骨科

腰椎退變 腰椎退變的實質(zhì)是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，繼發(fā)以關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)以增殖性新形成的一種關(guān)節(jié)病變。本病好發(fā)于活動多的負重大關(guān)節(jié)如頸椎、腰椎、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，起病緩慢漸進。初期癥狀一般會造成下肢神經(jīng)麻痹，疼痛，馬尾神經(jīng)，坐骨神經(jīng)叢疼痛。如不認真對待，任其發(fā)展，則會進一步引起下肢神經(jīng)及肌肉萎縮，甚至導(dǎo)致癱瘓。腰椎退變圖例 腰椎開始退變后，首先出現(xiàn)椎間盤的變性，使椎間盤容易被壓縮而喪失其正常的高度，椎體間距離縮短、脊椎骨前后的韌帶因此而變得松弛，造成椎體之間的不穩(wěn)定，相互之間活動過度。椎體間活動度增大后，在椎體邊緣易于出現(xiàn)微小的、反復(fù)的、積累性損傷，可以導(dǎo)致微小的局部出血及滲出。經(jīng)過一段時間以后，出血及滲出被吸收纖維化，以后可逐步形成鈣化，從而在局部，也就是在該間隙的椎體上下緣出現(xiàn)骨的增生性反應(yīng)，這就是骨刺。有些書上叫做骨贅或者骨質(zhì)增生，其實都是一樣的意思。由于不斷的刺激，反復(fù)的創(chuàng)傷，骨刺將不斷增大。這就如同長期手握鋤頭鐵鍬勞動一樣，剛開始時可在手掌部損傷刺激形成血泡，血泡愈合后，可在手掌形成老繭。以后對手掌部的反復(fù)刺激，可使在手掌部形成的老繭越長越厚;反之，停止體力勞動多年以后，手掌部的老繭會逐漸變薄以至消失。因此，如果腰椎長期受到反復(fù)勞損以及過度活動等不良因素的刺激，則有可能加速腰椎的退變，使椎間盤突出，骨刺形成并不斷增大;反之，注意腰部的休息和保養(yǎng)，就可以減緩腰椎的退變速度和骨刺的進展。腰椎退變示意圖 人們因勞作程度不同，手掌部的老繭厚薄可有不同;人們的腰椎因所受到的不良刺激的不同，休息保養(yǎng)不同，其形成的骨刺等退變表現(xiàn)也因人而異。我們?nèi)耸且顒拥模瑹o論怎樣休息和保養(yǎng)，腰椎也會在運動中逐漸退變老化，只不過，通過正確的休息和保養(yǎng)措施，我們的腰椎可以延緩?fù)俗?。主要表現(xiàn)為： 一、頸肩綜合征——指頸部的肌肉扭傷、痙攣。如在電腦前工作一段時間后，會感覺頸、肩部酸痛，脖子僵硬轉(zhuǎn)動困難。這很有可能是患了頸椎病； 二、腰背部勞損——指腰背部肌肉群的扭傷、痙攣，韌帶扭傷，以及同時存在的關(guān)節(jié)問題和椎間盤突出； 三、手和手臂部的疼痛——指因這些部位的肌肉和組織發(fā)生炎癥所產(chǎn)生的疼痛； 不少人都不注重腰腿疼痛，認為忍忍就過去了，其實，腰腿疼痛也是病。首先，腰腿疼痛影響人們的生活質(zhì)量；更重要的是，若經(jīng)常出現(xiàn)腰腿疼痛，并不做及時診治，反復(fù)發(fā)作，會造成嚴重的關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎病等骨科疾病。

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病，目前我國體力勞動者中有15%-20%的人患有此病。腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛最常見的原因。應(yīng)引起我們足夠的重視。 人體的脊柱是由多塊椎骨組成，兩塊椎骨間有一個盤狀的彈性墊，周圍由纖維環(huán)及韌帶固定，這個盤狀墊就是我們所說的椎間盤。它能起到緩沖壓力的作用。人類是直立動物，在站立時椎間盤受到的壓力就越大，尤其以腰椎間盤更為明顯，因此受到傷害的機會就更多。