感染疾病科

幽門螺桿菌危害巨大，又容易反復發(fā)作。那么如何根除幽門螺桿菌呢？根除幽門螺桿菌方法有哪些呢？幽門螺桿菌三聯(lián)療法目前臨床上用的做多的幽門螺桿菌治療方案為三聯(lián)療法：三聯(lián)療法簡介：胃三聯(lián)療法是指膠體鉍劑或者質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素的治療方法。一般來說三聯(lián)用藥時間是一至二周。此外，還可根據(jù)病情適當使用胃黏膜保護劑，促進胃排空藥物、抗膽堿類藥物等。三聯(lián)療法的優(yōu)勢：相對于單一抗生素療法及二聯(lián)療法，三聯(lián)療法具有根除率高的優(yōu)勢。在前幾年，幽門螺桿菌耐藥性沒有如今那么常見的時候，三聯(lián)療法的根除率可以達到85%-95%。三聯(lián)療法存在的問題：首先是副作用的問題，幾乎所有常用的抗菌素，都用一定的副作用。比如三聯(lián)里最常用的兩種抗生素甲硝唑可發(fā)生惡心和毛刺舌；阿莫西林、紅霉素可出現(xiàn)腹瀉、惡心、舌炎、過敏性蕁麻疹、皮疹和藥物熱等。然后，近幾年困擾臨床醫(yī)生們的最主要的問題，是幽門螺桿菌耐藥性提高的問題。最近的第六屆幽門螺桿菌臨床診治論壇發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，目前由于耐藥性的提高，傳統(tǒng)三聯(lián)的幽門螺桿菌根除率正在逐年下降，目前部分地區(qū)的三聯(lián)根除率已經(jīng)下降到了65%左右。幽門螺桿菌四聯(lián)療法四聯(lián)療法簡介：四聯(lián)療法，是指膠體鉍劑+三種抗生素的治療方案。常用的藥物組合及用量如下：1、枸櫞酸鉍鉀240mg＋阿莫西林750mg＋甲硝唑400mg+奧美拉唑20毫克2、枸櫞酸鉍鉀240mg＋紅霉素500mg＋甲硝唑400mg +奧美拉唑20毫克3、枸櫞酸鉍鉀240mg＋四環(huán)素500mg＋甲硝唑400mg +奧美拉唑20毫克7～14日為一療程.一療程結(jié)束后,要繼續(xù)單獨服用枸櫞酸鉍鉀6周,劑量和用法同前.注意阿莫西林要皮試（阿莫西林為青霉素類光譜抗菌素。）四聯(lián)療法的優(yōu)勢：四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染的緩解率、根除率都要比三聯(lián)療法高，其中緩解率要高出十幾個百分點，根除率要高幾個百分點。四聯(lián)的耐藥率略微比三聯(lián)低一些，是目前臨床上最常用幽門螺桿菌一線治療方案，及三聯(lián)治療失敗后的二線治療方案。四聯(lián)療法的問題：由于增加了一種抗菌素，四聯(lián)療法不僅緩解率、根除率要高于三聯(lián)，副作用的發(fā)生率也高于三聯(lián)5個百分點作用，約為30%左右。而耐藥率雖然暫時低于三聯(lián)，但是也是越來越高的。所以四聯(lián)療法的幽門螺桿菌的根除率也是逐年降低的，目前最新的數(shù)據(jù)顯示四聯(lián)療法的根除率已經(jīng)降到了70%左右。四聯(lián)療法的研究進展：和三聯(lián)療法一樣，最新研究顯示：如果用耐藥率較低的抗菌素乳呋喃唑酮等，代替甲硝唑等耐藥率較高的抗菌素的話，同樣也能提高四聯(lián)的根除率。另外研究還表明，延長四聯(lián)的療程同樣能夠提高幽門螺桿菌的根除率。幽門螺桿菌益生菌療法隨著三聯(lián)、四聯(lián)的幽門螺桿菌根除率逐年下降，第六屆全國幽門螺桿菌感染及消化疾病臨床論壇，以及幽門螺桿菌治療新路徑圓桌會議上，幽門螺桿菌益生菌療法得到了廣泛的關(guān)注和認可。杜奕奇、胡伏蓮等專家對幽門螺桿菌益生菌療法做了詳細的介紹：益生菌療法簡介：益生菌療法是指，在傳統(tǒng)三聯(lián)、四聯(lián)基礎(chǔ)上加入益生菌制劑，或者直接使用衛(wèi)悅可益生菌制劑根除幽門螺桿菌的方法。益生菌療法的優(yōu)勢：目前的國內(nèi)外臨床研究表明，益生菌療法可以將三聯(lián)、四聯(lián)根除率提高10-20%，并能將三聯(lián)、四聯(lián)的不良反應(yīng)降低20%以上。益生菌療法的問題：目前主要的問題是，益生菌究竟是和三聯(lián)、四聯(lián)合用，還是單獨使用效果更好，仍待驗證。幽門螺桿菌愈后護理1.要改變用餐方式，宜選擇分餐制或使用公筷。2.要做到喝開水不喝生水、吃熟食不吃生食，牛奶則要在消毒后再飲用。3.實驗證明，潰瘍病患者與人接吻，也有傳播此病的危險，應(yīng)加警惕。4.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，做到飯前便后洗手。經(jīng)常使用的餐具也一定要嚴格的消毒。5.牙具等清潔用品不要放在衛(wèi)生間內(nèi)，一定要放在通風的地方。而衛(wèi)生也需要經(jīng)常的通風以及接受陽光的照射，衛(wèi)生間在陰面的可采用紫外線燈照射，5-10分鐘即可。6.定期到醫(yī)院接受幽門螺桿菌檢查。7.定期使用益生菌制劑，改善胃腸微生態(tài)，增強胃腸道免疫力。

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預(yù)后判斷等問題不斷進行探索。2005年，美國肝病研究學會（AASLD）發(fā)布了《急性肝衰竭處理》[1]的建議書。2006年10月，中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》[2]，從定義、誘因、分類、診斷和治療等方面對肝衰竭進行了系統(tǒng)而精要的闡述，既與國際接軌，又獨具中國特色，診斷分型突出了實用性，指導和規(guī)范了我國肝衰竭的臨床診療，并于2012年進行了修訂，制訂了《肝衰竭診治指南（2012年版）》[3]。2014年，亞太肝臟研究協(xié)會(APASL)對2009年制訂的《慢加急性肝衰竭共識》進行了更新[4]；2017年，歐洲肝病學會（EASL）發(fā)布了《急性（暴發(fā)性）肝衰竭治療實踐指南》[5]；美國胃腸病學協(xié)會（AGA）發(fā)布了《急性肝衰竭的診斷和管理》[6]。根據(jù)國內(nèi)外最新研究成果，中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組再次對我國的《肝衰竭診治指南（2012年版）》進行更新?！