普外科

2014年3月25日來自粵東的蔡大爺因咳嗽伴右胸痛1月前來我院求治，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右上肺巨塊型腫瘤，且外侵上腔靜脈，致上腔靜脈明顯受壓變扁。上腔靜位于前上縱隔匯入右心房，為體循環(huán)最大的靜脈。病人收入我科住院后即完善各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，在明確右上肺鱗癌診斷后，在科主任呂會增博士組織下于科內(nèi)進(jìn)行了針對該患者接下來治療方案的討論。根據(jù)腫瘤分期及患者心肺肝腎功能等全方位評估，參照2013年ACCP的肺癌診療南，確定先行手術(shù)治療，后再進(jìn)一步行化療的綜合治療方案, 認(rèn)為此方案患者獲益最大。但此腫瘤不同于普通周圍型肺癌，能夠較為順利安全完成手術(shù)。由于上腔靜脈的受侵，術(shù)中一旦不慎可引發(fā)致命大出血。但手術(shù)又要以根治性切除為目的，為此，我們制定了：胸腔鏡輔助右上肺葉切除縱隔淋巴清掃術(shù)的方案。并充分做好術(shù)中一旦腫瘤侵上腔靜脈血管壁則行血管部分切除，重建手術(shù)的準(zhǔn)備。2月28日下午，病人送入手術(shù)室。在麻醉及器械士的時默契配合下，科主任呂會增博士帶領(lǐng)伍傳新、張文海、吳炎鵬等大夫上臺手術(shù)，利用腔鏡良好的視野，手術(shù)有條不紊地進(jìn)行，首先仔細(xì)地對肺門進(jìn)行解剖，成功處理上葉諸血管及支氣管并清掃肺門淋巴結(jié)。接下來最關(guān)鍵的步驟是剖開上縱隔胸膜，小心細(xì)致地將腫瘤從腔靜脈壁上一點一點地銳性游離出來。終于將上腔靜脈與腫瘤緊密粘連處剝了個精光，腫瘤完整切除。當(dāng)冰凍病理結(jié)果回復(fù)上腔靜脈血管外膜切緣陰性時，手術(shù)成功了！寂靜的手術(shù)室頓時一陣輕松氣氛揚溢。術(shù)后病理結(jié)果提示：右上葉中分化鱗狀細(xì)胞癌，上縱隔、肺門、隆突下淋巴結(jié)及支氣管切緣均陰性。病理分期：PT3N0M0ⅡB期。隨后在普外科病房，在醫(yī)護(hù)人員的精心醫(yī)治下，患者很快康復(fù)，于4月8日痊愈出院。返回粵東老家繼續(xù)恢復(fù)，等待進(jìn)一步的化學(xué)治療。離院時蔡大爺對我科醫(yī)務(wù)人員表達(dá)了感激之情。 普通外科于近四年來，堅持對每一個初治腫瘤住院患者進(jìn)行科室內(nèi)病例討論，有時也邀請相關(guān)科室大夫會診。大家各抒已見，提出各自的見解和依據(jù)，對每個腫瘤患者制定出最為合理的治療計劃。同時我們重視微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用。近兩年來胃癌，結(jié)直腸癌全腹腔鏡下根治手術(shù)已作為常規(guī)術(shù)式全面開展，腔鏡技術(shù)在胸外科的探索也在不斷進(jìn)步中。以最小的損傷換取最大的治療效果是我們的目標(biāo)。

腹腔鏡下全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌（TME+ISR）成功保肛—記廣州東部地區(qū)首例超低位直腸癌保肛新技術(shù)近日，我院普外一區(qū)（胃腸疝外科）采用了腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)（TME+ISR)）成功救治一位65歲超低位直腸癌患者，成功保肛，術(shù)后恢復(fù)迅速，控便功能良好，無并發(fā)癥。該患者為男性，64歲。確診為直腸癌后輾轉(zhuǎn)市內(nèi)幾家知名醫(yī)院，醫(yī)生給出的治療方法都是切除腫瘤和肛門，在肚子上做個人工肛門排大便?；颊邔幩酪膊煌?，據(jù)主管醫(yī)生葉小勇副主任醫(yī)師介紹，老先生的腫瘤就長在肛門附近，一進(jìn)手指就能摸到。而且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了2月多時間，腫瘤不斷長大，老人來的時候排便已經(jīng)很困難。按照傳統(tǒng)治療方法，距離肛門這么近的腫瘤，為防止轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，必須將肛門和腫瘤一起切除。但是，老人堅決不接受，找不到能”保命”又能保肛的醫(yī)生，他就不接受手術(shù)治療?