人體隨著年齡的增長或急性外傷和慢性積累外傷等原因?qū)е吕w維環(huán)破裂，造成椎間盤脫出壓迫脊柱兩旁的神經(jīng)根面引起的坐骨神經(jīng)痛等一系列腰腿痛癥狀，就是骨科常見病—腰椎間盤突出癥。這種病對于我們讀者來說并不陌生。患者感覺是非常痛苦，治療難，易復(fù)發(fā)。 由日常生活做起，遠離腰椎間盤突出癥。 在日常生活，學(xué)習(xí)和工作中，需要各種不同的活動姿勢，養(yǎng)成了各自的習(xí)慣，其正確與否對人體有著重要的影響。因此，要求我們注意平時的站姿、坐姿、勞動姿勢，以及睡眠姿勢等的合理性。糾正不良姿勢和習(xí)慣，加強鍛煉，增強體質(zhì)，尤其加強腰背肌功能鍛煉。因為適當(dāng)?shù)腻憻捘芨纳萍∪庋貉h(huán)，刺激新陳代謝，增加肌肉的反映性和強度，糾正脊柱內(nèi)在平衡與外在平衡的失調(diào)，提高腰椎的穩(wěn)定性，靈活性和耐久性，從而起到預(yù)防腰椎間盤突出癥。 1、坐姿與腰椎間盤突出癥的關(guān)系： 在許多時候，人的坐姿并不完全取決于人的本身，坐具對坐姿的正確與否也起到一定的作用。坐具不合適，同樣也可以引起腰痛。 坐凳子時，因無靠背，人們或自然彎腰坐著，或直腰坐著，可使腰椎保持自然屈曲狀態(tài)，腰肌相對處于松弛狀態(tài)，此時腰椎的穩(wěn)定由腰椎周圍的韌帶維持，久坐后腰椎周圍韌帶易發(fā)生勞損；直腰坐時，腰肌處于收縮狀態(tài)，久坐后腰背肌持續(xù)收縮，易發(fā)生勞損，以上兩種情況都可產(chǎn)生腰痛。老年人和有腰椎間盤突出癥病史患者的腰背肌肉，韌帶彈性及耐力較差，有不同程度的退變或損傷，不合適坐凳子，尤其不合適坐太低的凳子。青壯年則由于肌肉、韌帶的彈性及耐力良好，較適合坐凳子。 椅子由于有靠背，可以承擔(dān)軀體的部分重力，使腰背肌肉處于相對松弛的狀態(tài)，同時也不加重腰椎周圍韌帶的負擔(dān)，可減少勞損機會。坐椅子時，應(yīng)注意盡量將腰背部貼緊椅背，工作時，應(yīng)將椅子盡量拉向桌子，縮短桌椅間的距離。 既然坐具與腰椎間盤突出癥有一定關(guān)系，那么什么樣的坐具更合適呢？有人做過這方面的研究表明：腰背部休息時的角度和腰部有無支撐物依托，對椎間盤壓力有著直接關(guān)系。即由直角狀態(tài)的坐姿改為向后傾斜120度時，可以使椎間盤內(nèi)壓力明顯降低，此時再于腰部加3CM厚之依托物，可使椎間盤內(nèi)壓力進一步降低，如將此支撐物加大至5CM厚時，則椎間盤內(nèi)壓力可降低至-0.3Mpa。因此，較為合適的坐具要求高低適中，并有一定傾角的靠背，如在腰部有3-5CM厚的依托物則更佳。此姿勢適合汽車駕駛員的坐姿。 2、正確的勞動姿勢可以防止腰椎間盤突出癥： 勞動時由地面提起重物，如姿勢不正確，是最容易造成腰椎間盤損傷的動作。正確的動作應(yīng)當(dāng)象舉重運動員提起杠鈴時一樣，先下蹲，然后雙臂握緊重物后起立，再移動雙腿搬運到指定地點，再下蹲放下重物。不正確的動作是直腿彎腰雙臂握緊重物后，以腰部的力量將重物提起后放下。尤其是提物同時在加上身體旋轉(zhuǎn)，那時腰椎的損傷就更為嚴重。 3、加強腰背肌肉鍛煉： 腰背肌肉的鍛煉方法很多，但在家庭能做到，又較重點的方法有以下三種： ①太空車 ②背向行走 ③俯臥位背肌鍛煉。 腰椎間盤突出癥的家庭簡單治療 1、臥床休息： 利用臥床休息來治療腰椎間盤突出癥，方法相對比較簡單，患者無須過多專業(yè)知識，就能在家進行。但臥床休息還是有許多應(yīng)該注意的問題，如果解決不好，療效就不能得到保障。 ①臥床要求臥硬床。具體講就是木板床上鋪薄褥或墊子，較硬的棕床也可以。 ②患者仰臥時，可在腰部另加一薄墊或令膝、髖保持一定的屈曲，這樣可使肌肉充分放松。俯臥位時則床墊要平，以免腰部過度后伸。 ③臥床休息要嚴格堅持。即使在癥狀緩解一段時間后佩帶腰圍下床，也不能做任何屈腰動作。