法庫縣中心醫(yī)院

一、早產(chǎn)的定義 妊娠滿28周至不足37周間分娩成為早產(chǎn)。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要中止妊娠者。二、早產(chǎn)的診斷及預測1.早產(chǎn)的診斷：（1）.早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱為早產(chǎn)；（2）.早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（<37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時伴有宮頸的進行性改變（宮頸容受性≥80％，伴宮口擴張2.0cm以上）。2.早產(chǎn)的預測：當妊娠不足37周，孕婦出現(xiàn)宮縮可以應(yīng)用以下兩種方法進行早產(chǎn)臨產(chǎn)的預測：（1）.超聲檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)口有無開大：利用宮頸長度預測早產(chǎn)應(yīng)首選經(jīng)陰道測量，但在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應(yīng)選擇經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。妊娠期宮頸長度的正常值為：經(jīng)腹測量為3.2～5.3cm；經(jīng)陰道測量為3.2～4.8cm；經(jīng)會陰測量為2.9～3.5cm。對先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦得早產(chǎn)預測認為：宮頸長度>3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標。對有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。（2）.陰道后穹隆分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測定：fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽性。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN陽性，預測早產(chǎn)的敏感度50％左右，特異度為80％～90％。1周內(nèi)分娩的敏感度為71％，特異度為89％。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀，但fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預測值為98％，2周內(nèi)不分娩為95%。其重要意義在于它的陰性預測值和近期預測的意義。（3）.宮頸長度的fFN檢測聯(lián)合的應(yīng)用：有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮頸長度<3.0cm者可疑進一步檢測fFN，如果fFN陽性，則早產(chǎn)風險增加。（4）.注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性交。三、早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的高危因素包括：1.早產(chǎn)史；2.晚期流產(chǎn)史；3.年齡<18歲或>40歲；4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；5.體重過輕（體重指數(shù)≤18Kg/m2）；6.無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟狀況差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術(shù)后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療 早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護等。 （一）臥床休息 （二）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織發(fā)育。對于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風險的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可疑降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等風險，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。1.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：（1）妊娠未滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周>34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時1次連續(xù)2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用地塞米松5mg肌注，每8小時1次連續(xù)2天或12倍他米松mg肌注，每18小時1次連續(xù)3次。3.糖皮質(zhì)激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；（2）降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復、多療程應(yīng)用。4.糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。 （三）宮縮抑制劑 宮縮抑制劑能使孕周延長2～7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于將胎兒在宮內(nèi)就能及時轉(zhuǎn)運到有新生兒重癥監(jiān)護室設(shè)備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應(yīng)用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。1.硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。（1）用法：硫酸鎂的首次劑量為5g，半小時內(nèi)靜脈滴入，此后以靜脈點滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4～6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測血鎂濃度。血鎂濃度1.5～2.5mmol/l可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。（2）禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗塞史和心臟病史。（3）副作用：孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒：無應(yīng)激實驗NST無反應(yīng)型增加；新生兒：呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹；（4）監(jiān)測指標：孕婦尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2＋濃度；應(yīng)用硫酸鎂時需準備10％葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。2.β腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。（1）用法：將利托君100mg溶于500ml葡萄糖液體中，開始時0.05mg/min的速度靜脈滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止。其后繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應(yīng)停藥。（2）絕對禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血壓、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進癥、絨毛膜羊膜炎。（3）相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。（4）副作用：孕婦：心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒：心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒：心動過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。（5）監(jiān)測指標：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動態(tài)監(jiān)測心絞痛癥狀及尿量，總液體限制在2400ml/24h。3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。（1）用法：首次負荷劑量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min連續(xù)4次。90min后改為10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，應(yīng)用不超過3d。（2）副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。（3）禁忌癥：心臟病、低血壓和腎臟病。4.吲哚美辛：為非甾體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用，孕期用藥屬于B/D類。（1）用法：150～300mg/d，首次負荷量為100～200mg，直腸給藥，吸收快；或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期內(nèi)應(yīng)用。（2）副作用：孕婦：主要是消化道癥狀，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時間延長，分娩時出血增加；胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動脈導管收縮狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過少等；（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。5.阿托西班（縮宮素受體拮抗劑）：阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競爭縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β擬交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應(yīng)發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待進一步評估。（四）抗生素 雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率。1.對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個體化地應(yīng)用抗生素。2.