躺下時突然眩暈發(fā)作，5例在抬頭時發(fā)作，3例在向前彎腰時出現(xiàn)癥狀。均為強烈的視物前后翻滾樣旋轉感，患者會驚恐地抓住身邊的物體以防摔倒，癥狀持續(xù)時間5s~3min后自行緩解。17例伴惡心，8例有嘔吐癥狀；2例發(fā)作前有雙耳耳鳴史，3例有頭部外傷史。1．3 治療方法根據(jù)Dix-Hallpike變位眼震實驗【6】確診為BPPV且為后半規(guī)管耳石的患者行耳石復位手法治療，采用Semont方法步驟如下【5】：患者坐于床沿，雙腳下垂，頭偏向健側45°，并在此后的步驟中維持此頭位；施術者面對患者，相對于患者健側的術者手掌置于患者枕部，對側手掌置于患側頸部，并讓患者雙手緊握該患側術者手腕，雙手配合用力將患者由坐位快速向患側傾倒，此時后枕部靠床而鼻尖朝上，患者會出現(xiàn)眩暈和眼震；待眩暈消失后，術者雙手交換位置，將患者有患側側臥位迅速經(jīng)坐位變成健側側臥位，此時前額和鼻尖靠床面而后枕部朝上，患者會再次出現(xiàn)眩暈和眼震，待癥狀消失后緩慢做起，頭略前傾。以上幾個步驟是一個循環(huán)，對仍有眩暈者可多次循環(huán)復位，直至每個步驟均無眩暈出現(xiàn)為止。復位后旋轉性眩暈消失但會有漂浮或移動感；在每次改變體位時尤其是從患側臥位到健側臥位移動時速度要盡量快，在一個位置應停留足夠時間，一般應維持至旋轉感消失后1min再做下一動作；操作前要告知患者術中可能出現(xiàn)的癥狀，操作中注意保護患者以防摔倒受傷。治療后囑患者在兩天內盡量保持直立頭位，避免抬頭、低頭和彎腰等動作，睡眠時取健側半臥位；術后第三天電話隨訪或來院復診，如眩暈消失或誘發(fā)實驗陰性則判為手法復位成功，對仍有眩暈發(fā)作者再次行該方法治療，治療3次眩暈仍發(fā)作者判為無效。2 結果 31例經(jīng)1次Semont方法治療后癥狀完全消失，首次治療成功率達81.58%；3例經(jīng)2次、2例經(jīng)3次治療后癥狀消失，2例無效，均為肥胖伴高血壓患者，總治療成功率94.74%。治療過程中均出現(xiàn)眩暈，7例有惡心、嘔吐，10例有心慌、出汗癥狀。全部治愈的36例患者均隨訪1年，有4例復發(fā)，復發(fā)率11.11%，復發(fā)者再用同法治療仍能緩解。3 討論良性位置性眩暈是一種常見的前庭功能障礙疾病，多見于中老年患者，屬自限性疾病大多于數(shù)周至數(shù)月后漸愈，超過3個月不愈著為頑固性位置性眩暈【1】，可能與外傷、耳部疾病、內耳供血不足（動脈硬化、高血壓?。┯嘘P。而最為廣泛接受的假說是半規(guī)管耳石癥和壺腹嵴頂耳石癥【3】，前者認為從橢圓囊中脫落的耳石游離在后半規(guī)管中，后者認為耳石黏附在壺腹嵴上而非游離在半規(guī)管中。由于后半規(guī)管壺腹位于最下方的解剖結構原因，耳石進入半規(guī)管后重力的作用最容易使后半規(guī)管壺腹受到刺激而產(chǎn)生癥狀。用耳石癥可以解釋BPPV的五大癥狀，即眩暈發(fā)作，眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性和疲勞性。Agrawal等【8】在手術中發(fā)現(xiàn)約30%BPPV患者其半規(guī)管中確實存在結石。手法復位就是根據(jù)耳石癥假說，按照一定的順序改變頭位，使后半規(guī)管中的結石沿著重力方向不斷移動最終返回橢圓囊，從而緩解癥狀。我們對38例BPPV行Semont方法治療總成功率達94.74%的滿意療效，支持耳石癥是該病的一個主要原因。在耳石復位Semont方法操作過程中，我們觀察到，如果在向患側及健側側臥時均出現(xiàn)眩暈，最后坐起時沒有眩暈，則以后的治療循環(huán)不再出現(xiàn)眩暈；若在向患側側臥及最后坐起時出現(xiàn)眩暈，而在向健側快速側臥時沒有眩暈，則以后的治療循環(huán)仍出現(xiàn)眩暈。因此把在向患側及健側側臥時均出現(xiàn)眩暈作為復位成功的標志。復位成功后改變體位不能誘發(fā)出眩暈，但有些患者還會有上下漂浮或水平移動的感覺，可能是耳石到橢圓囊中對橢圓囊斑、球囊斑的刺激所致。