如患者因生活不便而不能堅持臥床生活，會影響療效。 ④臥床休息中最難堅持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平臥位大、小便，可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。切忌在床上坐起大便，因為這時腰部過度前屈，椎間盤更易后突。當(dāng)然，在臥床一段時間后，如配合推拿、針灸、理療等方法進行綜合治療，會取得更好的療效。 2、自身腰椎索引： 此種腰椎索引不需要索引器械治療，而從自身體重達到腰椎索引作用簡單易行，便于掌握。 ①床上自身索引 ②沙發(fā)自身索引 以上腰椎索引均以15分鐘為宜。 （注：本文為轉(zhuǎn)載文章，無論什么情況下的腰痛方面的疾病，還是要以?？漆t(yī)生建議為主）

頸椎JOA評分1、 上肢運動功能（4分）0分：自己不能持筷或勺進餐；（不能自己進食 持勺困難）1分：能持勺，但不能持筷；（不能自己進食 持筷困難）2分：雖手不靈活，但能持筷；（能持筷 手不靈活）3分：能持筷及一般家務(wù)勞動，但手笨拙；（做家務(wù)有困難）臨汾市人民醫(yī)院骨科張珺4分：正常。（無障礙 有病理征）2、 下肢運動功能（4分）0分：不能行走；（臥床不起）1分：即使在平地行走也需用支持物；（拄拐在平地走路）2分：在平地行走可不用支持物，但上樓時需用；（可上下樓 扶梯）3分：平地或上樓行走不用支持物，但下肢不靈活；（行走不穩(wěn) 不能快走）4分：正常。（無障礙 有病理反射）3、 感覺（6分）A、 上肢0分：有明顯感覺障礙；（嚴重障礙） 1分：有輕度感覺障礙或麻木；（輕度）2分：正常。B、 下肢與上肢評分相同。C、 軀干與上肢評分相同。4、 膀胱功能（3分）0分：尿潴留；（尿閉）1分：高度排尿困難，尿費力，尿失禁或淋漓；（尿潴留 使勁可排尿）2分：輕度排尿困難，尿頻，尿躊躇；（排尿困難）3分：正常。（JOA改善率計算公式為：術(shù)后評分-術(shù)前評分/（17-術(shù)前評分）x100%）治療后頸髓功能改善率計算公式：改善分=術(shù)后總分 - 術(shù)前總分損失分=17 - 術(shù)前總分改善率＝（改善分/損失分）×100%或（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)第一部分 運動功能評價上肢： 下肢：不能用筷或匙自行進食0分 不能行走0分用匙進食1分 扶持在平地行走1分用筷進食，較困難2分 扶持上下樓2分用匙進食稍困難3分 行走稍困難3分正常進食4分 行走正常4分第二部分 感覺功能評價上肢： 下肢：嚴重感覺障礙或疼痛0分 嚴重感覺障礙或疼痛0分輕度感覺障礙1分 輕度感覺障礙感覺正常2分 感覺正常2分軀干：嚴重感覺障礙或疼痛0分輕度感覺障礙1分感覺正常2分第三部分 膀胱功能尿失禁0分排尿嚴重困難1分排尿輕度困難2分正常3分滿分17分JOA改善率計算公式為：術(shù)后評分-術(shù)前評分/（17-術(shù)前評分）x100%平林冽法改善率評定：JOA評分改善率75%以上為優(yōu)；50%~74%為良；25%~49%為可；25%以下為差。Epstein標(biāo)準(zhǔn):優(yōu), 癥狀消失,恢復(fù)正常生活和工作能力；良，癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和輕體力勞動；改善，癥狀減輕，生活不能自理；差，癥狀無改善或加重。大鼠實驗用：Tarlov評分法評估后肢運動障礙分級 0級：后肢無運動，不能負重；1級：后肢可見活動，但不能負重；2級：后肢活動頻繁或有力，不能負重；3級：后肢可支持體重，可行走1～2步；4級：可行走僅有輕度障礙；5級：行走正常。脊髓損傷的神經(jīng)和功能分類（一）ASIA脊髓損害分級和評分制定脊髓損傷的神經(jīng)和功能分類對判定脊髓損傷程度、評估療效及臨床和科研工作者進行正確的交流都具有十分重要意義。