對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染（見早產(chǎn)的胎膜早破的處理）。（五）胎兒的監(jiān)測主要監(jiān)護胎兒狀態(tài)，包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及胎兒生物物理評分，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并可通過超聲測量評價胎兒生長發(fā)育和估計胎兒體重。（六）孕婦的監(jiān)測包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等。 (七)分娩時機的選擇分娩時機的選擇包括：1.對于不可避免額早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。2.當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應(yīng)選擇及時終止妊娠。3.妊娠<34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。對于妊娠≥34周的患者可以順其自然。 （八）分娩方式的選擇分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通，1.有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實施。2.陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)。 （九）其他 應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒ICN或請有經(jīng)驗醫(yī)師進行新生兒診治。 五、早產(chǎn)胎膜早破 1.早產(chǎn)胎膜早破的定義：指在妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。2.早產(chǎn)胎膜早破的診斷：通過臨床表現(xiàn)、病史和簡單的實驗來進行。（1）病史對于早產(chǎn)胎膜早破的診斷十分重要，因而不應(yīng)忽視，應(yīng)詳細了解病史。（2）陰道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸鈉試紙試驗，檢測PH≥7。（3）取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干后顯微鏡下觀察有羊水結(jié)晶。上述試驗均為陽性，其診斷早產(chǎn)胎膜早破的準確率為93.1％。3.宮內(nèi)感染的診斷：判斷有無絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤。胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新生兒耳拭子作細菌培養(yǎng)可疑幫助確診，并可作為選用抗生素時的參考。宮內(nèi)感染的臨床診斷指標如下（有以下3項或3項以上者即可診斷）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白細胞升高達15?spanlang="EN-US">109/L或有核左移，（5）C反應(yīng)蛋白水平上升，（6）羊水有異味，（7）子宮有壓痛。4.早產(chǎn)胎膜早破的處理：藥物治療前需要做陰道細菌培養(yǎng)。（1）抗生素：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過敏者改用投保菌素類抗生素。（2）糖皮質(zhì)激素：臨床上無明顯宮內(nèi)感染征象，即可應(yīng)用，方法和劑量同早產(chǎn)。（3）宮縮抑制劑：如無宮縮不必使用，如有宮縮而妊娠<34周，無臨床感染征象可以短期應(yīng)用。（4）終止妊娠：妊娠<34周者，如果無宮內(nèi)感染應(yīng)臍帶，使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，并應(yīng)嚴密監(jiān)測母、兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即終止妊娠。對于沒有NICU的醫(yī)院，如果患者短期內(nèi)無分娩的可能，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至有NICU的醫(yī)院。妊娠>34周，不需要常規(guī)進行保胎，順其自然。 六、早產(chǎn)的預防早產(chǎn)的預防包括：1.個人因素、社會－經(jīng)濟因素的改善。2.規(guī)范的產(chǎn)前保健。具有早產(chǎn)高危因素者在妊娠20～24周常規(guī)超聲檢查時注意測量宮頸長度，檢測陰道或?qū)m頸分泌物中fFN。3.孕婦疾病的治療，如妊娠期高血壓疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病、全身性感染（如腎盂腎炎、肺炎、闌尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。4.預防性的宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)僅適用于宮頸內(nèi)口松弛者。5.重視孕婦的健康教育與宮縮監(jiān)測。