有些患者一次不能成功，可能是一次手法復位時，尚不能使所有的耳石回到橢圓囊，因此在每個步驟應停留足夠長的時間，給耳石足夠的移動時間回到橢圓囊；治愈后又復發(fā)者，多是已復位到橢圓囊的耳石，由于種種原因又回到半規(guī)管，因此在復位后盡量保持頭部直立，避免抬頭、低頭、彎腰等動作半臥位睡眠，以防止耳石返回到半規(guī)管。復位無效的原因可能是耳石黏附在壺腹嵴或膜半規(guī)管上，或解剖變異等原因使耳石不能順利返回橢圓囊，還有非耳石因素如半規(guī)管瘺【4】、半規(guī)管骨折、內耳供血不足等引起的BPPV對手法復位無效。顆粒復位手法（PRM）動作幅度小、速度慢，適用于肥胖、體弱、活動不便的患者，對粘附于膜半規(guī)管及壺腹嵴上的耳石的復位較為困難；而Semontf方法動作幅度大，速度快，使半規(guī)管中的淋巴液和耳石的動能增大，可以使粘附于膜半規(guī)管及壺腹嵴上的耳石順利復位。綜上所述，耳石復位的Semontf方法是治療BPPV的簡便、安全、有效的手段，值得臨床廣泛推廣應用。

打鼾并非成年人的專利，嬰幼兒也能打出震天響的呼嚕，呼著呼著還會憋氣。4歲的小寶，有3年的“鼾史”，聲音之響，竟與60多歲的外公不相上下！到醫(yī)院一檢查，我發(fā)現(xiàn)小寶吐氣時習慣性張嘴，扁桃體和腺樣體都肥大，需要手術治療。上海新華醫(yī)院五官科向明亮像他這樣打鼾比較嚴重的嬰幼兒，在門診上很多見。打鼾是嬰幼兒疾病中，發(fā)病率最高的一種，約3％左右。不少家長在就診時說，原以為小孩打鼾，是睡得香，一直沒放在心上。其實不然。從醫(yī)學上講，頻繁打鼾又叫“睡眠呼吸暫停綜合征”，是睡眠過程中發(fā)生的一種呼吸障礙。兒童鼾癥的病因明確，絕大部分是扁桃體及腺樣體肥大所致。2歲左右，因免疫機制改變、受外界刺激多了，孩子上呼吸道的淋巴組織會增生。有的人由于過度增生，會出現(xiàn)呼吸道感染，反復感染又刺激了淋巴組織進一步增生；也有的孩子是因為過敏，或營養(yǎng)過剩，不斷刺激淋巴組織。久而久之，就形成了病灶。兒童打鼾，除了導致睡眠呼吸暫停，還會嚴重影響生長發(fā)育，尤其是嬰幼兒時期的打鼾，害處更大。一方面，嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，對缺氧非常敏感，極易影響小孩的智力發(fā)育。而促進小兒生長發(fā)育的生長激素，主要在夜間深度睡眠的狀態(tài)下分泌。這類孩子普遍會出現(xiàn)身材矮小、智力發(fā)育障礙、注意力不集中、煩躁多動，醒來后脾氣暴躁等。有數(shù)據(jù)顯示，正常孩子一年能長5—7厘米，但打鼾孩子一年可能就只長一兩厘米，甚至不長個。另一方面，孩子的頭型也會發(fā)生改變。經(jīng)常打鼾，下頜會變小。由于張口呼吸，鼻子發(fā)育受限，會出現(xiàn)典型的“腺樣體面容”：鼻子向上翹、鼻孔沖天、上面牙齒分開、下頜小，看起來有些呆傻。家長應該觀察孩子在睡眠時，是否常有超過半小時的明顯鼾聲、呼吸是否困難，或是不是常趴著睡，膝部屈曲至胸部，頸部過度伸展，頭轉向一側，鼻翼翕動、肋間和胸骨上凹陷、張口呼吸等。若有，就需盡快就診。由于病因明確，扁桃體和腺樣體切除術是一個治療效果顯著的治療方法。一旦確診，宜盡早手術。術前，可以先做一個多導睡眠監(jiān)測（PSG），看看孩子有沒有睡眠呼吸暫停綜合征。如果沒有，可以暫緩手術，在醫(yī)生指導下采用其他方法。極少數(shù)因肥胖引起的打鼾，需要控制進食、加強鍛煉，來減輕體重。