陡嗡ソ咴\治指南（2018年版）》（簡稱《指南》）旨在使醫(yī)生對肝衰竭的診療有進一步了解，并做出較為合理的決策，并非強制性標準。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復雜病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對具體病情，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭發(fā)病機制及診斷、治療研究的逐漸深入，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)不斷更新和完善。本《指南》的制訂遵守了循證醫(yī)學原則，推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等級，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。一、肝衰竭的定義和病因1.定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。2.病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學制劑等）。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。肝衰竭的分類和診斷1.分類基于病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（Acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（Subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭[Acute（Subacute）-on-chronic liver failure, ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（Chronic liver failure, CLF）。2.組織病理學表現(xiàn)組織病理學檢查在肝衰竭診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有較高的風險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭發(fā)生時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。2.1急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。2.2亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。2.3慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。2.4慢性肝衰竭彌漫性肝臟纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。3.臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。3.1急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储艏壏诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：（1）極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；（2）短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）有出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）≤40％，或國際標準化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；（4）肝臟進行性縮小。3.2亞急性肝衰竭起病較急，2~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：（1）極度乏力，有明顯的消化道癥狀；（2）黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）伴或不伴肝性腦?。唬?）有出血表現(xiàn)，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者。3.3慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表現(xiàn)，PTA≤40%（或INR≥1.5）。根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)分為3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的慢加急性肝衰竭；B型：在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的慢加急性肝衰竭，通常在4周內(nèi)發(fā)生；C型：在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的慢加急性肝衰竭。3.4慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退和失代償：（1）血清TBil升高，常＜10×ULN；（2）白蛋白（Alb）明顯降低；（3）血小板明顯下降，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；（4）有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；（5）肝性腦病。4.分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。在未達到標準時的前期要提高警惕，須密切關(guān)注病情發(fā)展。4.1前期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）大幅升高，黃疸進行性加深（85.5≤TBil＜171μmol/L）或每日上升≥17.1μmol/L；（3）有出血傾向，40%<PTA≤50%（INR<1.5）。