到了孕晚期，孕媽媽比較關(guān)心胎位的情況，因為胎位正常與否將直接影響到寶寶能否順利分娩，如果胎位不正，有可能導致不能順產(chǎn)，只能選擇剖宮產(chǎn)。 在胎位不正的情況中，有4種常見的異常胎位，孕媽媽需要注意。 什么是胎位？ 胎兒先露的部位就是胎位：在懷孕期間或分娩的時候，準媽媽腹中胎兒身體的某部位，最靠近準媽媽的子宮出口(子宮頸口)處，稱為胎兒先露部，此部位就被稱為胎位。 通常胎兒生長至28周以前，浮游在羊水中可自由活動；但是過了8個月后，身體變大，胎兒頭部漸漸變重而會朝下，臨近分娩時大都固定為頭朝下的姿勢。 所以分娩的時候，約有96﹪的胎兒是頭部先生出來的，因而被稱為正常胎位--頭位。頭部是胎兒身體當中最大的部位，俗語說：“頭過身就過”，所以頭位較能順利自然經(jīng)陰道分娩。 正常胎位 正常胎位，即“枕骨前位”是最能順產(chǎn)的姿勢。頭位為了沿著準媽媽骨盆腔軸達到順利自然的陰道分娩，其頭部的姿勢會盡量俯往胸前，讓胎頭的后枕骨做先鋒，才能較快速通過產(chǎn)道而生出來，此種姿勢稱為“枕骨前位”。胎頭的枕骨靠近產(chǎn)婦骨盆的前半部，是最能順利分娩的頭位正常姿勢。 胎位異常 胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%，而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，有因胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻導致的持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位。和因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、額先露等，總計約占6%～7%。胎產(chǎn)式異常的臀先露約占3%～4%，肩先露已極少見。此外還有復合先露。 常見的異常胎位有以下四種 (一)枕后位 在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮，絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135度或90度，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位。 [原因] 1.骨盆異常：常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄，不適合胎頭枕部銜接，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。 這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應(yīng)骨盆形態(tài)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。由于扁平骨盆前后徑短小，骨盆各徑線均小，而骨盆入口橫徑最長，胎頭常以枕橫位入盆，胎頭旋轉(zhuǎn)困難，胎頭便持續(xù)在枕橫位。 2.胎頭俯屈不良：若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當前囟轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方時，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方，形成持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。 3.子宮收縮乏力：影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。 4.頭盆不稱：(頭過大，骨盆比較小)頭盆不稱使內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。 [分娩表現(xiàn)] 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。 [對母兒的影響] 1.對產(chǎn)婦的影響：胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。 2.對胎兒的影響：第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。 推薦閱讀：胎位不正時的解決方法 怎樣自我矯正異常胎位？ (二)顏面位 顏面位多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。因胎頭極度仰伸，使胎兒枕部與胎背接觸。以頦左前及頦右后位較多見。我國15所醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)病率為0.80‰～2.70‰。經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。 [原因] 1.骨盆狹窄：有可能阻礙胎頭俯屈的因素均可能導致顏面位。 2.頭盆不稱：臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭極度仰伸。 3.臍帶過短或臍帶繞頸，使胎頭俯屈困難。 [分娩表現(xiàn)] 因胎頭極度仰伸，入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。頦后位時，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。 [對母兒的影響] 1.對產(chǎn)婦的影響：頦前位時，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長;顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位時，導致梗阻性難產(chǎn)，若不及時處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。 2.對胎兒及新生兒的影響 胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴重時可發(fā)生咽喉水腫影響吞咽。新生兒于生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久。生后需加強護理。 (三)額位 當胎頭呈不完全仰伸姿勢時，額頭部位將成為胎兒的先露部。其發(fā)生率約占0.02%～0.03%，陰道內(nèi)診時可摸到胎兒的額頭，有時也會發(fā)現(xiàn)有臍繞頸或頸部有囊性淋巴瘤。 [原因] 1.骨盆狹小，胎頭入不了盆。 2.子宮形狀異常。 3.腹壁太松或羊水過多，胎兒在子宮里不受約束。 [對母兒的影響] 額位只有在分娩時才能發(fā)現(xiàn)，如果陰道分娩容易引起胎兒頭部水腫。母親會陰撕裂。此胎位只要胎兒不是太大， 一般可以經(jīng)陰道分娩。 (四)復合位 胎先露部伴有肢體同時進入骨盆入口，稱復合位。臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見，多發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)病率為0.80‰-1.66‰。 [原因] 胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周圍有空隙均可發(fā)生。以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者、臨產(chǎn)后胎頭高浮、骨盆狹窄、胎膜早破、早產(chǎn)、雙胎妊娠及羊水過多等為常見原因。 [對母兒的影響] 僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多能順利經(jīng)陰道分娩。只有在破膜后，上臂完全脫出則能阻礙分娩。下肢和胎頭同時入盆，直伸的下肢也能阻礙胎頭下降，若不及時處理可致梗阻性難產(chǎn)，威脅母兒生命。胎兒可因臍帶脫垂死亡，也可因產(chǎn)程延長、缺氧造成胎兒窘迫，甚至死亡等。

作者：郭小榮 子宮內(nèi)膜增生癥的突出臨床癥狀為月經(jīng)異常，并有癌變傾向；它的產(chǎn)生與雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗密切相關(guān)，危險因素主要包括無排卵、肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能性障礙、垂體瘤、高泌乳素血癥、內(nèi)分泌功能性腫瘤、肝腎功能損害、外源性雌激素的應(yīng)用等。傳統(tǒng)的治療方法是長期口服孕激素對抗使子宮內(nèi)膜增生的雌激素，或是一勞永逸地行子宮切除術(shù)。長期口服孕激素具有耐受性、依從性差及停藥后易復發(fā)的特點；子宮切除術(shù)，手術(shù)風險及破壞性均較大，尤其不適用于有生育要求及不能耐受手術(shù)的患者。近年來，一些新的藥物及技術(shù)已用于子宮內(nèi)膜增生癥的治療，并取得了經(jīng)驗?，F(xiàn)對其治療進展作一綜述。 1 藥物治療 藥物仍為子宮內(nèi)膜增生癥的一線治療。一般認為，單純型增生、復雜型增生為良性病變，癌變率低，宜首選藥物治療；不典型增生患者，若年齡。Montgomery等[2]認為，單純型及復雜型子宮內(nèi)膜增生用孕激素治療效果好，如不典型子宮內(nèi)膜增生患者無手術(shù)禁忌證，應(yīng)行子宮切除術(shù)。 1980年，F(xiàn)loyd在研究達那唑?qū)?nèi)分泌和子宮內(nèi)膜的影響中發(fā)現(xiàn)達那唑抑制Gn-RH的分泌和抑制甾體激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代謝，直接抑制和競爭子宮內(nèi)膜的雌、孕激素受體，使子宮內(nèi)膜萎縮。此后，國內(nèi)外陸續(xù)報道口服達那唑200—800mg／天，持續(xù)3個月，個別達6個月，治療子宮內(nèi)膜增生癥的有效率為82．8％—93．1％，患者耐受力佳[3]，但缺乏長期隨訪資料。目前臨床上形成共識：達那唑副作用較明顯。因而臨床應(yīng)用受限，國內(nèi)外基本無口服達那唑治療子宮內(nèi)膜增生癥的文獻報道。 1992年，Kullanden提出理論上可用GnRH-a治療子宮內(nèi)膜增生癥。Radowicki，Agorastost[4]用其(1年)治療單純型子宮內(nèi)膜增生，療效為100％，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀后，用替勃龍(2．5mg／d)后癥狀緩解；但2年后隨訪有19％的復發(fā)率。Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6個月)聯(lián)合大劑量孕激素(3個月)治療不典型子宮內(nèi)膜增生，5年隨訪有效率為84．2％，不典型子宮內(nèi)膜增生為5．1％，復發(fā)率為5．1％，轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌為5．1％，但樣本量較少。Grigoris綜述GnRH-a治療子宮內(nèi)膜增生癥止血效果好，患者耐受性好，治療單純型、復雜型子宮內(nèi)膜增生 效果好，但不典型子宮內(nèi)膜增生療效差。GnRH-a價格昂貴，療效與孕激素類似，并且長期應(yīng)用會發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征，臨床未普遍應(yīng)用。 芳香酶為雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶。芳香化酶抑制劑(Aromatase inhibition，Als)可抑制芳香化酶的活性，顯著降低雌激素水平；在絕經(jīng)后婦女中，Als幾乎可完全抑制雌激素的合成；絕經(jīng)前婦女單用Als常不能完全阻斷卵巢中雌激素的合成，短期使用甚至會使雌激素水平顯著升高[5]。目前，Als已用于治療促排卵、IVF及子宮內(nèi)膜異位癥，其耐受性好，常見的副反應(yīng)是潮熱、惡心、嘔吐、乏力、頭痛。Als在子宮內(nèi)膜增生癥中的應(yīng)用國內(nèi)尚未見報道，國外報道也較少。Agorastos[6]使用阿那托唑(Anatrozde，商品名：瑞寧德)治療患子宮內(nèi)膜增生癥的圍絕經(jīng)期、肥胖婦女(4例單純型，5例復雜型，2例不典型)，用藥12個月，平均隨訪10．2月，子宮內(nèi)膜全部轉(zhuǎn)變?yōu)槲s型，其安全性和耐受性均可。可見，芳香酶抑制劑應(yīng)用在此類疾病中有一定的前景，但需大樣本、長期隨訪的臨床資料進一步了解其療效及副作用；具有組織選擇性的Als似乎更值得期待。 