髕骨軟化癥的病因診斷及治療
髕骨軟化癥(chondromalacia patellae, CP)由Alman1917年首次提出并沿用至今,又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎,是引起膝前痛的常見原因之一。顧名思義，是指髕骨軟骨的軟化。所謂髕骨軟骨的軟化，實際上就是髕骨軟骨的退行性病變。許多人稱之為“髕骨軟化”，包括許多醫(yī)生也這么說，其實并不是髕骨發(fā)生了軟化，而是髕骨后面的軟骨層的退變。因此準(zhǔn)確的說法應(yīng)該是“髕骨軟骨軟化”。對髕骨軟化癥的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn),其患病率高達(dá)36·2%,該病可見任何年齡,多見于30~40歲,且女性發(fā)病率高于男性。目前其病因仍然不清楚。主要有以下幾個學(xué)說。病因?qū)W說創(chuàng)傷學(xué)說創(chuàng)傷、膝部撞擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害,引起髕骨軟骨軟化。有人曾經(jīng)制造了打擊兔髕骨引起髕骨軟骨軟化的動物模型。曲綿域等在兔髕骨軟骨摩擦實驗中發(fā)現(xiàn), 45 h后軟骨明顯退變,硫酸軟骨素嚴(yán)重丟失;并調(diào)查了241例髕骨軟骨軟化運動員,結(jié)果有創(chuàng)傷史者高達(dá)91%。髕骨不穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過長引起髕骨滑動時的不穩(wěn)定。正常膝關(guān)節(jié)屈曲時股四頭肌與股骨髁接觸,髕骨關(guān)節(jié)面上的壓力被分散,而當(dāng)高位髕骨時,在同一屈曲角度股四頭肌不能和股骨髁接觸,這樣髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大,高位髕骨還可使髕股關(guān)節(jié)活動障礙,致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。低位髕是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。因為低位髕不僅由于髕韌帶相對較短,而且也由于髕骨長度增加而可能增加了伸膝裝置的張力。Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長線形成的夾角,正常值應(yīng)小于15°,若大于20°則視為異常。由于Q角的存在,膝關(guān)節(jié)在伸直過程中,髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大,髕骨越不穩(wěn)定,同時也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。髕骨骨內(nèi)壓增高骨內(nèi)壓是反映骨內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。髕骨的血供主要在中部、內(nèi)1/3和髕尖區(qū)。由于髕周動脈環(huán)和髕前叢(髕網(wǎng))在膝前軟組織損傷或膝關(guān)節(jié)過度活動時易受損,從而影響髕內(nèi)血供和靜脈回流,發(fā)生骨內(nèi)靜脈淤阻,產(chǎn)生骨內(nèi)高壓。Bjorkstrom測定結(jié)果正常為19 mmHg,髕骨軟化癥患者髕骨平均骨內(nèi)壓為44 mmHg,并提出髕骨軟化癥與髕骨骨內(nèi)高壓有關(guān)的理論。Hejgaard將髕骨的臨界壓定為30 mmHg。髕股壓力的影響多年來,大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對髕骨軟化癥的影響,認(rèn)為高應(yīng)力所致的退變首先導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的破壞,使膠原纖維網(wǎng)架斷裂,蛋白多糖喪失;基質(zhì)破壞使正常的微環(huán)境發(fā)生變化,導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的退變,且高應(yīng)力造成軟骨基質(zhì)損傷的早期可引起部分軟骨細(xì)胞增生,并具有活躍的合成分泌功能,但隨后大部分細(xì)胞退變。但用壓力過高學(xué)說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因為內(nèi)側(cè)偏面為髕骨的“非習(xí)慣性接觸區(qū)”,只有當(dāng)屈膝超過120°以上時產(chǎn)生接觸,平時很少受到應(yīng)力的作用。亓建洪通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低,致使深層軟骨細(xì)胞首先變性繼之周圍基質(zhì)變性,認(rèn)為低應(yīng)力環(huán)境與高應(yīng)力環(huán)境下軟骨退變發(fā)生的機(jī)理不同。顧延發(fā)現(xiàn)適當(dāng)應(yīng)力環(huán)境對維持關(guān)節(jié)軟骨的完整性具有非常重要的作用,缺乏足夠的應(yīng)力,即使保留關(guān)節(jié)活動,軟骨仍不能有效地獲得營養(yǎng),因此導(dǎo)致軟骨退變。