4.2早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）ALT和/或AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進行性加深（TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30%<PTA≤40%（或1.5≤INR＜1.9）；（4）無并發(fā)癥及其他肝外器官衰竭。4.3中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，ALT和/或AST快速下降，TBil持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯（出血點或瘀斑），20%<PTA≤30%（或1.9≤INR＜2.6），伴有1項并發(fā)癥和/或1個肝外器官功能衰竭。4.4晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出現(xiàn)2個以上并發(fā)癥和/或2個以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是連續(xù)演變的過程，各臨床分期的時間可長短不一，且臨床分期實際上是連貫發(fā)展的，依誘因和個體體質(zhì)不同，與疾病發(fā)生機制密切相關(guān)，如及時有效治療，疾病可進入相對穩(wěn)定的平臺期，或者緩解，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸穩(wěn)定，各項生化指標得以改善。5.肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫：肝衰竭（分類、分型、分期）疾病病因診斷（病毒、藥物、酒精、免疫、血吸蟲等）例如：（1）慢加急性肝衰竭A型早期乙型病毒性肝炎（2）亞急性肝衰竭中期藥物性肝炎（3）慢性肝衰竭血吸蟲性肝硬化（4）急性肝衰竭病因待查6.療效判斷6.1療效指標主要療效指標是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標包括：（1）癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的變化；（2）實驗室指標：血液生化學檢查示TBil、PTA（INR）和Alb等改變。6.2療效判斷標準●臨床治愈率急性、亞急性肝衰竭以臨床治愈率作為判斷標準：（1）乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；（2）黃疸消退（TBil≤2×ULN），肝臟大小恢復正常；（3）肝功能指標基本恢復；（4）PTA（INR）恢復正常。●臨床好轉(zhuǎn)率慢加急性（亞急性）、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標準：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；（2）黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；（3）肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)（TBil＜5×ULN，PTA>40%或者INR<1.5）?！衽R床惡化慢加急性（亞急性）、慢性肝衰竭臨床惡化標準：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；（2）肝功能指標加重；（3）新發(fā)并發(fā)癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重。7.預(yù)后評估肝衰竭預(yù)后評估應(yīng)貫穿診療全程，尤其強調(diào)早期預(yù)后評估的重要性。多因素預(yù)后評價模型，如終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）、MELD聯(lián)合血清Na（MELD-Na）、iMELD、皇家醫(yī)學院醫(yī)院（King's college hospital，KCH）標準、序貫器官衰竭評估（Sequential organ failure assessment，SOFA）、慢性肝功能衰竭聯(lián)盟-器官功能衰竭評分(CLIF-C OFs)、CLIF-C ACLF等，以及單因素指標如年齡、肝性腦病的發(fā)生、TBil、凝血酶原（PT）或INR、血肌酐、前白蛋白、膽堿酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清鈉、血小板等對肝衰竭預(yù)后評估有一定價值，臨床可參考應(yīng)用。吲哚箐綠（ICG）清除試驗可動態(tài)觀察受試者有效肝功能或肝儲備功能，對肝衰竭及肝移植前后預(yù)后評估有重要價值。肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷明確后，應(yīng)動態(tài)評估病情、加強監(jiān)護和治療。1.內(nèi)科綜合治療1.1一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ），病情穩(wěn)定后加強適當運動。（2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）：評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體重、腹圍變化、24 h尿量、排便次數(shù)，性狀等；建議完善病因及病情評估相關(guān)實驗室檢查，包括PT/INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動脈血氣和乳酸、內(nèi)毒素、嗜肝病毒標志物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測、球蛋白譜、脂肪酶、淀粉酶、血培養(yǎng)、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)，尿培養(yǎng)；進行腹部超聲波（肝、膽、脾、胰、腎，腹水）、胸片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測評估[10]。