；颊呷朐汉螅~小勇副主任醫(yī)師為老先生進(jìn)行了認(rèn)真完善細(xì)致的檢查。在內(nèi)鏡下取腫瘤組織進(jìn)行病理活檢，分析腫瘤惡性程度，通過腹部核磁共振MRI判斷腫瘤大小以及對腸壁組織的侵潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而全方位了解腫瘤的情況。結(jié)果顯示，老先生的腫瘤呈潰瘍狀且占據(jù)直腸的三分之二周徑，直徑約3厘米，腸管部分堵塞，腫瘤距離肛門齒狀線不足4.0cm，直腸癌臨床分期為Ⅱb期，腸壁明顯增厚，幸運的是腫瘤還沒有侵犯肛提肌和肛門外括約肌。呂會增主任醫(yī)師組織以葉小勇副主任醫(yī)師為組長的胃腸外科團隊對患者病情進(jìn)行全面臨床評估，結(jié)合具體直腸癌病理性質(zhì)、臨床分期及患者強烈保肛意愿，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在麻醉科手術(shù)室的大力支持和配合下，率胃腸外科團隊成功為其施行腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)（TME+ISR）。施行距離肛門不足4.0厘米的超低位直腸癌保肛手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺、出血，術(shù)后肛門功能失常、腫瘤局部復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道成功的手術(shù)例數(shù)很少。對于這種超低位直腸癌來說，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度和侵潤深度，遠(yuǎn)端至少要多切除1-2cm的正常腸管，這一距離叫做腫瘤的下切緣，由于腫瘤本身位置極低，其下切緣更低，往往隱藏于肛提肌以下，通過傳統(tǒng)的腹腔鏡達(dá)到安全滿意的腫瘤陰性下切緣，往往是非常困難的一件事。為了最大限度保護(hù)排便功能，呂主任團隊對腫瘤遠(yuǎn)端采用部分ISR（括約肌間切除）術(shù)，在精準(zhǔn)地保證遠(yuǎn)端切緣和根治性的前提下，保留了患者的部分肛門內(nèi)外括約肌，成功地保住了患者肛門的控便功能，術(shù)中出血不到20ml，患者術(shù)后恢復(fù)很快，第1天就已經(jīng)下地活動，第三天恢復(fù)了肛門排氣及排便。術(shù)后病理證實無論是近遠(yuǎn)端切緣還是環(huán)周切緣都達(dá)到R0切除，腸系膜淋巴結(jié)36個無一發(fā)生轉(zhuǎn)移。該手術(shù)臨床效果良好，達(dá)到了完整根治性切除腫瘤、微創(chuàng)及保留肛門，極大提高了患者生活質(zhì)量的目的。據(jù)普外科呂會增主任介紹，低于5cm的直腸癌目前仍然是直腸癌保肛術(shù)的難題，既往低位直腸癌腫瘤下緣距肛緣5cm以下者視為保肛的禁區(qū)，近年來不斷有各種術(shù)式向其提出了挑戰(zhàn)。根據(jù)目前國外相關(guān)報道顯示，直腸癌肛門括約肌間切除術(shù)(ISR)的臨床效果較為令人滿意，術(shù)后下切緣陽性率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率較Miles手術(shù)無明顯變化，且只要術(shù)中完整保留肛管外括約肌和保留部分的內(nèi)括約肌環(huán)即可保持肛門排、控便的基本功能，術(shù)后患者恢復(fù)快，“直腸癌極限保肛手術(shù)在保證腫瘤根治不殘留的前提下，保留完整的肛管和肛門結(jié)構(gòu)以及排便反射功能，患者不僅能保留排便能力，而且生活質(zhì)量能夠得到最大限度的保證。” “這種手術(shù)方法對術(shù)者的微創(chuàng)手術(shù)技能要求很高，是現(xiàn)代結(jié)直腸外科理論和技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展起來的一項極限保肛技術(shù)，可以看作是腹腔鏡下直腸游離技術(shù)、深部閉合技術(shù)、結(jié)肛吻合技術(shù)、肛管解剖剝離技術(shù)、外翻拖出切除技術(shù)等技術(shù)發(fā)展的混合體或終端技術(shù)平臺” 。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科專家對骨盆底神經(jīng)的保護(hù)更確切，對內(nèi)外括約肌間隙的分離更精細(xì)準(zhǔn)確，外括約肌的保護(hù)更完美，術(shù)后的排便控便功能比以前大大改善。