目前被公認和被廣泛采用的為2000年美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）根據(jù)Frankel分級修訂的分級。A，完全性損害。在脊髓損傷平面以下，包括骶段（S4～S5）無任何感覺和運動的功能保留。B，不完全性損害。在損傷神經(jīng)平面以下包括骶段（S4～S5）存在感覺功能，但無運動功能。C，不完全性損害。在損傷神經(jīng)平面以下存在感覺和運動功能，但至少一半以上關(guān)健肌的肌力在3級以下。D，不完全性損害。損傷平面以下存在感覺和運動功能，且至少一半要害肌的肌力等于或大于3級。E，正常感覺和運動功能正常。在此基礎(chǔ)上制定的ASIA評分，包括運動評分（左右各10組要害肌肌力分級評分共計100分）和感覺評分（左右各28個皮節(jié)針刺覺和輕觸覺評分共計各112分），臨床應(yīng)用較為復(fù)雜?？蓞⒖迹宏P(guān)驊等，脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2000年修訂），中國康復(fù)理論與實踐，2001，（21），2：49-52.(二)功能獨立性評定為了充分描述脊髓損傷對個體的影響及檢測或評估治療效果，必須有一評定生活能力的標(biāo)準(zhǔn)。功能獨立性測定（Functional independence measure， FIM）是一種功能評定方法，它已廣泛用于美國，并正在獲得國際上的公認。FIM測量6個方面的功能，即（1）自我料理；（2）大小便控制；（3）移動能力；（4）運動能力；（5）交流；（6）社交。在每個方面要評價2個或2個以上活動或項目，總共18項，每項按功能的獨立性評定，分為7級。7級，完全獨立,活動在規(guī)定時間內(nèi)安全規(guī)范地完成，不用輔助設(shè)施及幫助，且無需矯正。6級，獨立性減弱。活動不能在規(guī)定時間內(nèi)安全地完成，需用輔助具獨立。5級，監(jiān)護或示范。不需要體力幫助，但需要提示、指導(dǎo)及示范。4級，最低限度幫助。限于扶助，患者在活動中用力程度大于75％。3級，中等幫助?；颊咴诨顒又兄鲃佑昧Τ潭葹?0％～ 75％。2級，最大幫助?；颊呋顒恿康?5％～ 50％為主動用力。1級，完全依靠，患者活動量主動用力在 25％以下。Frankel脊髓損傷分級法等級 功能狀況A 損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失B 損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺C 損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在D 損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E 深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射Frankel法對脊髓損傷的程度進行了粗略的分級，對脊髓損傷的評定有較大的實用價值，但對脊髓圓椎和馬尾損傷的評定有一定的缺陷，缺乏反射和括約肌功能判定，尤其是對膀胱、直腸括約肌功能狀況表達不夠清楚。因此國內(nèi)、外許多學(xué)者又在Frankel的基礎(chǔ)上針對頸、胸、腰等不同平面的脊髓或馬尾損傷的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)進行了綜合的修訂，制訂出了適用于胸腰椎損傷的標(biāo)準(zhǔn)一和適用于完全性頸髓損傷的標(biāo)準(zhǔn)二。它的每一評價標(biāo)準(zhǔn)均分為5個等級，使脊髓損傷分級更為細致，優(yōu)點是對于頸脊髓損傷、雙下肢無功能者也能依據(jù)上肢功能進行評定。