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2016 年 AACE 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南
近期，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）、美國內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南，指南對 2010 版進(jìn)行了更新，全文發(fā)表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 雜志。該指南主要內(nèi)容包括以下 7 個方面：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估，甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)活檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，放射性核素掃描，甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療，妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理。本文主要梳理后 6 項(xiàng)精華。甲狀腺超聲及其他影像學(xué)檢查1. 甲狀腺超聲檢查適用范圍甲狀腺惡性腫瘤高危人群（表 1）和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段（BEL 4, 等級 C）。表 1 導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增加的因素? 頭頸部輻射史? 甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史? 年齡＜14 歲或＞70 歲? 男性? 結(jié)節(jié)變大? 結(jié)節(jié)質(zhì)硬? 頸淋巴結(jié)病? 結(jié)節(jié)固定? 持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難2. 甲狀腺超聲圖像的描述（BEL 2, 等級 A）超聲報(bào)告應(yīng)側(cè)重結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的分級情況。描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，邊界和血供。對多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，詳細(xì)描述可疑惡性的結(jié)節(jié)而非最大的結(jié)節(jié)。對可疑惡變的淋巴結(jié)，詳細(xì)說明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供。3. 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別表 2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)良性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)海綿狀回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)＞50% 為纖細(xì)分隔的囊性結(jié)構(gòu)）囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)（＞50%）含膠質(zhì)成分（強(qiáng)回聲伴「彗星尾」征）結(jié)節(jié)邊緣「蛋殼樣」鈣化惡性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)乳頭狀癌實(shí)性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結(jié)節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無血流信號結(jié)節(jié)縱橫比>1低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征低回聲團(tuán)塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌）等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯的聲暈不確定結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)等回聲或低回聲結(jié)節(jié)伴低回聲暈圈輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結(jié)節(jié)且邊緣光滑外周血管生成結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級（BEL 4， 等級 C）低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 1%）：①甲狀腺囊腫；②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征；③等回聲海綿狀結(jié)節(jié)。中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征① 中央血管生成；②彈性成像硬度增加；③伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化；④ 伴不明強(qiáng)回聲灶。高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 50%-90%）：結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個特征①顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）；②微小鈣化灶；③不規(guī)則邊緣；④ 縱橫比>1；⑤囊外生長；⑥ 局部淋巴結(jié)可疑病變。5. 超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（以下簡稱 FNA）5.1 FNA 指征超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系見上圖（BEL 4， 等級 C）。直徑＜5 mm 的低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B）。直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測（BEL 3， 等級 B）。符合下列描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行 FNA（BEL 2， 等級 A）：①囊下或氣管旁病變；②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯；③有甲狀腺癌個人或家族史；④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；⑤高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑＞10 mm；⑥中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑＞20 mm；⑦低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑＞20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻消融。閃爍掃描提示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）。5.2 多個可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA當(dāng)多于 2 個結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行 FNA（BEL 3， 等級 C）。若進(jìn)行放射性核素掃描，不建議對熱結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢（BEL 2， 等級 B）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時(shí)，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）。建議檢測淋巴結(jié) FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級 A）。5.3 混合性結(jié)節(jié)的 FNA建議 FNA 取實(shí)性成分進(jìn)行活檢（BEL 3， 等級 B）。優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進(jìn)行取樣（BEL 4， 等級 C）。對 FNA 取出的樣本和液性成分均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測（BEL 2， 等級 A）。5.4 甲狀腺偶發(fā)瘤的 FNA根據(jù)前文結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL 2， 等級 A）。由 CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進(jìn)行超聲評估后再決定是否實(shí)施 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）。由 18FDG PET 顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝取）具有高惡性風(fēng)險(xiǎn)，因此需要同時(shí)進(jìn)行超聲評估和 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）。5.5 其他診斷性影像學(xué)檢查CT 和 MRI：不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL 2， 等級 A），但可作為評估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級 B）。PET/CT：只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步評估（BEL 3， 等級 B）。5.6 其他超聲技術(shù)彈性成像：可檢測結(jié)節(jié)的硬度，當(dāng)超聲和細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷時(shí)，可作為補(bǔ)充檢查手段，但不可完全取代 B 超（BEL 2， 等級 A），當(dāng)彈性成像顯示結(jié)節(jié)硬度增加時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 B）。超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級 C），只推薦用于對甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融區(qū)域的評估（BEL 3， 等級 B）。甲狀腺活檢1.細(xì)胞學(xué)分型（BEL 2， 等級 A）：①不能確診（診斷證據(jù)不足或不充分）；②良性；③不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）；④可疑惡性；⑤惡性。2. 降低 FNA 活檢假陰性率的方法（BEL 3， 等級 B）：建議使用超聲指引下的細(xì)針穿刺活檢多結(jié)節(jié)位點(diǎn)穿刺多結(jié)節(jié)患者，根據(jù)超聲結(jié)果決定活檢優(yōu)先次序?qū)δ倚越Y(jié)節(jié)的實(shí)性區(qū)域行 FNA，并檢測其囊液由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家閱片評定對良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行隨訪超聲或臨床有可疑惡性發(fā)現(xiàn)的患者，建議重復(fù) FNA 檢查對體積較大的結(jié)節(jié)，取樣時(shí)應(yīng)盡量取結(jié)節(jié)外圍和實(shí)性區(qū)域，避開液性成分和壞死區(qū)域?qū)嶒?yàn)室檢查1. 