成功完成廣州東部地區(qū)首例腹腔鏡巨大食管裂孔疝無張力修補術(shù)近日，我院普外科一病區(qū)（胃腸疝外科）成功利用完全腹腔鏡技術(shù)，為一名常年來因反酸、燒心并因多次反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎、腦梗而就診于多家醫(yī)院的66歲男性患者實施了完全腹腔鏡下巨大食管裂孔疝修補術(shù)及胃底Nissen折疊術(shù)。此手術(shù)的成功標(biāo)志著我院對于食管裂孔疝、反流性食管炎的診療技術(shù)登上新階梯，再次證實我院普外一區(qū)具備高超、精準(zhǔn)的疝?？圃\治實力。病例回顧：患者為老年男性，近1年來常感燒心、反酸、口有異味，偶有惡心，兩年前腦梗塞病史，因再次吸入性肺炎入住我院ICU治療。入院前患者僅能流質(zhì)飲食，入住ICU后經(jīng)我科普外科一病區(qū)葉小勇副主任醫(yī)師會診后，考慮患者吸入性肺炎是因食管裂孔疝導(dǎo)致食物返流誤吸引起，患者吸入性肺炎明顯好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入胃腸疝外科行手術(shù)治療，經(jīng)胃鏡及上消化道造影明確為食管裂孔疝。普外科主任呂會增主任醫(yī)師迅速組織疝?？啤⒙樽砜?、ICU、放射科醫(yī)師對該病例進(jìn)行了MDT討論，結(jié)果一致認(rèn)為患者目前的診斷巨大食管裂孔疝明確，合并嚴(yán)重消化道、呼吸道并發(fā)癥，有手術(shù)治療指征?；诨颊唛L期臥床、低蛋白血癥合并糖尿病、高血壓、腦梗及后遺癥等基礎(chǔ)病較多，經(jīng)過全身及局部綜合評估、嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2017年12月19日，由呂會增主任葉小勇副主任醫(yī)師、王蕊主治醫(yī)師、袁曉鵬醫(yī)師，在麻醉科及手術(shù)室大力支持和配合下，成功為該患者行完全腹腔鏡下食管裂孔疝無張力修補術(shù)+胃底Nissen折疊術(shù)，術(shù)后患者吞咽困難、嘔吐、胸骨后疼痛及噯氣、反酸、食物返流等癥狀完全消失，近期臨床治療效果非常理想，術(shù)后兩周即痊愈出院?；颊呒凹覍賹κ中g(shù)效果十分滿意，特送錦旗感謝。專家分析：食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致疾病，主要表現(xiàn)胸骨后燒灼痛、吞咽困難、噯氣、反酸、返流性食管炎、誤吸性支氣管炎肺炎呼吸困難等一系列癥狀。外科手術(shù)修補裂孔疝并行胃底折疊是治療這種疾病最有效的方法。經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)行Nissen胃底折疊手術(shù)治療食管裂孔疝、反流性食管炎是目前國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，在國內(nèi)只要少數(shù)醫(yī)院開展此項手術(shù)，我院普外科一病區(qū)（胃腸疝外科）在腹腔鏡微創(chuàng)治療方經(jīng)驗豐富，采用全腹腔鏡下無張力修補+胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝，成功完成我院首例，亦是廣州東部地區(qū)首例腹腔鏡食管裂孔疝無張力修補、全胃底折疊術(shù)，填補了該項技術(shù)空白。目前食管裂孔疝及胃食管反流病發(fā)生率正悄然上升，大約每100人中就有7-9人患上此病。然而大家對此病認(rèn)知率不高，加上有的重病人典型癥狀不明顯，所以很多患者長期受此病困擾，但能主動?？凭驮\的是極少數(shù)患者，得到正確診治的更是少之又少。呂會增教授及其團隊開展的經(jīng)腹腔鏡下巨大食管裂孔疝無張力修補+Nissen 胃底折疊抗反流術(shù)為此類患者帶來了福音。該手術(shù)的順利成功，也標(biāo)志著我院食管裂孔疝及胃食管返流性疾病的治療達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。