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均已引起重視,認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因。2疼痛機(jī)理目前認(rèn)為髕骨軟化癥的疼痛與下列因素相關(guān):滑膜組織有豐富的神經(jīng)末梢,軟骨退變產(chǎn)物如組織蛋白酶B、D等化學(xué)物質(zhì)可刺激滑膜神經(jīng)末梢引起疼痛;髕骨周圍支持帶受到牽拉或被撕裂時亦可致疼;軟骨下骨神經(jīng)末梢豐富,在髕股排列錯亂時,軟骨下骨承受的載荷過大或者發(fā)生軟骨下骨輕微骨折均可刺激其神經(jīng)末梢引起髕骨疼痛;髕骨內(nèi)靜脈淤血引起骨內(nèi)壓升高,亦可刺激骨內(nèi)神經(jīng)引起疼痛。而Sanchis-Al-fonso等〔2〕認(rèn)為創(chuàng)傷導(dǎo)致的外側(cè)支持帶內(nèi)末端神經(jīng)纖維的病變,可能是產(chǎn)生疼痛的原因。髕骨軟化癥的癥狀患者常有膝外傷史，患者自覺膝痛或膝疲軟無力，以上下樓梯最為明顯，尤以下樓最困難。休息后癥狀消失，活動則加重。運動員于半蹲位起跳過猛時有膝痛或膝軟。癥狀主要出現(xiàn)于半蹲位，這是本病的重要癥狀。由于髕骨面高低不平，在髕骨下可發(fā)生摩擦音，或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)突然不能屈伸，即所謂的交鎖。稍加活動在髕骨下發(fā)出清脆響聲后又能活動。反復(fù)損傷后，髕下脂肪墊出現(xiàn)反應(yīng)性炎性增厚，故在過伸時也可引起疼痛，同時還反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。用手按壓膝關(guān)節(jié)前方的髕骨，常有特殊的鈍痛和磨擦感，及髕骨研磨實驗陽性。輔助檢查X線檢查:髕骨切線位X線片對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發(fā)育不良具有十分重要的診斷價值,是髕骨軟化癥病因診斷較為可靠的方法。CT:對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價值,可作為X線片診斷的補(bǔ)充手段。其優(yōu)點是能顯示髕骨關(guān)節(jié)面病變及髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄更清楚,也可以顯示部分髕骨軟骨病變。MRI:對髕骨軟化癥有較大的診斷價值。，能夠很好的顯示關(guān)節(jié)積液，軟骨蛻變及軟骨下骨的囊性變等表現(xiàn)。個人認(rèn)為MRI檢測髕骨軟化（CP）效果非常好關(guān)節(jié)鏡:是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一，可以在鏡下直接觀察軟骨面的變化，但不能夠觀察到軟骨下骨的變化。另外,近幾年來B超也被應(yīng)用于診斷髕骨軟化癥。髕骨軟化癥的診斷患者膝關(guān)節(jié)髕下疼痛的病史，典型的臨床癥狀，查體髕股關(guān)節(jié)疼痛明顯，髕骨壓磨試驗（檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛）及單腿下蹲試驗（病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立）陽性。X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等?；駽T及MRI檢查支持。治 療非手術(shù)治療有學(xué)者利用JKY肌肉康復(fù)治療儀,通過選擇性電刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭使之強(qiáng)壯,以牽拉髕骨復(fù)位,可緩解癥狀和矯正髕骨半脫位。該法用于治療髕骨軟化癥,其有效率達(dá)90%。黃百嶺等采用體療法(靜力收縮股四頭肌)療效顯著優(yōu)于理療。高翔等用微波治療髕骨軟骨病122例總有效率92·2%。金添等讓患者平仰臥位,雙下肢伸直,在放松狀態(tài)下緩慢收縮股四頭肌,當(dāng)大腿自覺酸脹后,保持5 min放松,反復(fù)做此動作, 50次為1組。每組結(jié)束后行自我按摩以放松股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌近端的肌腹及肌腱,并輕揉雙側(cè)的膝眼,點按血海、足三里等,每日3~6組, 1個月為1個療程。痊愈好轉(zhuǎn)的患者每日仍需做1~2組練習(xí)。治療143例,總有效率為97·9%。東海潮等用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥21例,總有效率為95·3%。蘭信麗等應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥36例,總有效率為90·9%。手術(shù)治療脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)已被公認(rèn)是髕骨軟化癥的一種較為理想的治療方法,其優(yōu)良率可達(dá)86%。其他還包括關(guān)節(jié)鏡，髕股關(guān)節(jié)置換等多種術(shù)式，大多能夠有一定的效果，但這種疾病一旦發(fā)生，即是不可逆的，軟骨可能得到一定的改善，但要想恢復(fù)正常是不可能的。主要目的就是緩解癥狀，及推遲其繼續(xù)加重。
石慶鑫 肇東市人民醫(yī)院 骨科
