腫瘤外科

大腸癌治療方法中最常用的有手術(shù)治療、化療和放療，近年來還發(fā)展出了免疫治療。與大多數(shù)癌癥一樣，大腸癌治療的目的是盡可能地去除腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤細(xì)胞的再生及轉(zhuǎn)移。大腸癌手術(shù)切除為治療首選，也是唯一可以治愈的治療手段。大腸癌是一種實(shí)體瘤，所謂實(shí)體瘤是指可以通過體檢或輔助檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫塊的一類腫瘤。這類腫瘤發(fā)病早期，腫瘤細(xì)胞常常局限在一定的部位繼而形成腫塊，所以通過切除，常?？梢郧宄罅炕蛉康哪[瘤細(xì)胞。大腸癌治療方式的選擇通常和腫瘤的分期和侵及范圍有關(guān)，治療方法和預(yù)后也有很大的差異，所以不同的患者需根據(jù)自身實(shí)際情況，與醫(yī)師討論后采用適合自己的治療方案。早期大腸癌完全可以治愈，大腸的黏膜層沒有淋巴管，這在消化道器官中是獨(dú)一無二的，而淋巴管是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)及其他臟器的通道之一，因此早期病變局限于黏膜層，可以用腸鏡和腹腔鏡等器械進(jìn)行手術(shù)，不需要開腹就能將癌細(xì)胞切除干凈。臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示早期大腸癌手術(shù)治愈率可達(dá)90%以上。 進(jìn)展期大腸癌的第一選擇是開腹手術(shù)。病變浸潤(rùn)至黏膜下層的并有淋巴轉(zhuǎn)移可以做手術(shù)切除病灶和部分腸段，將周邊的淋巴結(jié)清掃干凈。對(duì)于大腸癌中后期的病變?nèi)缫亚旨凹踊蚋?，腫瘤細(xì)胞通常已經(jīng)侵犯淋巴管和血管，只能行姑息性切除。即使是發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤(rùn)透過腸壁并與鄰近結(jié)構(gòu)有浸潤(rùn)固定的晚期大腸癌患者，也不要輕易放棄手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。手術(shù)是唯一可能治愈的方法。同時(shí)還要輔助用抗癌藥物，也就是化療；為了防止復(fù)發(fā)，還要用放射線治療，也就是放療。雖然單獨(dú)使用化療或放療的方法治療效果有限，但它們可以提高手術(shù)治療的療效，延長(zhǎng)患者生命，是重要的輔助治療手段。比如說，直腸癌在手術(shù)前可以運(yùn)用放療使腫瘤體積縮小，讓腫瘤更易切除，手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率也會(huì)有所下降；手術(shù)后運(yùn)用輔助化療的手段可以預(yù)防癌腫的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

【什么是胃食管反流病？】胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流至食管、口腔、咽喉、氣管和(或）肺導(dǎo)致的一系列癥狀，又稱胃食管氣道反流綜合征。我國(guó)胃食管反流病發(fā)病率在10%以上，在歐美可達(dá)20%以上，多見于中老年人群?！景Y狀表現(xiàn)】胃食管反流病的臨床表現(xiàn)非常多樣。消化系統(tǒng)癥狀較典型，包括反酸、反食、胃灼熱、噯氣、胸痛和吞咽困難等；但食管外癥狀易被誤診為呼吸成耳鼻喉等疾病，包括咽炎、鼻炎、中耳炎、聲音嘶啞，鼾癥、牙腐蝕、口腔異味，尤其是咳嗽、哮喘、胸悶氣短、憋氣、喉痙攣以至室息等。并發(fā)癥包括食管炎、食管狹窄、出血、Barrett食管、食管腺癌以及某些氣道炎性病變和腫瘤。【診斷】較輕癥狀每周出現(xiàn)2天或以上，中、重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上。