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應，以陣發(fā)性噴嚏，水樣涕及鼻塞為主要臨床癥狀。近年來該病在我國有逐漸成倍增加的趨勢。該病不是一種嚴重的致命性疾病，但它所引起的鼻部癥狀，眼部癥狀及及相關器官癥狀給患者健康，生活質量，工作學習效果和社會交往活動帶來嚴重影響，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等并發(fā)癥，或于變應性結膜炎同時發(fā)生。發(fā)病原因主要是變應原所致的I型變態(tài)反應，但同時與副交感神經(jīng)亢進有關，臨床上以藥物治療為主。但當合并鼻腔結構異常如鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、鉤突異常、鼻竇炎、鼻息肉時，若單純通過抗阻胺、激素或脫敏等保守治療，臨床效果不佳。2007年6月～2010年5月我科對128例變應性鼻炎合并鼻腔、鼻竇病變的患者采用經(jīng)鼻內鏡鼻腔、鼻竇手術，同時行鼻腔末梢神經(jīng)阻斷治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告報下。1 臨床資料1．按中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會2004年在蘭州修訂的變應性鼻炎診治原則和推薦方案[1]，，選擇在我科就診的變應性鼻炎128例，男88例，女40例，年齡15—65歲，平均年齡45歲，病程2～10年，其中伴鼻中隔偏曲者55例，氣化中鼻甲者38例，下鼻甲肥大62例，慢性鼻竇炎者Ⅰ型28例，Ⅱ型21例，Ⅲ型5例，伴支氣管哮喘16例。全部病例均合并一種以上鼻腔或鼻竇病變，且所有患者經(jīng)糖皮質激素、抗阻胺藥治療或脫敏治療3個月以上，停藥后仍復發(fā)，長期效果不明顯。將以上病例隨機分為治療組和對照組各64例，兩組病例資料大致相似。2 治療方法全部患者需行鼻竇CT檢查及鼻內窺鏡檢查，針對病變部位及程度制定手術方案。行鼻內鏡局麻或者全麻下手術。對照組患者行常規(guī)經(jīng)鼻內窺鏡鼻腔或鼻竇手術，針對鼻腔、鼻竇不同的異常結構及病變范圍分別行鼻中隔粘骨下矯正術、中下鼻甲塑形術、鉤突切除及按Messerklinger術式開放處理鼻竇。治療組是在上述對照組治療方法的基礎上同時做鼻腔神經(jīng)末梢纖維的阻斷處理。方法是：⑴、阻斷鼻中隔的神經(jīng)纖維。所有治療組患者均做鼻中隔矯正術式，沒有偏曲者僅分離鼻中隔雙側粘骨膜，不去除軟骨及骨質。然后用粘膜刀在整個雙側粘骨膜的內側骨膜面行間隔3mm的從后到前和從上到下的“十”字劃痕術，深透骨膜勿穿透粘膜，再復位中隔粘膜，縫合切口。⑵、阻斷鼻腔后下神經(jīng)。在雙側下鼻甲的上面與鼻腔外側壁交界附著處，用鐮狀刀從后端向前至前中1/3交界點，切透粘骨膜，再以粘膜剝離子將下鼻甲上面的粘骨膜與下鼻甲骨分離后再復位。⑶、阻斷篩前神經(jīng)外側支。粘膜刀在雙側鼻丘粘膜作“十”劃痕深達骨面，范圍約15x15mm。術后用凡士林紗條保護填壓保護中隔、中下鼻甲創(chuàng)面。術后48 h撤出油紗條，每日生理鹽水鼻腔沖洗，局部滴減充血劑，常規(guī)口服抗生素治療7 d出院，常規(guī)使用雷諾考特噴鼻4~6個月及鼻內鏡術后復診3~6個月。于術后6個月、1年、2年分別隨訪、評定療效，記錄患者病情恢復情況。3 結果以中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會2004年蘭州修訂的變應性鼻炎診治原則和推薦方案為標準[1]，治療組術后6個月、1年、2年有效率分別為98．44％、92.19%和84.38%，對照組術后6個月、1年、2年有效率分別為82．81％、65.25%和56.25%.。兩組對照P<0.05，具有顯著差異。全部病例術后觀察未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連等并發(fā)癥。3討論變應性鼻炎是特應性個體接觸過敏原后由IgE介導的介質(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細胞、細胞因子炎性遞質、神經(jīng)遞質和內分泌水平等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病[2]。