有條件單位可完成血栓彈力圖、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人類白細胞抗原（HLA）分型等。（3）推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見“肝性腦病”部分。進食不足者，每日靜脈補給熱量、液體、維生素及微量元素（Ⅲ），推薦夜間加餐補充能量。（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）。（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）。（6）注意消毒隔離，加強口腔護理、肺部及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。1.2對癥治療●護肝藥物治療的應(yīng)用推薦應(yīng)用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。不同護肝藥物分別通過抑制炎癥反應(yīng)、解毒、免疫調(diào)節(jié)、清除活性氧、調(diào)節(jié)能量代謝、改善肝細胞膜穩(wěn)定性、完整性及流動性等途徑，達到減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能（Ⅲ）?！裎⑸鷳B(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加[11]，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥（Ⅲ）[12]。有報道糞便菌群移植（Faecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優(yōu)于單用益生菌[3]，可加強研究?！衩庖哒{(diào)節(jié)劑的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重癥酒精性肝炎）等，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療（甲強龍，1.0~1.5 mg×kg-1×d-1）（Ⅲ），治療中需密切監(jiān)測，及時評估療效與并發(fā)癥。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用（Ⅲ）。胸腺肽α1單獨或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助于降低28 d病死率（Ⅱ）。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對肝衰竭合并感染患者建議早期應(yīng)用（Ⅲ）。1.3病因治療肝衰竭病因?qū)χ笇е委熂芭袛囝A(yù)后具有重要價值，包括發(fā)病原因及誘因兩類。對其尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期達到正確處理的目的[14]?！袢コT因如重疊感染、各種應(yīng)激狀態(tài)、飲酒、勞累、藥物影響、出血等?！襻槍Σ煌∫蛑委煟?）肝炎病毒感染：對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV DNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；對慢加急性肝衰竭的有關(guān)研究指出，早期快速降低HBV DNA載量是治療的關(guān)鍵[15]，若HBV DNA載量在2周內(nèi)能下降2次方，患者存活率可提高[16]?？共《舅幬飸?yīng)選擇快速強效的核苷（酸）類藥物。建議優(yōu)先使用核苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋（Ⅱ）。HCV RNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時機及藥物治療。若MELD評分<18~20，可在移植術(shù)前盡快開始抗病毒治療，部分患者經(jīng)治療后可從移植列表中退出；若MELD評分≥18~20，可先行移植術(shù)，術(shù)后再行抗病毒治療。如果等待移植時間超過6個月，可在移植術(shù)前行抗病毒治療。所有移植術(shù)后HCV再感染患者應(yīng)在移植術(shù)后早期開始治療，理想的情況是患者穩(wěn)定后（通常為移植術(shù)后前3個月）盡早開始，因為移植術(shù)后進展期肝病患者12周持續(xù)病毒學應(yīng)答（SVR）會降低[13]。抗病毒治療首選無干擾素的直接抗病毒藥物（Direct-acting antiviral agents，DAAs）治療方案，并根據(jù)HCV基因型、患者耐受情況等進行個體化治療。蛋白酶抑制劑是失代償期肝硬化患者的禁忌證[17](Ⅱ-1)。在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血液學指標和HCV RNA，以及不良反應(yīng)等[17](Ⅱ-1）。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效（Ⅲ）。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導致急性肝衰竭的患者，應(yīng)使用阿昔洛韋（5~10 mg/kg，1次/8 h，靜脈滴注）治療，且危重者可考慮進行肝移植（Ⅲ）。(2)藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物（Ⅲ）。追溯過去6個月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用數(shù)量和最后一次服用的時間）（Ⅲ）。盡可能確定非處方藥的成分（Ⅲ）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效[18-19]（Ⅰ）。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4 h內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性肽（Ⅰ）。