胃鏡顯示示賁門松弛、食管裂孔疝（上消化道造影或CT)或有明確的胃食管反流病并發(fā)癥（反流性食管炎、消化性狹窄、Barrett食管等),和(或）反流監(jiān)測(cè)陽性，和（或）質(zhì)于泵抑制劑沴斷性治療有效，則可診斷胃食管反流病?！局委煛縂ERD常規(guī)治療包括抑酸劑、促動(dòng)力藥和黏膜保護(hù)劑，其中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是其治療的一線藥物，但仍有30%的患者在使用PPI后癥狀無明顯緩解。近年來，PPI治療GERD失敗日益普遍，因此需要接受外科治療，治療的目的是提高病人的生活質(zhì)量而勝于挽救生命。傳統(tǒng)剖腹抗反流手術(shù)已有40余年成功的歷史，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)中脾臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高。自1991年Dallemagne等首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療GERD以來，腹腔鏡下抗反流手術(shù)得到迅速推廣，其療效與剖腹手術(shù)相同甚至更優(yōu)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低都是其相對(duì)于剖腹手術(shù)的明顯優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡胃底折疊術(shù)是治療GERD的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，包括Nissen、Toupet和Dor三種，Nissen手術(shù)是將360°胃底折疊，將胃底完全包繞食管下段，并將其縫至食管右側(cè)小彎處；Dor組手術(shù)是前部180°胃底折疊術(shù)，將胃底自賁門前方牽拉至食管右側(cè)，并將其縫合固定于膈肌腳處；Toupet手術(shù)是將270°部分胃底折疊，分別于食管左側(cè)、右側(cè)各間斷縫合3針，將胃后壁固定于食管左、右側(cè)壁，建立寬約 2.0 ～ 2.5 cm 的胃底 270°包繞圈。手術(shù)適應(yīng)證：①內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴(yán)重癥狀或存在藥物副作用；②藥物治療有效但需要長(zhǎng)期維持治療：包括要求改善生活質(zhì)量、不愿長(zhǎng)期服藥或認(rèn)為藥物治療代價(jià)較大的；③有胃食管反流病并發(fā)癥（如Barrett食管、LA-B以上食管炎、消化性狹窄等）；④存在明顯反流相關(guān)癥狀和疝相關(guān)癥狀的食管裂孔疝；⑤有慢性或復(fù)發(fā)性食管外癥狀和并發(fā)癥：包括反流性哮喘、咳嗽、耳鼻咽喉癥狀、喉痙孿和誤吸等。近幾年出現(xiàn)的內(nèi)鏡技術(shù)是治療胃食管反流病的微創(chuàng)方法，主要是胃底折疊術(shù)，根據(jù)所用的器材不同又包括：經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（TIF，使用EsophyX設(shè)備）和MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)；射頻消融技術(shù)；抗反流黏膜切除術(shù)（ARMS）?！旧钪笇?dǎo)】胃食管反流病人飲食應(yīng)注意四個(gè)“有”：（1）有質(zhì)：胃食管反流病人應(yīng)以低脂肪、易消化食物為主。（2）有量：胃食管反流病人飲食宜適量，以七八分飽為宜。過量飲食加重胃的負(fù)擔(dān)，引起胃的消化功能障礙，使胃排空減慢。食物停留在胃中，胃內(nèi)壓力增高，食物更容易反流到食管，引起燒心、反酸、打嗝、胃脹等不適。