肇東市人民醫(yī)院

髕骨軟化癥(chondromalacia patellae, CP)由Alman1917年首次提出并沿用至今,又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎,是引起膝前痛的常見(jiàn)原因之一。顧名思義，是指髕骨軟骨的軟化。所謂髕骨軟骨的軟化，實(shí)際上就是髕骨軟骨的退行性病變。許多人稱之為“髕骨軟化”，包括許多醫(yī)生也這么說(shuō)，其實(shí)并不是髕骨發(fā)生了軟化，而是髕骨后面的軟骨層的退變。因此準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是“髕骨軟骨軟化”。對(duì)髕骨軟化癥的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn),其患病率高達(dá)36·2%,該病可見(jiàn)任何年齡,多見(jiàn)于30~40歲,且女性發(fā)病率高于男性。目前其病因仍然不清楚。主要有以下幾個(gè)學(xué)說(shuō)。病因?qū)W說(shuō)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)創(chuàng)傷、膝部撞擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害,引起髕骨軟骨軟化。有人曾經(jīng)制造了打擊兔髕骨引起髕骨軟骨軟化的動(dòng)物模型。曲綿域等在兔髕骨軟骨摩擦實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 45 h后軟骨明顯退變,硫酸軟骨素嚴(yán)重丟失;并調(diào)查了241例髕骨軟骨軟化運(yùn)動(dòng)員,結(jié)果有創(chuàng)傷史者高達(dá)91%。髕骨不穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過(guò)長(zhǎng)引起髕骨滑動(dòng)時(shí)的不穩(wěn)定。正常膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股四頭肌與股骨髁接觸,髕骨關(guān)節(jié)面上的壓力被分散,而當(dāng)高位髕骨時(shí),在同一屈曲角度股四頭肌不能和股骨髁接觸,這樣髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大,高位髕骨還可使髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。低位髕是指髕韌帶過(guò)短引起髕骨位置過(guò)低。因?yàn)榈臀惑x不僅由于髕韌帶相對(duì)較短,而且也由于髕骨長(zhǎng)度增加而可能增加了伸膝裝置的張力。Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長(zhǎng)線形成的夾角,正常值應(yīng)小于15°,若大于20°則視為異常。由于Q角的存在,膝關(guān)節(jié)在伸直過(guò)程中,髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時(shí)也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大,髕骨越不穩(wěn)定,同時(shí)也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。髕骨骨內(nèi)壓增高骨內(nèi)壓是反映骨內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。髕骨的血供主要在中部、內(nèi)1/3和髕尖區(qū)。由于髕周動(dòng)脈環(huán)和髕前叢(髕網(wǎng))在膝前軟組織損傷或膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)時(shí)易受損,從而影響髕內(nèi)血供和靜脈回流,發(fā)生骨內(nèi)靜脈淤阻,產(chǎn)生骨內(nèi)高壓。Bjorkstrom測(cè)定結(jié)果正常為19 mmHg,髕骨軟化癥患者髕骨平均骨內(nèi)壓為44 mmHg,并提出髕骨軟化癥與髕骨骨內(nèi)高壓有關(guān)的理論。Hejgaard將髕骨的臨界壓定為30 mmHg。髕股壓力的影響多年來(lái),大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對(duì)髕骨軟化癥的影響,認(rèn)為高應(yīng)力所致的退變首先導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的破壞,使膠原纖維網(wǎng)架斷裂,蛋白多糖喪失;基質(zhì)破壞使正常的微環(huán)境發(fā)生變化,導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的退變,且高應(yīng)力造成軟骨基質(zhì)損傷的早期可引起部分軟骨細(xì)胞增生,并具有活躍的合成分泌功能,但隨后大部分細(xì)胞退變。但用壓力過(guò)高學(xué)說(shuō)難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因?yàn)閮?nèi)側(cè)偏面為髕骨的“非習(xí)慣性接觸區(qū)”,只有當(dāng)屈膝超過(guò)120°以上時(shí)產(chǎn)生接觸,平時(shí)很少受到應(yīng)力的作用。亓建洪通過(guò)兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低,致使深層軟骨細(xì)胞首先變性繼之周?chē)|(zhì)變性,認(rèn)為低應(yīng)力環(huán)境與高應(yīng)力環(huán)境下軟骨退變發(fā)生的機(jī)理不同。