攝入大量APAP患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC(Ⅱ-1）。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC（Ⅲ），必要時進行人工肝治療。在非APAP引起的急性肝衰竭患者中，NAC能改善輕度肝性腦病的急性肝衰竭成人患者的預(yù)后[20]。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素[21-23]（Ⅲ）。（3）急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，需考慮人工肝和肝移植治療（Ⅲ）。（4）肝豆狀核變性：采用血漿置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時間內(nèi)改善病情。1.4并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療●腦水腫（1）有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5～1.0 g/kg[24]或者高滲鹽水治療[25]（Ⅱ-2）；（2）襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；（3）應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀（Ⅲ）；（4）人工肝支持治療（Ⅲ）；（5）腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓[25]（I）；（6）對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓急性肝衰竭患者可考慮應(yīng)用輕度低溫療法[26-27]和吲哚美辛[28]，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下（Ⅲ）?！窀涡阅X?。?）去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。（2）調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持，一般情況下蛋白質(zhì)攝入量維持在1.2～1.5 g×kg-1×d-1，Ⅲ度以上肝性腦病者蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2 g×kg-1×d-1，營養(yǎng)支持能量攝入在危重期推薦25～35 kCal×kg-1×d-1，病情穩(wěn)定后推薦35～40 kCal×kg-1×d-1[29]。一旦病情改善，可給予標準飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐復合碳水化合物，僅嚴重蛋白質(zhì)不耐受患者需要補充支鏈氨基酸（BCAA）[30]（Ⅲ）。（3）應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收[31-32]（Ⅲ）。（4）視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物[33]（Ⅲ）。（5）酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡[34]（Ⅲ）。（6）Ⅲ度以上的肝性腦病患者建議氣管插管（Ⅲ）。（7）抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物[35]，不推薦預(yù)防用藥（Ⅲ）。（8）人工肝支持治療[36-37]（Ⅲ）。（9）對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進展惡化（Ⅲ）。（10）常規(guī)評估患者的顱內(nèi)壓（Ⅲ），輕度體溫降低[26-27]、吲哚美辛[28]可以考慮應(yīng)用于難控制的顱內(nèi)高壓患者（Ⅱ-2）?！窀腥荆?）推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學檢測[38-40]（Ⅲ）。（2）除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物[41]（Ⅱ-2）。（3）一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物，并及時根據(jù)病原學檢測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥[42]（Ⅱ-3）。（4）應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個抗感染藥物，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物等治療時，應(yīng)注意防治繼發(fā)真菌感染[43]（Ⅱ-3）?！竦外c血癥及頑固性腹水低鈉血癥是常見并發(fā)癥。而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷（AKI）等并發(fā)癥相互關(guān)聯(lián)。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新措施[44]。對頑固性腹水患者:（1）推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦[45]；（2）特利加壓素1～2 mg/次，1次/12 h；（3）腹腔穿刺放腹水；（4）輸注白蛋白?！馎KI及肝腎綜合征防止AKI的發(fā)生：糾正低血容量，積極控制感染，避免腎毒性藥物，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇。AKI早期治療：（1）減少或停用利尿治療，停用可能腎損傷藥物，血管擴張劑或非甾體消炎藥。（2）擴充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；（3）懷疑細菌感染時應(yīng)早期控制感染。后期治療：停用利尿劑或按照1 g×kg-1×d-1劑量連續(xù)2 d靜脈使用白蛋白擴充血容量，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素），不符合者按照其他AKI類型處理（如腎性AKI或腎后性AKI）。