婦產(chǎn)科

瘢痕子宮能順產(chǎn)嗎？子宮會破裂能預(yù)測嗎？ 2016-06-15 郭銘川 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息平臺 “二胎”來襲，婦產(chǎn)科界將面臨一個巨大的歷史遺留問題——瘢痕子宮再次妊娠的問題。 所謂瘢痕子宮，就是指子宮上開過刀，動過手術(shù)的子宮。最常見的瘢痕子宮，莫過于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮了。 瘢痕子宮再次妊娠可能面臨的諸多風(fēng)險中，有一條比較醒目——子宮破裂。（醒目不是因為它最危險，瘢痕子宮的幾大并發(fā)癥“切口妊娠”、“兇險型前置胎盤”、“子宮破裂”，沒一個是善茬。只不過“子宮破裂”聽起來怪嚇人的，老百姓都能聽懂。） 瘢痕子宮再次妊娠，許多人理解都只能剖宮產(chǎn)，因為擔(dān)心順產(chǎn)會發(fā)生子宮破裂。而事實上并非如此。瘢痕子宮再次妊娠也是有可能順產(chǎn)的，只不過條件苛刻點而已。 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)癥（參考自美國婦產(chǎn)科協(xié)會）： 1. 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染。 2. 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2 年或2 年以上。 3. 超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá)2-4 mm 以上，無薄弱區(qū)。（2~4mm，到底是多少以上?。縪(╯□╰)o囧rz） 4. 無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史。 5. 陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重小于4000 g。 6. 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。 7. 無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。 8. 試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常。 9. 胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者。 10. 有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，醫(yī)師可隨時到場監(jiān)護(hù)分娩，能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時到場，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。 這是米國人給出的意見。十大限制條件，比較難記，也不容易想明白。其實歸納起來就只有四個問題： 1.疤長得怎么樣？ 2.有沒有其他原因非剖不可？ 3.上次為啥剖的？ 4.你去的醫(yī)院是不是很牛逼？ 歷史的經(jīng)驗告訴我們，子宮破裂其實更多見于挖過肌瘤的子宮體的瘢痕，而并非剖宮產(chǎn)的子宮下段橫切口瘢痕。 關(guān)于瘢痕子宮順產(chǎn)的核心問題就是“疤長得怎么樣”。 一直以來，關(guān)于子宮前壁厚度的測量，我都覺得是頗有爭議的。瘢痕處厚度和子宮破裂的發(fā)生存在直接關(guān)聯(lián)嗎？