甲狀腺激素TSH 為必測項(xiàng)目（BEL 1， 等級 A）；若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級 A）。當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時(shí)，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級 A）。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。建議只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。2. 降鈣素有下列情況時(shí)建議檢測降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級 B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A）。不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)（BEL 3， 等級 C）。3. PTH懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測 PTH（BEL 3， 等級 B）。放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）。在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級 B）。單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）。管理和治療1.FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——不能診斷首次 FNA 活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復(fù)后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級 C）。若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持（BEL 3， 等級 C）。臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性（囊性＞50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察（BEL 3， 等級 C）。2. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——良性2.1 隨訪若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級 C）。若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。以下情況建議重復(fù) FNA：- 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級 B）。- 結(jié)節(jié)體積增長＞50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）。2.2 藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級 A）。碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時(shí)，不推薦使用 LT4 來防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級 A）。2.3 手術(shù)當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級 B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮腺葉加峽部切除術(shù)，MNG 則首選甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級 A）。2.4 經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）以下情況推薦使用 PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級 A）；②復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A）?；旌闲越Y(jié)節(jié)需在治療前對實(shí)性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。以下情況不推薦使用 PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。2.5 熱消融術(shù)進(jìn)行性增長或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級 C）。在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類（BEL 3， 等級 B）。2.6 放射性碘治療適應(yīng)證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級 A）。非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B）。治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級 A）。若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級 B）。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）。育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)（BEL 2， 等級 A）。治療后隨訪：建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。若治療后 3-6 個月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL 3， 等級 B）。3. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——不確定低風(fēng)險(xiǎn)：在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級 C）。重復(fù) FNA 并請有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家對結(jié)節(jié)做進(jìn)一步的評估（BEL 3， 等級 B）。不推薦將 CNB 作為常規(guī)評估手段（BEL 3， 等級 C）。分子標(biāo)記物檢測對此類病變的意義尚沒有定論，因此不予評價(jià)（BEL 3， 等級 D）。高風(fēng)險(xiǎn)：對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級 A）。推薦進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)合臨床情況、對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、病人的意愿等考慮是否進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級 A）。通常不需要冰凍切片（BEL4，等級 D）。多學(xué)科會診討論患者的治療方式后，結(jié)合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪（BEL4，等級 C）。4. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——可疑惡性推薦手術(shù)治療（BEL，等級 A）。標(biāo)本細(xì)胞數(shù)不足或需要獲取更好的細(xì)胞學(xué)特征時(shí)，建議重復(fù) FNA（BEL3，等級 B）?？蛇M(jìn)行術(shù)中冰凍切片（BEL 3，等級 B）。5. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——惡性5.1 臨床管理對于分化型甲狀腺癌，推薦手術(shù)治療（BEL 1, 等級 A）。對于未分化甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術(shù)治療前需進(jìn)一步確診（BEL 2, 等級 A）。5.2 術(shù)前評估查看患者的超聲及細(xì)胞學(xué)結(jié)果，討論治療方案并請內(nèi)分泌科專家會診（BEL 2, 等級 A）。推薦的術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的 FNA 活檢，喉鏡聲帶檢查（BEL 2, 等級 A）。超聲懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議對 FNA 洗脫液進(jìn)行 Tg 和降鈣素檢測，可證實(shí)是否有淋巴結(jié)的惡性轉(zhuǎn)移（BEL 2, 等級 A）。對一些有侵襲性特征的結(jié)節(jié)可進(jìn)行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 檢查（BEL3，等級 B）。妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)1. 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)① 臨床路徑妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同（BEL 2, 等級 A）。臨床或超聲懷疑惡性時(shí)建議進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2, 等級 A）。診斷和治療中，避免使用放射性試劑（BEL 2, 等級 A）。妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時(shí)，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描（BEL2，等級 B）。妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療（BEL 3, 等級 A）。在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補(bǔ)充碘劑（BEL 2, 等級 A）。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2, 等級 A）。若 FNA 細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療（BEL 3, 等級 B）。② 妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理若在懷孕的前 3 個月或前 6 個月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)（BEL 3, 等級 B）。臨床或超聲證實(shí)結(jié)節(jié)囊外生長或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療（BEL 3, 等級 B）。若沒有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超聲監(jiān)測（BEL 3, 等級 B）。若在妊娠晚期確診為惡性，無論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應(yīng)推遲至產(chǎn)后立即治療（BEL 3, 等級 C）?？梢蓯盒曰驉盒越Y(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）（BEL 3, 等級 B）。2. 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和管理與成人相似（BEL 3, 等級 B）。鑒于兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，建議無論冷熱結(jié)節(jié)均手術(shù)治療（BEL 3, 等級 C）。（注：BEL 為最優(yōu)證據(jù)等級，即與推薦等級一致的最確鑿證據(jù)）