顧延發(fā)現(xiàn)適當(dāng)應(yīng)力環(huán)境對(duì)維持關(guān)節(jié)軟骨的完整性具有非常重要的作用,缺乏足夠的應(yīng)力,即使保留關(guān)節(jié)活動(dòng),軟骨仍不能有效地獲得營(yíng)養(yǎng),因此導(dǎo)致軟骨退變。近年來(lái)髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均已引起重視,認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因。2疼痛機(jī)理目前認(rèn)為髕骨軟化癥的疼痛與下列因素相關(guān):滑膜組織有豐富的神經(jīng)末梢,軟骨退變產(chǎn)物如組織蛋白酶B、D等化學(xué)物質(zhì)可刺激滑膜神經(jīng)末梢引起疼痛;髕骨周?chē)С謳艿綘坷虮凰毫褧r(shí)亦可致疼;軟骨下骨神經(jīng)末梢豐富,在髕股排列錯(cuò)亂時(shí),軟骨下骨承受的載荷過(guò)大或者發(fā)生軟骨下骨輕微骨折均可刺激其神經(jīng)末梢引起髕骨疼痛;髕骨內(nèi)靜脈淤血引起骨內(nèi)壓升高,亦可刺激骨內(nèi)神經(jīng)引起疼痛。而Sanchis-Al-fonso等〔2〕認(rèn)為創(chuàng)傷導(dǎo)致的外側(cè)支持帶內(nèi)末端神經(jīng)纖維的病變,可能是產(chǎn)生疼痛的原因。髕骨軟化癥的癥狀患者常有膝外傷史，患者自覺(jué)膝痛或膝疲軟無(wú)力，以上下樓梯最為明顯，尤以下樓最困難。休息后癥狀消失，活動(dòng)則加重。運(yùn)動(dòng)員于半蹲位起跳過(guò)猛時(shí)有膝痛或膝軟。癥狀主要出現(xiàn)于半蹲位，這是本病的重要癥狀。由于髕骨面高低不平，在髕骨下可發(fā)生摩擦音，或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)突然不能屈伸，即所謂的交鎖。稍加活動(dòng)在髕骨下發(fā)出清脆響聲后又能活動(dòng)。反復(fù)損傷后，髕下脂肪墊出現(xiàn)反應(yīng)性炎性增厚，故在過(guò)伸時(shí)也可引起疼痛，同時(shí)還反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。用手按壓膝關(guān)節(jié)前方的髕骨，常有特殊的鈍痛和磨擦感，及髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查X線檢查:髕骨切線位X線片對(duì)診斷髕股排列錯(cuò)亂及股骨髁發(fā)育不良具有十分重要的診斷價(jià)值,是髕骨軟化癥病因診斷較為可靠的方法。CT:對(duì)診斷髕股排列錯(cuò)亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價(jià)值,可作為X線片診斷的補(bǔ)充手段。其優(yōu)點(diǎn)是能顯示髕骨關(guān)節(jié)面病變及髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄更清楚,也可以顯示部分髕骨軟骨病變。MRI:對(duì)髕骨軟化癥有較大的診斷價(jià)值。，能夠很好的顯示關(guān)節(jié)積液，軟骨蛻變及軟骨下骨的囊性變等表現(xiàn)。個(gè)人認(rèn)為MRI檢測(cè)髕骨軟化（CP）效果非常好關(guān)節(jié)鏡:是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一，可以在鏡下直接觀察軟骨面的變化，但不能夠觀察到軟骨下骨的變化。另外,近幾年來(lái)B超也被應(yīng)用于診斷髕骨軟化癥。髕骨軟化癥的診斷患者膝關(guān)節(jié)髕下疼痛的病史，典型的臨床癥狀，查體髕股關(guān)節(jié)疼痛明顯，髕骨壓磨試驗(yàn)（檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛）及單腿下蹲試驗(yàn)（病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立）陽(yáng)性。X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無(wú)異常所見(jiàn)、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無(wú)合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等?；駽T及MRI檢查支持。治 療非手術(shù)治療有學(xué)者利用JKY肌肉康復(fù)治療儀,通過(guò)選擇性電刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭使之強(qiáng)壯,以牽拉髕骨復(fù)位,可緩解癥狀和矯正髕骨半脫位。該法用于治療髕骨軟化癥,其有效率達(dá)90%。黃百嶺等采用體療法(靜力收縮股四頭肌)療效顯著優(yōu)于理療。高翔等用微波治療髕骨軟骨病122例總有效率92·2%。金添等讓患者平仰臥位,雙下肢伸直,在放松狀態(tài)下緩慢收縮股四頭肌,當(dāng)大腿自覺(jué)酸脹后,保持5 min放松,反復(fù)做此動(dòng)作, 50次為1組。每組結(jié)束后行自我按摩以放松股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌近端的肌腹及肌腱,并輕揉雙側(cè)的膝眼,點(diǎn)按血海、足三里等,每日3~6組, 1個(gè)月為1個(gè)療程。痊愈好轉(zhuǎn)的患者每日仍需做1~2組練習(xí)。治療143例,總有效率為97·9%。東海潮等用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥21例,總有效率為95·3%。蘭信麗等應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療髕骨軟化癥36例,總有效率為90·9%。手術(shù)治療脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)已被公認(rèn)是髕骨軟化癥的一種較為理想的治療方法,其優(yōu)良率可達(dá)86%。其他還包括關(guān)節(jié)鏡，髕股關(guān)節(jié)置換等多種術(shù)式，大多能夠有一定的效果，但這種疾病一旦發(fā)生，即是不可逆的，軟骨可能得到一定的改善，但要想恢復(fù)正常是不可能的。主要目的就是緩解癥狀，及推遲其繼續(xù)加重。