肝腎綜合征治療：（1）可用特利加壓素（1 mg/4～6 h）聯(lián)合白蛋白（20～40 g/d），治療3 d血肌酐下降＜25%，特利加壓素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效，療程7~14 d；若無效，停用特利加壓素。（2）去甲腎上腺素（0.5～3.0 mg/h）聯(lián)合白蛋白（10～20 g/L）對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似結(jié)果[44-47]?！癯鲅?）常規(guī)推薦預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑[48-49]（I）。（2）對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素[50]，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）[51]（Ⅲ）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血[52]；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）[53]（Ⅲ）。（3）對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。（4）在明確維生素K1缺乏后可短期使用維生素K1(5～10 mg)[54]（Ⅲ）?！窀畏尉C合征PaO2<80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）時給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧（2～4 L/min），對于氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管（Ⅲ）。2.非生物型人工肝支持治療2.1概述人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。根據(jù)病情不同進行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統(tǒng)地應(yīng)用和發(fā)展了血漿置換(Plasma exchange，PE)/選擇性血漿置換（Fractional PE，F(xiàn)PE）、血漿（血液）灌流（Plasma-or-hemoperfusion，PP/HP）/特異性膽紅素吸附、血液濾過(Hemofiltration，HF)、血液透析(Hemodialysis，HD)等經(jīng)典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過（Plasmadiafiltration，PDF）、血漿置換聯(lián)合血液濾過（Plasma exchange with hemofiltration, PERT）、配對血漿置換吸附濾過(Coupled plasma exchange filtration adsorption，CPEFA)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（Double plasma molecules adsorption system, DPMAS）、其他還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（Molecular absorbent recycling system, MARS）、連續(xù)白蛋白凈化治療(Continuous albumin purification system, CAPS)、成分血漿分離吸附(Fractional plasma separation and absorption, FPSA)等。推薦人工肝治療肝衰竭方案采用聯(lián)合治療方法為宜，選擇個體化治療，注意操作的規(guī)范化。2.2適應(yīng)證[55]（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%～40%的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進行治療，同時積極尋求肝移植機會。（2）終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。（3）嚴重膽汁淤積性肝病，經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳者；各種原因引起的嚴重高膽紅素血癥者。2.3相對禁忌證[55]（Ⅲ）（1）嚴重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。2.4并發(fā)癥[55]（Ⅲ）人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、失衡綜合征、高枸櫞酸鹽血癥等。需要在人工肝治療前充分評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中和治療后嚴密觀察并發(fā)癥。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。3.肝移植肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復者。3.1適應(yīng)證（1）對于急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD評分是評估肝移植的主要參考指標，MELD評分在15~40分是肝移植的最佳適應(yīng)證[56-61]。（2）對于慢加急性肝衰竭，經(jīng)過積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后分級為2~3級的患者，如CLIF-C評分<64分，建議28 d內(nèi)盡早行肝移植[43]。（3）對于合并肝癌患者，應(yīng)符合腫瘤無大血管侵犯；腫瘤累計直徑≤8 cm或腫瘤累計直徑＞8 cm、術(shù)前AFP≤400 ng/mL且組織學分級為高/中分化。3.2禁忌證[61]（1）4個及以上器官功能衰竭（肝、腎、肺、循環(huán)、腦）；（2）腦水腫并發(fā)腦疝；（3）循環(huán)功能衰竭，需要2種及以上血管活性物質(zhì)維持，且對血管活性物質(zhì)劑量增加無明顯反應(yīng)；（4）肺動脈高壓，平均肺動脈壓力（mPAP）>50 mmHg；（5）嚴重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通氣支持[吸入氧濃度（FiO2）≥0.8,高呼氣末正壓通氣（PEEP）]或者需要體外膜肺氧合（ECMO）支持；（6）持續(xù)嚴重的感染，細菌或真菌引起的敗血癥，感染性休克，嚴重的細菌或真菌性腹膜炎，組織侵襲性真菌感染，活動性肺結(jié)核；（7）持續(xù)的重癥胰腺炎或壞死性胰腺炎；（8）營養(yǎng)不良及肌肉萎縮引起的嚴重的虛弱狀態(tài)需謹慎評估肝移植。參考文獻（略）來源：臨床肝膽病雜志

