下肢深靜脈血栓
一、【概念】 下肢靜脈血栓是常見(jiàn)的周圍血管疾病，下肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動(dòng)力及生命安全的一大危險(xiǎn)。病變主要累及下肢淺表靜脈或下肢深靜脈，常表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫痛，部分患者能在體表到有壓痛的條索狀物，常繼發(fā)脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。 二、【病因】 1、血液高凝狀態(tài)：這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。脾切除術(shù)后，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，也可使血凝固。避孕藥可增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 2、靜脈壁的損傷：包括：①化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 ②機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 ③感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 3、靜脈血流滯緩：手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能；長(zhǎng)期臥床下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。 三、【癥狀】 1、小腿深靜脈血栓形成：雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診常見(jiàn)的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽(yáng)性淺靜脈壓常屬正常。 2、股靜脈血栓形成：絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍，Homans征陽(yáng)性或陰性。 3、髂股靜脈血栓形成：絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。 四、【并發(fā)癥】 1、肺栓塞：肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過(guò)程。其診斷率低誤診率和病死率高。有學(xué)者認(rèn)為80%~90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過(guò)程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。 2、血栓形成后綜合征：是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。 五、【診斷】 1、多見(jiàn)于產(chǎn)后、腹盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。 2、起病較急患肢腫脹發(fā)硬疼痛活動(dòng)后加重常伴有發(fā)熱脈快。 3、血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。 4、后期血栓吸收機(jī)化常遺留靜脈機(jī)能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，血栓脫落可致肺栓塞。 六、【檢查】 1、彩超檢查：為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血栓范圍血液回流和供血狀況。 2、靜脈造影：能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓，其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況。不僅有助于決定診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果。 七、【治療】 1、下肢深靜脈血栓藥物治療：以溶栓、抗凝、改善微循環(huán)這三類藥物為主，其中以抗凝、溶栓最為重要。 2、手術(shù)治療：治療急性下肢深靜脈血栓的手術(shù)主要的目的是恢復(fù)下肢深靜脈的回流，以取栓手術(shù)為代表的傳統(tǒng)手術(shù)方法。在取栓后髂靜脈的血流仍然不通暢時(shí)就要考慮靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入介入手術(shù)； 3、置管溶栓術(shù)：這是一種微創(chuàng)的介入療法，將一根特制頭端多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管直接置入靜脈血管血栓部位，留置導(dǎo)管期間將溶栓、抗凝藥物直接注射至血栓內(nèi)，增加藥物在病變部位的濃度，增強(qiáng)療效，減少出血等副反應(yīng)。