（3）有時(shí)：胃食管反流病人應(yīng)三餐定時(shí)，晚餐時(shí)間的選擇尤為重要。晚餐應(yīng)安排在睡前三小時(shí)?，F(xiàn)代人由于工作關(guān)系，晚餐相對(duì)豐盛，進(jìn)食量也相對(duì)較大。胃排空的時(shí)間大約是3～4小時(shí)，晚餐時(shí)間過晚，睡覺時(shí)胃內(nèi)容物尚不能完全排空，一旦平躺，滯留于胃內(nèi)的食物很容易反流入食管。臨睡前不宜進(jìn)食。（4）有不食：胃食管反流病人應(yīng)避免進(jìn)食過甜、過咸的食物，盡量減少咖啡、濃茶、巧克力、高脂肪飲食的攝入量。由于個(gè)體差異性的存在，不同患者對(duì)于同一種食物的反應(yīng)性不同。大部分胃食管反流病人進(jìn)食過甜的食物會(huì)引起燒心，但也有個(gè)別患者燒心時(shí)食用甜點(diǎn)癥狀緩解。所以，患者應(yīng)對(duì)容易引起燒心的食物作個(gè)體化記錄，避免再次服用相同食物，引起疾病復(fù)發(fā)。【預(yù)防】1.過度肥胖者會(huì)增大腹壓而促成反流，所以應(yīng)避免攝入促進(jìn)反流的高脂肪食物，減輕體重。2.少吃多餐，睡前4小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，以使夜間胃內(nèi)容物和胃壓減到最低程度，必要時(shí)將床頭抬高10厘米。這對(duì)夜間平臥時(shí)的反流甚為重要，利用重力來清除食管內(nèi)的有害物。3.避免在生活中長(zhǎng)久增加腹壓的各種動(dòng)作和姿勢(shì)，包括穿緊身衣及束緊腰帶，有助于防止反流。4.戒煙、戒酒，少食巧克力和咖啡等。

什么是慢性萎縮性胃炎？ 萎縮性胃炎，顧名思義是胃壁有慢性炎癥的表現(xiàn)。胃鏡下肉眼可見胃粘膜色澤異常，粘膜變薄，正常情況下看不到的血管這時(shí)也可以看見。從病理角度看，除一般的炎癥表現(xiàn)外，還可看到兩種重要變化：①分泌胃液的腺體和細(xì)胞(分泌胃酸的壁細(xì)胞和分泌胃蛋白酶的主細(xì)胞)減少或消失；②一些腸腺出現(xiàn)在胃粘膜中，代替了原有的胃腺，即所謂“腸上皮化生”。這些病變可以是局部的或廣泛分布的，它造成病人出現(xiàn)上腹飽脹、食欲減退等癥狀。迄今，萎縮性胃炎的病因不清，但多發(fā)于老年人。有人統(tǒng)計(jì)，年齡每增長(zhǎng)10歲，其平均遞增率為14%。 一旦得了萎縮性胃炎，不要恐慌，要對(duì)它有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。如果思想負(fù)擔(dān)過重，引起體內(nèi)神經(jīng)和內(nèi)分泌紊亂，反而會(huì)降低胃粘膜的抗病能力，加速胃炎的發(fā)展。同時(shí)，盡量少吸煙或不吸煙，少飲或不飲烈性酒，避免飲食過度，不食強(qiáng)刺激性食物，不輕易使用解熱鎮(zhèn)痛藥或水楊酸類藥物(如阿司匹林和消炎痛等)。因?yàn)檫@些因素或藥物會(huì)降低胃粘膜的防御功能，加重胃炎。根據(jù)胃炎的具體情況和醫(yī)生的意見，通過定期用胃鏡隨診觀察并在病變部位取活檢作病理檢查，發(fā)現(xiàn)早期癌變，及時(shí)處理，防患于未然。 一、誤區(qū)： 1.得了萎縮性胃炎離胃癌就不遠(yuǎn)啦 好多患者得了萎縮性胃炎就擔(dān)心癌變，其實(shí)大可不必！胃癌的發(fā)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要經(jīng)歷由“炎”到“癌”的多步驟演變，存在從慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的一般發(fā)展規(guī)律。研究證實(shí)，萎縮性胃炎5-10年癌變率僅為3%-5%，即便伴有輕度異型增生其10年癌變率也僅為2.5%-11%。