未必！ 從理論上說： 臨產(chǎn)子宮收縮的特點是：極性、節(jié)律性、對稱性。讓子宮出現(xiàn)這種臨產(chǎn)的宮縮，完整的結(jié)構(gòu)、閉合的電傳導(dǎo)通路是必須的。如果子宮瘢痕處非常薄，肌纖維缺失，那么這種子宮是很難出現(xiàn)強度較大的宮縮的，中斷的肌纖維，就好像電線沒了銅芯一樣，宮縮不容易協(xié)調(diào)起來。 而對于瘢痕厚度尚可，無肌纖維缺失的瘢痕子宮，雖然B超看上去厚度不錯，但是其厚度和瘢痕的牢固度并無相關(guān)性，并不是越厚的瘢痕越牢固。相反，這種子宮，由于沒有肌纖維缺失，更容易出現(xiàn)強度較高的宮縮，從而成為子宮破裂的高危因素。 實際工作中，我們常常會遇到這樣的情況，有的瘢痕子宮，不規(guī)則宮縮幾天，入院B超一看，醫(yī)生很驚恐，瘢痕厚度甚至不足1毫米，立即剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處只有一層腹膜——透明的腹膜。遇到這種情況，誰都會很驚恐。因為一旦出現(xiàn)強烈宮縮，這個子宮、這兩條人命可能不保。這種情況在臨床并不鮮見（我個人也遇到過好幾個），而真正因此而發(fā)生子宮破裂的，至少我還沒聽說過。聽說的都是XX醫(yī)生事后描述“幸好及時手術(shù)，要不然子宮就破了”?。ㄆ鋵嵅]破，但真的是嚇?biāo)缹殞毩?，驚恐指數(shù)★★★★★） 相反的情況，我遇到過這么1例。孕期一直在監(jiān)測B超，一直也沒有發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕薄的問題，我印象中，剛好是術(shù)前兩天B超測量過瘢痕厚度。一次病人午飯后，突然感覺腹痛明顯，越來越明顯，急診入院，B超就發(fā)現(xiàn)原剖宮產(chǎn)瘢痕處出現(xiàn)血腫（顯然是破了）！索性的是，沒有全層破裂，只是肌層破了，漿膜層是好的；病人入院很及時，手術(shù)也很及時，沒有造成什么后果。 如果瘢痕越薄，越不容易出現(xiàn)強烈宮縮；瘢痕越厚，越容易出現(xiàn)強烈宮縮。 如果瘢痕越薄，能耐受的宮縮極限越??；瘢痕越厚，能耐受的極限宮縮越大！ 那么到底測量瘢痕厚度還有沒有意義呢？ 就在前幾天，在“廣州及泛珠三角胎兒醫(yī)學(xué)微信群”得知，廣醫(yī)三院陳敏教授一干專家達(dá)成的專家共識，已經(jīng)明確指出，測量剖宮產(chǎn)瘢痕厚度，不能預(yù)測瘢痕子宮破裂的風(fēng)險。 瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的更靠譜的依據(jù)——宮頸條件！ 宮頸條件主要就是說宮頸的軟硬度，容不容易拉長、擴張。在這里還有一組矛盾，不過這組矛盾對于判斷能不能陰道分娩，以及子宮破裂風(fēng)險，個人認(rèn)為更有價值！ 假設(shè)子宮瘢痕愈合程度一樣，抗拉能力一樣。 宮頸越軟，說明開宮口需要的子宮收縮力越小，那么對子宮瘢痕的負(fù)擔(dān)就越?。?宮頸越硬，說明開宮口需要的子宮收縮力越大，那么對子宮瘢痕的負(fù)擔(dān)就越大。 還有一點，宮口一旦開大到一定程度，比如接近開全的時候，在瘢痕的宮頸方向不再有阻力，子宮收縮對瘢痕的影響就很小了。這時候產(chǎn)力的作用主要是靠腹壓把胎兒往外推，而宮縮對瘢痕和宮頸的牽拉作用就很小了。相當(dāng)于繩子兩端，一端捆門上，另一端拿個人使勁扯，繩子可能會被扯斷；而如果門上的那一端結(jié)沒打緊，松了，那即使這個人用更大的力氣扯，繩子也不會斷。 所以，瘢痕子宮會不會發(fā)生子宮破裂，單純厚度說了不算，太薄的怕破裂，而比較厚的，卻也未必安全。