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、鼻癢、鼻塞、刺激感和大量清水樣鼻涕，臨床檢查可見鼻粘膜呈青灰、蒼白色，下鼻甲肥大呈桑棋樣改變，鼻腔有大量漿液性或粘液性分泌物。病情反復發(fā)作，可以引起變應性鼻竇炎、鼻息肉、哮喘、慢性支氣管炎等一系列呼吸道并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量的各個方面[3]。目前臨床上治療變應性鼻炎的主要方式為使用糖皮質激素加抗阻胺藥等治療，也有報告使用脫敏療法，費時長，患者并不能堅持用藥。變應性鼻炎癥狀嚴重程度與鼻腔結構異常關系密切，鼻塞是困擾變應性鼻炎患者的主要癥狀之一。呼吸氣流進入鼻腔，遇到鼻中隔偏曲或其它異常結構，可引起鼻腔空氣動力學的改變[4]，鼻腔長期受到不平衡氣流刺激，可誘發(fā)鼻腔的異常感覺神經(jīng)反射，鼻腔感覺神經(jīng)末梢受到刺激，副交感神經(jīng)在局部釋放乙酰膽堿，引起鼻癢、噴嚏、流清涕等臨床癥狀。竇口鼻道復合體粘膜水腫、肥厚，導致鼻竇引流不暢，引起鼻竇炎癥反應。這種長期的雙鼻不均勻刺激可引起或加重變應性鼻炎的臨床癥狀。通過糾正鼻內解剖學異常解除機械阻塞，可減輕鼻腔的異常刺激，減輕氣流對鼻腔某部位刺激過強，達到改善癥狀的目的。而且鼻腔結構正常化后，鼻腔局部給藥更容易，使藥物易于到達作用部位，治療效果更好[5]。鼻腔的副交感神經(jīng)主要來自于翼管神經(jīng)，在鼻腔變應性鼻炎的發(fā)病中起重要作用。以往手術切斷翼管神經(jīng)取得了一定療效但同時切斷巖淺大神經(jīng)，可導致術后干眼等并發(fā)癥，而且翼管神經(jīng)位置隱蔽，并不易切斷。鼻粘膜的感覺神經(jīng)最敏感的部位在鼻腔前部，特別是鼻中隔和下鼻甲，該部位是鼻粘膜腺體分布高密區(qū)，篩前神經(jīng)分布該區(qū)域內[6]，鼻腔反射和噴嚏反射多源于該部位的異常刺激。鼻丘主要分布篩前神經(jīng)的外側支。孫樹巖等[7]發(fā)現(xiàn)篩前神經(jīng)在鼻腔的分布范圍恰恰是在鼻腔粘膜漿液腺高密度區(qū)和鼻腔敏感部位如鼻丘，并由此推斷篩前神經(jīng)與變應性鼻炎的主要癥狀(噴嚏、水樣涕的產(chǎn)生)密切相關，切斷篩前神經(jīng)可同時破壞鼻粘膜反射弧的傳入和傳出通路，不僅使受到異常刺激的感覺傳導阻斷或不完全阻斷，而且會抑制鼻粘膜漿液的分泌，達到消除癥狀的目的。鼻丘劃痕術使篩前神經(jīng)受到一定程度的破壞，降低其敏感性，漿液腺和粘液腺的分泌減少，鼻涕減少，同時減輕鼻粘膜對各種特異性和非特異性刺激的興奮性，抑制噴嚏反射。下鼻甲為變應性鼻炎的主要靶器官。受篩前神經(jīng)及鼻后下神經(jīng)支配，其中鼻后下神經(jīng)為下鼻甲的主要副交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)，如切斷該神經(jīng)下甲分支，配合切斷篩前神經(jīng)下甲分支，可明顯減少下甲粘膜的分泌，降低其敏感性。同時行雙側鼻中隔粘骨膜分離和粘骨膜面的“十”字劃痕術，切斷了鼻腭神經(jīng)及篩前神經(jīng)在鼻中隔粘膜面的分支纖維，降低了鼻中隔粘膜的敏感性，減少了其腺體的分泌，又保護了鼻中隔鼻腔面粘膜和纖毛功能的的完整性，這樣可減少術后鼻腔粘連的機會，利于鼻腔功能的康復。張羅[8]等指出緩解變應性鼻炎癥狀的有效手段是在避免接觸變應原的基礎上進行藥物治療，藥物治療效果不佳和癥狀持久的患者可采用特異性變應原免疫治療，同時也可考慮進行手術治療。而且也有研究發(fā)現(xiàn)，雖然手術前后患者的鼻塞癥狀及變應性癥狀均有明顯改善，但變應性鼻炎患者血清內IgE水平無明顯變化[9]，這說明手術僅能解決鼻腔結構異常帶來的鼻塞等癥狀以及并發(fā)的鼻竇炎等，而患者對變應原的反應沒有改變。所以對于變應性鼻炎的治療應該是手術治療的同時加用藥物治療及免疫治療效果會更好。本研究通過糾正鼻內解剖學異常解除機械阻塞，可減輕鼻腔的異常刺激，減輕或阻斷鼻腔神經(jīng)反射弧，達到消除或改善癥狀提高患者生活質量的目的。