他莫昔芬(tamoxifen，TAM)是第一代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulators，SERMs)，對不同靶器官有雌激素和(或)抗雌激素樣的雙重作用，廣泛用于治療乳腺癌。1985年Killalkey等首次報道接受TMA治療的乳腺癌患者伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌以來，TAM引起子宮內(nèi)膜病變的現(xiàn)象越來越受到重視。其機制可能為，TAM對子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出弱雌激素樣作用，可刺激患者子宮內(nèi)膜增生，其作用隨著周圍雌二醇濃度的變化而表現(xiàn)不同，當雌二醇濃度較低時，它表現(xiàn)出弱雌激素作用，但隨著雌二醇濃度的增加，抗雌激素作用表現(xiàn)得更為突出；而當雌二醇的濃度達到一定水平時，TAM的抑制作用則逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)出對內(nèi)膜生長的刺激作用，使內(nèi)膜增生甚至癌變。 2005年，Garuti[7]報道，TMA使子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)不同的形態(tài)變化，如間質(zhì)的過度萎縮和腺體的過度增生，少數(shù)癌變，處于圍絕經(jīng)期的乳癌患者，若在TMA治療前就有子宮內(nèi)膜增生過長，接受TMA治療后發(fā)展為不典型子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率更高，速度更快。國內(nèi)有少數(shù)學者聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜增生癥，現(xiàn)在國內(nèi)外幾乎未再用TMA治療子宮內(nèi)膜增生癥[8]。雷洛昔芬(第二代SERMs，Raloxifene)在乳腺和子宮細胞中為雌激素受體拮抗劑，而在骨組織、心血管系統(tǒng)中為雌激素受體激動劑，但其對子宮內(nèi)膜的效應(yīng)仍在實驗和臨床驗證中，并未用于子宮內(nèi)膜增生癥的治療。理想的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑是在骨、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮雌激素樣作用，而在乳腺及生殖器官發(fā)揮抗雌激素樣作用，故理想的SERMs仍不失為治療子宮內(nèi)膜增生癥的好藥物。另外，克羅米酚、HCG、HMG、FSH可促進排卵，適用于青春期及育齡期患者，但不宜長期使用。 1．2 局部藥物治療 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)起初用于避孕，緩慢釋放左炔諾孕酮局部作用于子宮內(nèi)膜。1987年，Perino首次用其治療子宮內(nèi)膜增生癥，置環(huán)2個月就觀察到子宮內(nèi)膜呈萎縮樣變化。Wildemeerseht[9]用釋放14g／24h的LNG-IUS治療了12例子宮內(nèi)膜增生癥患者(含不典型子宮內(nèi)膜增生)，隨訪4年，治愈率為100％。謝梅青等[10]用其(20g／24h)治療子宮內(nèi)膜增生癥(不包括非典型增生)，隨訪3-12個月，子宮內(nèi)膜均呈現(xiàn)分泌現(xiàn)象或間質(zhì)蛻膜樣改變，并且月經(jīng)量明顯減少，多數(shù)為點滴出血。國外多篇文獻報道了LNG-IUS對人體的影響，Kayikcioglu[11]在使用LNG-IUS一年的配對研究中發(fā)現(xiàn)其對脂代謝、血壓、肝功能等幾乎無影響，但可引起空腹血糖值升高；Yelat[12]在5年的追蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS不會明顯地引起體重增加；Bahamendes[13]在長期使用LNG-IUS的前臂骨密度研究中發(fā)現(xiàn)年齡25-51歲的女性使用LNG-IUS 7年后，其骨密度與TCu380AIUD使用者的無差別。VarmaL[14]綜述LNG-IUS的非避孕作用受到了廣泛關(guān)注，用于月經(jīng)過多的治療、圍絕經(jīng)期ET方案子宮內(nèi)膜的保護在英國已被認可，對治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生癥方面還需繼續(xù)探討。LNG-IUS可能是無生育要求女性患者治療子宮內(nèi)膜增生癥的最佳方法。 Masi報道[15]長期陰道用達那唑(200mg／d)，5年隨訪表明，其療效肯定、安全，但患者依從性較差。Tamaoka[16]使用達那唑?qū)m內(nèi)節(jié)育器(D-IUD)治療子宮內(nèi)膜增生癥，治療期間均有效，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)為分泌期子宮內(nèi)膜、假蛻膜樣變、腺體萎縮及多種混合性變化，隨后的隨訪中約20％復發(fā)。在臨床上D-IUD遠沒有LNG-IUS普遍。但D-IUD也可能是治療子宮內(nèi)膜增生癥的新的且有效的方法。 2 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要針對反復發(fā)生的子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜增生癥藥物治療無效、無條件隨訪或不愿作長期藥物治療者。手術(shù)治療包括保守性、非保守性手術(shù)二種。 2．1 子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)是常用，也是根治性治療子宮內(nèi)膜增生癥的方法，適于年齡較大、無生育要求者。子宮切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜增生癥的有效率為100％。