而且，近年來的研究顯示，經(jīng)過科學(xué)合理的治療，尤其是我國(guó)特色的中醫(yī)藥實(shí)踐證實(shí)，這類病變其實(shí)可以被逆轉(zhuǎn)，許多重度萎縮性胃炎患者經(jīng)過積極干預(yù)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)檩p中度，甚至病變完全消失。 2.萎縮性胃炎就是胃炎而已 雖然慢性萎縮性胃炎是一種常見的消化道慢性疾患，但由于其疾病周期長(zhǎng)，有著不同的發(fā)展階段，所以也要區(qū)別對(duì)待。一旦萎縮性胃炎伴有中度以上的異型增生，其10年的癌變率便會(huì)大幅上升，需要規(guī)律隨訪；如果伴有重度異型增生或局灶瘤變等明確癌前病變，就需要積極干預(yù)、密切隨訪，或及早行胃鏡粘膜下切除，防其癌變。 二、防治要點(diǎn)： 1.糾正不良生活習(xí)慣 萎縮性胃炎是多因素導(dǎo)致的慢性疾患，與不良生活方式密切相關(guān)。暴飲暴食、飲食過冷或過燙，喝咖啡、濃茶、偏食以及長(zhǎng)期睡眠不規(guī)律等，可破壞胃分泌的節(jié)律性；食物不新鮮、質(zhì)硬、不易消化及不規(guī)則進(jìn)食，都可對(duì)胃黏膜產(chǎn)生物理性和化學(xué)性損害；高脂、高糖、高鹽、高油食物，油炸、腌熏、辛辣等刺激性食品，可增加胃的負(fù)擔(dān)。此外，香煙作為一級(jí)致癌物，容易誘發(fā)黏膜癌變；乙醇可加重黏膜損傷。所以，在日常生活中戒煙、忌酒，規(guī)律睡眠，避免食用對(duì)胃黏膜有刺激性的食物和飲品，做到起居有常，飲食有節(jié)，多吃新鮮蔬菜和水果，均有助于萎縮性胃炎的康復(fù)。 2.定期胃鏡隨訪 因?yàn)槲s性胃炎的確診主要靠胃鏡和胃黏膜活組織病理檢查，所以定期胃鏡隨訪顯得尤其重要。對(duì)于不伴有腸化或異型增生的患者，可以1~2年復(fù)查一次胃鏡和病理檢查；對(duì)于伴有腸化或異型增生的患者，建議每年復(fù)查1次。如果伴有中度以上異型增生者，可根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床情況縮短至每6個(gè)月復(fù)查一次。這樣一旦發(fā)現(xiàn)早期癌變，可以及時(shí)獲得根治。 3.積極科學(xué)治療 （1）抗HP治療：有數(shù)據(jù)顯示，>80%萎縮性胃炎患者的胃黏膜中伴有Hp感染，而Hp感染也大大增加了患者胃黏膜發(fā)生萎縮和腸化的機(jī)會(huì)。所以一旦發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎伴有HP感染，應(yīng)采取積極的抗HP治療。 （2）保護(hù)胃黏膜：胃黏膜屏障功能受損，黏膜在消化液等的作用下產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血、萎縮和上皮化生等是萎縮性胃炎的基本病理過程，所以采取胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑抑酸可緩解癥狀，延緩疾病發(fā)展。 （3）胃腸動(dòng)力藥：胃蠕動(dòng)減弱或幽門功能障礙時(shí)，可使得膽汁或胰液反流進(jìn)入胃內(nèi)，加重黏膜損傷，使用嗎叮啉、西沙比利等胃腸動(dòng)力藥可增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，既能防止消化液的反流，又可減輕胃脹、噯氣等消化道癥狀。 （4）助消化藥物：口服胰酶、消化酶等藥物，促進(jìn)消化功能，可緩解消化不良，減輕臨床癥狀。 （5）中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥整體觀念和辨證論治在萎縮性胃炎的治療上具有獨(dú)特療效與優(yōu)勢(shì)。大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，中藥或中成藥可以逆轉(zhuǎn)胃黏膜的萎縮、腸化或異型增生，緩解臨床癥狀。 出診時(shí)間： 周一上午胃腸外科門診出診； 周四全天在內(nèi)鏡中心出診。