而對于宮頸條件好，宮口開得也比較順利的產(chǎn)婦，要想經(jīng)陰道分娩，也不是沒有可能。 瘢痕子宮的破裂風(fēng)險，是無法預(yù)測的，但是可以在臨產(chǎn)之前，進(jìn)行宮頸條件的評估來決定是否嘗試經(jīng)陰道分娩，在臨產(chǎn)過后，可以通過癥狀的觀察和胎兒宮內(nèi)的監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，從而積極給予處理。畢竟，一個子宮要破，也是需要力的作用的，即便是自發(fā)性破裂，沒有宮縮的情況下，也不是那么容易發(fā)生的。對于產(chǎn)婦而已，只需要謹(jǐn)記一條，有癥狀立馬奔醫(yī)院，孕晚期加強胎兒監(jiān)護(hù)、按時產(chǎn)檢。 溫馨提示個別擔(dān)心子宮破裂從孕早期擔(dān)心到足月的孕婦，當(dāng)您正在為這事兒提心吊膽的同時，有幾個膽兒肥的瘢痕子宮孕婦正在嘗試經(jīng)陰道分娩。

撥開孕酮和HCG的復(fù)雜關(guān)系 2016-06-13 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息平臺 孕初期最怕的就是先兆流產(chǎn)，而和先兆流產(chǎn)離不開的兩個數(shù)據(jù)是孕酮和HCG。因為?？丛袐屓ψ?，很多朋友也都在說孕酮與HCG 孕初期最怕的就是先兆流產(chǎn)，而和先兆流產(chǎn)離不開的兩個數(shù)據(jù)是孕酮和HCG。因為?？丛袐屓ψ?，很多朋友也都在說孕酮與HCG，醫(yī)生好像更關(guān)注HCG的翻倍情況，并把這個指標(biāo)做為胎兒生長的重要指標(biāo)？究竟孕酮與HCG之間有什么關(guān)系，又有多重要呢? 　　HCG、孕酮和流產(chǎn)的“三角關(guān)系” 　　懷孕成功之后，我們?nèi)メt(yī)院檢查經(jīng)?？吹降膬蓚€數(shù)據(jù)就是孕酮和HCG，醫(yī)生也是非?？粗剡@兩個數(shù)據(jù)的。出現(xiàn)HCG翻倍不良或者孕酮低，是母體的問題還是胎兒的問題？答案是都有可能。而無論使母體問題還是胎兒問題都有可能導(dǎo)致流產(chǎn)。以下我們就來討論一下這三者的關(guān)系情況。 　　【情況一、HCG翻倍很好 孕酮下降】 　　HCG翻倍很好，孕酮下降了，這說明胚胎是在正常發(fā)育，但是HCG促孕酮的功能不行。這個情況如果有條件就靜養(yǎng)，盡量躺，只要孕酮不是特別低，不補充也是可以保胎的。 　　【情況二、孕酮正常 HCG翻倍不好】 　　孕酮正常，但是HCG翻倍不好，這種情況非常少。因為HCG促進(jìn)孕酮的產(chǎn)生，HCG不好，孕酮一般也就不好了。我們從兩種情況來具體說明以下： 　　1、孕酮正常，HCG翻倍“相對”不好。什么意思呢，就是你某天去測，數(shù)值上去了但是沒到倍數(shù)，差那么一百兩百，那就是相對不好。如果你的HCG已經(jīng)上萬了，那么開始出現(xiàn)翻倍不是那么快，速度會降下來，都是正常的。 　　2、孕酮正常，HCG翻倍“絕對”不好。絕對不好，就是數(shù)值在一個區(qū)間，比方說8天，只翻了一倍，這種情況就不是很妙了。首先去排除一下宮外孕，然后就可能是胚胎出現(xiàn)了問題，現(xiàn)在很多醫(yī)院只補充孕酮，很少補充HCG，因為HCG低很有可能胚胎本身不好，保胎的價值不大。 【情況三、孕酮下降 HCG翻倍不好】 　　HCG不翻倍反而下降，孕酮也在降低，這種情況醫(yī)生是建議你先保胎，如果采取保胎措施后仍然沒有起色，也是會建議你盡早放棄，做流產(chǎn)。 　　因為這種情況下，極有可能就是胚胎本身就不好，保胎也沒有意義。