有學者統(tǒng)計，子宮內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)病率高達40％，死亡率6／1 000~11／10000；并且經(jīng)濟成本高，康復過程長。近年，雖然陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛，相對微創(chuàng)，但仍存在著這些問題。 2．2 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 1981年Goldrath等報道在官腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation，EA)獲得成功以來，EA逐漸用于臨床。EA的基本原理是破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，可代替部分子宮切除術(shù)。EA發(fā)展至今，有第一代和第二代EA。第一代EA包括激光汽化子宮內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(transcervical resection Of endometrium，TCRE)、滾球子宮內(nèi)膜切除術(shù)(REA)、汽化電外科子宮內(nèi)膜切除術(shù)；第二代EA包括冷凍EA、射頻EA、循環(huán)熱水EA、激光EA、微波EA、熱球系統(tǒng)EA、光動力學治療等。 · 近年來，多中心研究證實了第一代EA治療功能性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的優(yōu)越性，能有效減少或停止月經(jīng)出血，成功率高達87％-97％，創(chuàng)傷小，術(shù)后病率低，出院早，也可在門診手術(shù)，康復快，沒有嚴重的遠期并發(fā)癥。TCRE是治療DUB的首選手術(shù)方法。激光的優(yōu)點為破壞組織較深，并且直接與功率有關(guān)；缺點為功率難控制，不易達到子宮下段，手術(shù)時間長，易導致體液超負荷，工作人員需戴防護眼鏡，設(shè)備價格昂貴和無可供病檢的切除組織。以高頻電為能源的TCRE和REA的電切環(huán)既可切割，又可電凝止血，手術(shù)時間短，單獨應(yīng)用滾球能迅速凝固組織，破壞子宮內(nèi)膜，與電切環(huán)合用效果更好。第二代EA簡單、快速，滿意率和減少出血與第一代EA相似。但是，第二代EA無病理組織送檢，治療有賴于官腔形態(tài)，占位病變需另行處理，因而有一定的局限性。MinassianL[17]認為熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜增生癥的禁忌證。 理論上講EA術(shù)后有留下島樣子宮內(nèi)膜的可能，以后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌且不易察覺，需連續(xù)隨訪。動物模型研究已證明EA不能減少高?；颊叩淖訉m內(nèi)膜癌。Sagivt[18]報道1例無高危因素的DUB患者行官腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)后3年發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌，因而提出即便有嚴格的手術(shù)適應(yīng)證，EA術(shù)后仍有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險。由此可見，子宮內(nèi)膜切除術(shù)對于子宮內(nèi)膜增生癥并不是安全的。 3 結(jié)論及展望 子宮切除術(shù)的療效肯定，但可能會影響患者的卵巢功能，提前出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀[19]；并且情感上多無法接受。EA解決了月經(jīng)過多的問題，目前尚缺乏EA治療子宮內(nèi)膜增生癥的大樣本資料，其治愈率、復發(fā)率、二次手術(shù)率均不詳，這與EA存在著子宮內(nèi)膜癌的隱患，需長期隨訪有關(guān)。 傳統(tǒng)的孕激素治療對單純型、復雜型子宮內(nèi)膜增生癥療效較好，但服藥時間長，對胃腸道及肝腎功能有一定的影響，使體重增加，患者耐受性及依從性差，并且停藥后易復發(fā)。GnRH-a對單純型、復雜型子宮內(nèi)膜增生的療效與孕激素類似，對不典型子宮內(nèi)膜增生的治療還缺乏大樣本、長期隨訪資料，并且GnRH-a長期使用會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，目前臨床上應(yīng)用較少。達那唑療效與孕激素相似，但副作用大，未在臨床上普遍使用。芳香酶抑制劑及SERMs仍在研究中，高選擇性藥物的問世可能是治療子宮內(nèi)膜增生癥的一個亮點。達那唑環(huán)及LNG-IUS，尤其是LNG-IUS有可能是治療子宮內(nèi)膜增生癥保守且有效的新方法?，F(xiàn)有文獻表明，LNG-IUS的治療效果是肯定的，尚未見使用期間復發(fā)或發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的病例報道；并且其短期應(yīng)用安全性和耐受性均較好。在生活質(zhì)量評分上，LNG-IUS、TCRE及子宮全切除術(shù)相近[20]。從成本—效用上看，LNG-IUS較熱球子宮內(nèi)膜切除術(shù)高[21]，第二代EA較第一代高，而第一代又較子宮全切除術(shù)高[22]。其不足之處是：多數(shù)患者在上環(huán)6個月內(nèi)月經(jīng)周期不規(guī)則，反復點滴出血；少數(shù)患者因點滴出血的時間長而不能耐受；并且尚缺乏大樣本、長期的追蹤資料。目前，國內(nèi)外多個學者致力于研究應(yīng)用LNG-IUS后不規(guī)則出血的機制。若解決了這個問題，LNG-IUS有可能是治療子宮內(nèi)膜增生癥的一種保守性的、安全而有效的方法。