腱鞘是包繞肌腱的鞘狀結(jié)構(gòu)。外層為纖維組織，附著在骨及鄰近的組織上，起到固定及保護(hù)肌腱的作用。內(nèi)層為滑膜可滋養(yǎng)肌腱，并分泌滑液有利于肌腱的滑動(dòng)由于反復(fù)過(guò)度摩擦，引起肌腱及腱鞘發(fā)生炎癥、水腫、纖維鞘壁增厚形成狹窄環(huán)，肌腱的纖維化和增粗造成肌腱在鞘管內(nèi)滑動(dòng)困難，就是狹窄性腱鞘炎。 腱鞘炎是屈拇及屈指肌腱，狹窄的部位在掌骨頸的掌側(cè)。另一個(gè)部位為橈骨莖突處的腱鞘炎，拇短伸腱及拇展長(zhǎng)腱同在此處的鞘管內(nèi)，發(fā)病時(shí)握拳位尺偏手腕時(shí)，引起患處痛，并有壓痛。 腱鞘炎的治療：患處可用熱療、按摩及充分休息3周左右，特別要減少引起疾病的手工勞動(dòng)。局部封閉治療，可使早期腱鞘炎得到緩解，每周封閉一次。上述方法治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)做腱鞘切開(kāi)術(shù)，術(shù)后應(yīng)早期做屈伸手指活動(dòng)，防止肌腱粘連。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)免手工勞動(dòng) 注意對(duì)患部的休息。由于腱鞘炎是由于反復(fù)過(guò)度摩擦引起的炎癥，因此，患過(guò)這種病的人，一定要避免過(guò)量的手工勞動(dòng)的方式

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周?chē)椎暮?jiǎn)稱。其發(fā)病年齡多在50歲左右,又有“五十肩”之稱,也稱“漏肩風(fēng)”。它是以肩部酸痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的常見(jiàn)病。其發(fā)生多見(jiàn)于肩部有扭傷、挫傷史,以及慢性肩部損傷者,或因肩部常受風(fēng)寒者。病人肩關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)困難,好像凍結(jié)在一起一樣,因此又叫作“肩凝”、“凍結(jié)肩”。 肩周炎病人早期以肩部酸楚疼痛為主,夜間或冬季尤甚;靜止時(shí)疼痛劇烈,肩活動(dòng)不靈活,有強(qiáng)硬感,局部怕冷,然后疼痛逐漸影響到頸部及上肢,肩活動(dòng)受限,甚至肩部聳起(扛肩現(xiàn)象),抬臂上舉困難,也不能外展,不能做梳頭、脫衣、叉腰等動(dòng)作;掏衣褲口袋也感困難,有人甚至根本不敢活動(dòng)。病初肩部肌肉常較緊張,后期則有萎縮現(xiàn)象。后期肩部的各種活動(dòng)受到限制,肌肉萎縮明顯,而疼痛反而不明顯。 一部分患者經(jīng)自己的活動(dòng)和鍛煉,有自愈趨勢(shì),大部分患者須經(jīng)有效的治療方能恢復(fù)。主要治療措施有: (1)西藥治療:可以服用消炎痛、維生素B1或其他有消炎止痛作用的藥物。從目前看尚無(wú)特殊有效的藥物。 (2)中藥治療:早期服用疏經(jīng)活血,通絡(luò)止痛中藥治療,配合針灸、按摩、功能鍛煉,有良好療效。 (3)針灸治療:取肩內(nèi)陵,肩骨禺、肩貞、俞、天宗等穴,行補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法,每日一次,或取條口穴行瀉法,配天宗、肩貞穴行補(bǔ)法,配熱敷、拔火罐或溫針灸,效果較好。 (4)按摩治療:用拇指或中指端按揉肩內(nèi)陵、肩骨禺、天宗、肩貞等穴各二分鐘;并用拿捏、搓、抖等手法配合肩關(guān)節(jié)活動(dòng)法治療。 肩周炎病人在調(diào)護(hù)方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn): (1)肩部要保暖,不要受涼。 (2)經(jīng)常地適當(dāng)運(yùn)動(dòng),可做柔軟體操、太極拳、八段錦等,不僅使局部血液循環(huán)暢通,還可以加強(qiáng)肩部關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的功能,從而預(yù)防或減少肩周炎的加重。 (3)肩周炎發(fā)生后,最重要的是及早進(jìn)行患側(cè)主動(dòng)的和被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,如彎腰垂臂擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、正身爬墻、側(cè)身爬墻、拉滑車(chē)等。 (4)要忍痛堅(jiān)持鍛煉。無(wú)論是主動(dòng)的或被動(dòng)的活動(dòng),病人都會(huì)感到疼痛,而且肩部功能的恢復(fù)不會(huì)很快,但只要堅(jiān)持下去,是可以痊愈的。若因怕痛,肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不動(dòng),肩部的肌肉,特別是三角肌就會(huì)發(fā)生萎縮,對(duì)肩關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)是不利的。 (5)由于骨折后而引起的肩周炎者,應(yīng)待骨折完全愈合后,方能進(jìn)行適量的手法治療。 (6)有高血壓、心臟病患者用力不可猛,需謹(jǐn)慎從事。