如果強行保胎，即使保胎成功，在后面的孕期胎兒也是將面臨更多考驗，甚至?xí)庥鎏ネ?，待到后面再做流產(chǎn)，準(zhǔn)媽媽也會增加一份危險。 　　HCG和孕酮協(xié)同作用保護(hù)胎兒 缺一不可 　　首先講講HCG，人絨毛膜促性腺激素，很多人常常漏字或者顛倒某些字，不過沒關(guān)系，誰都知道是什么。有些孕媽咪是很熟悉的，因為她常常去醫(yī)院抽血，驗?zāi)蛉z測這個值。HCG在懷孕后六天身體就開始產(chǎn)生，這個時候是受精卵準(zhǔn)備著床的日子，HCG會刺激人體產(chǎn)生孕酮。孕酮即將保證子宮的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，盡量不受到外力干擾，也就保護(hù)了胚胎。 　　那么HCG又是怎么產(chǎn)生的呢？其實在受精卵著床的時候，它會伸出樹枝狀的觸角，抓住子宮壁，這些觸角就是絨毛，它會形成早期的胎盤。胎盤沒有成熟的時候，這些毛會變多、附著形成薄薄的膜。 　　這些絨毛膜里面漸漸布滿血管，成為最初母體與胚胎交互養(yǎng)分，代謝廢物的連接。這種絨毛的生長就是我們說的翻倍，一般來說HCG在前期是隔天翻一倍，所以天天驗HCG的人是沒有的，一般都是隔一個雙數(shù)的日子，比方說2天、4天、6天、8天。 　　HCG還有一個非常重要的作用，就是減輕孕媽咪的排異反應(yīng)。身上長一個寄生物，一般來說，人體的免疫系統(tǒng)是要攻擊的，但是HCG迷惑了母體，告訴她們這是安全的，是你自己的，于是人體的免疫系統(tǒng)就不會發(fā)動。 HCG和孕酮的協(xié)同作用，一方面讓胚胎獲得養(yǎng)分，一方面保證胚胎的安全，所以缺一不可。HCG翻倍不好，胚胎因為缺少養(yǎng)分，可能會發(fā)育遲緩甚至停育;孕酮不夠，胚胎就會著床不穩(wěn)，造成出血甚至流產(chǎn)。但是HCG和孕酮數(shù)值低，并非一定會流產(chǎn)，只是幾率會高，一旦出現(xiàn)流血，就應(yīng)該去驗驗看，如果以前曾經(jīng)有不良孕史，監(jiān)控一下也可以以防萬一。 　　【注意：不是所有的出血都意味著流產(chǎn)】 　　有些問題值得注意一下：首先是關(guān)于褐色分泌物，有些人認(rèn)為就是出血，去醫(yī)院找大夫開孕酮吃，其實不是這樣，褐色的分泌物代表是以前的出血，很可能是著床的時候的創(chuàng)傷引起的出血，后來隨著陰道分泌物延遲排出，很正常。粉色的，鮮紅的，不粘稠的，量大的出血、或者持續(xù)的出血才是需要注意是不是流產(chǎn)的。這種褐色分泌物一般有個兩三天少量的就過去了，不會再有了。 　　延伸知識：關(guān)于黃體酮保胎 　　在孕早期使用大量的黃體酮，胎兒脊柱、肛門、四肢等部位發(fā)生畸形的危險可增加8倍。如果使用人工合成的孕酮(如炔諾酮具有雄性化作用)，約有18%的女性胎兒男性化。 　　而在孕酮缺乏的正常情況下使用黃體酮不會帶來危險，所以我們必須正確的認(rèn)識黃體酮，正確認(rèn)識流產(chǎn)的不同因素，正確認(rèn)識保胎，避免好心辦了壞事。 　　怎么補充黃體酮才是正確的？ 　　首先必須弄清楚是否缺乏黃體酮。是否缺乏可通過化驗證實，也可通過測量基礎(chǔ)體溫的辦法來了解。的確屬于黃體功能不足者，為了受孕可從基礎(chǔ)體溫上升的3-4天注射黃體酮，并不間斷使用9-10周，直到母體可自然分泌孕酮為止。 本微信公眾平臺出于向廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生及婦產(chǎn)科從業(yè)者傳遞更多信息、促進(jìn)學(xué)術(shù)交流、學(xué)習(xí)之目的，如所