大家可能都知道，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）是我們?nèi)粘ｓw檢中必查的化驗項目，因為它是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。如果肝臟受損或損壞，肝細胞中的轉(zhuǎn)氨酶便進入血液，血液中ALT和AST水平升高，提示肝臟疾病信號，所以大家十分關(guān)心，小編有必要帶大家認識轉(zhuǎn)氨酶。什么是轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶種類很多，體內(nèi)除賴氨酸、蘇氨酸中外，其余α－氨基酸都可參加轉(zhuǎn)氨基作用并各有其特異的轉(zhuǎn)氨酶。其中以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT或GPT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）最為重要。前者是催化谷氨酸與丙酮酸之間的轉(zhuǎn)氨作用，后者是催化谷氨酸與草酰酸之間的轉(zhuǎn)氨作用。GOT以心臟中活力最大，其次為肝臟；ALT則以肝臟中活力最大，當肝臟細胞損傷時，ALT釋放到血液內(nèi)，于是血液內(nèi)酶活力明顯地增加。轉(zhuǎn)氨酶的分布ALT及AST主要存在于肝細胞中，其他臟器中如腎、心肌、胰、肌肉、脾、膽、肺也含有一定數(shù)量的ALT和AST。ALT主要存在于細胞漿中，AST主要存在于細胞漿的線粒體中。當致病因素導致肝細胞變性、細胞膜通透性增加時，從細胞內(nèi)釋放的主要是ALT；而當肝細胞嚴重損傷、壞死時，線粒體內(nèi)的AST便釋放出來，導致血清AST顯著升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的原因1、病毒性肝炎這是引起轉(zhuǎn)氨酶高常見的疾病。2、多種藥物和化學制劑都能引起轉(zhuǎn)氨酶高，但停藥后可恢復正常。3、心臟疾病，如急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭等，都可引起轉(zhuǎn)氨酶偏高。4、膽道疾病如膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作時，除伴有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等情況外，還可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶偏高。5、肝硬化與肝重癥肝硬化活動時，一般都會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶偏高。6、孕婦懷孕期間，胎兒的長大會對孕婦肝臟造成很大負擔，從而導致轉(zhuǎn)氨酶偏高。7、某些感染性疾?。毫餍行愿忻?、麻疹、血吸蟲病、大葉性肺炎、肺結(jié)核等病癥，也會轉(zhuǎn)氨酶偏高的病因。8、非病理性原因：比如劇烈運動、過于勞累或檢查前吃過油膩食物、飲酒、熬夜等，都可能引起輕度轉(zhuǎn)氨酶高。因谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值偏高的原因有很多，因此對于出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，應(yīng)進一步檢查，找出病因，采取有效的措施。切忌胡亂猜疑，以免造成不必要的心理負擔。另外勞累也可能讓轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶的正常范圍生理狀態(tài)下，血清中ALT和AST活性較低，通常低于40 U/L。谷丙/谷草正常比值是1.5～2.5:1。如果AST升高幅度等于或大于ALT，即AST/ALT≥1時，常說明肝細胞損傷嚴重，病情相對較重。轉(zhuǎn)氨酶升高怎么辦1、不要過于緊張，不要擔心自己患了嚴重的肝臟疾病，但是也一定要給予足夠的重視，好好休息，及時接受正規(guī)復查和治療。2、進一步查明病因，生理性原因還是病理性原因，之后才好對癥下藥。3、選擇正確、有效的保肝降酶藥物。保肝藥有五味子類制劑、甘草甜素類制劑、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧等。4、根據(jù)病因進行針對性治療，比如乙丙型肝炎，要予以抗病毒治療，輔助予以保肝治療，自身免疫性肝病要予以激素或熊去氧膽酸治療。注意事項1、忌生活不規(guī)律：對于轉(zhuǎn)氨酶升高的患者來說，充足的睡眠、合理營養(yǎng)、規(guī)律生活，每天堅持早操，勞逸結(jié)合很重要。2、忌辛辣、刺激類的食物：辛辣、刺激性的食物會加重肝臟負擔，同時也不利于機體的消化吸收、不利于新陳代謝、不利于轉(zhuǎn)氨酶的降低與肝臟的修復，應(yīng)該以清淡飲食為宜。3、忌煙酒：抽煙對于健康人來言，都是百害而無一利，對于肝病患者來講危害更大。喝酒也是如此，會加大肝臟的損傷程度，使病情進一步惡化。4、忌亂用補品：膳食平衡是保持身體健康的基本條件，乙肝患者轉(zhuǎn)氨酶升高如果滋補不當，臟腑功能失調(diào)，打破平衡，會影響健康。5、忌濫用激素、抗生素：是藥三分毒，藥物對肝腎多有損害，轉(zhuǎn)氨酶高的患者一定要在醫(yī)生的正確指導下，合理用藥。來源：本人公眾號bynecrby