美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)也在Frankel分級的基礎(chǔ)上進行了修訂。ASIA脊髓損傷分法與Frankel法相比區(qū)別不大，仍是一種劃分等級的方法，而且各等級間的界限也不十分的清楚，因此也不能很好地克服Frankel法的缺點。國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn) 國際脊髓損傷評分標(biāo)準(zhǔn)是參照美國國立急性脊髓損傷研究會(NASCIS)評分標(biāo)準(zhǔn)制定出的一種用積分的方式來表達脊髓損傷嚴重程度的方法。其將脊髓損傷程度進行量化，便于進行統(tǒng)計學(xué)處理和比較，這些優(yōu)點在NASCISⅠ～Ⅲ及其相關(guān)的研究中得到充分的體現(xiàn)。故國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)被認為是迄今最為先進的脊髓損傷評分方法，并于1992年9月在巴塞羅那被國際截癱醫(yī)學(xué)學(xué)會批準(zhǔn)使用。 國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)檢查包括感覺檢查、運動檢查及肛門指檢，測試肛門外括約肌。感覺檢查主要是檢查身體兩側(cè)各自的28個皮區(qū)的要害點，在每個要害點上檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分(0為缺失；1為障礙；2為正常。不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺評為0)。檢查結(jié)果每個皮區(qū)感覺有四種狀況即：右側(cè)針刺覺、右側(cè)輕觸覺，左側(cè)針刺覺、左側(cè)輕觸覺。把身體每側(cè)的皮區(qū)評分相加即產(chǎn)生兩個總的感覺評分(針刺覺評分和輕觸覺評分)用感覺評分來表示感覺功能的變化。運動檢查主要檢查身體兩側(cè)各自10對肌節(jié)的要害肌。檢查順序為從上到下，各肌肉的肌力均使用0～5臨床分級法。選擇進行檢查的這些肌肉與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥檢查(脊髓損傷時其它體位經(jīng)常禁忌)。按檢查結(jié)果將兩側(cè)肌節(jié)的評分集中得到總的運動評分，用這一評分來表示運動功能的變化。這些要害點和要害肌是經(jīng)過精心篩選的、最具有代表性的、最基本的神經(jīng)檢查基準(zhǔn)點，經(jīng)過美國及加拿大40多家脊髓損傷醫(yī)療中心的臨床應(yīng)用，已驗證了這些基準(zhǔn)點的可信度和實用性。除對這些兩側(cè)要害點和要害肌進行檢查外，還要求進行肛門指檢，測試患者的肛門外括約肌功能，用于判定脊髓是完全性或是不完全性損傷。 上述方法進行比較可見，國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)方法規(guī)范、量化、所收集的數(shù)據(jù)資料便于進行統(tǒng)計學(xué)處理，便于學(xué)術(shù)間的相互交流。因此國際截癱醫(yī)學(xué)學(xué)會(IMSOP)現(xiàn)正向全世界推廣應(yīng)用。但其也有不足之處即缺乏脊髓損傷平面以下肢體位置覺和深感覺的描述?，F(xiàn)這一評分的制定組織已建議增加檢查每側(cè)肢體的食指和拇趾的位置覺及深痛覺，并用缺失、障礙、正常來分級。為了充分描述脊髓損傷對個體的影響、監(jiān)測或評估治療所取得的進步，一種評價脊髓損傷病人日常生活能力的方法即功能獨立性測定(FIM)已在美國得到廣泛應(yīng)用，其作為傳統(tǒng)神經(jīng)功能測定方法的補充，也正逐步得到國際的公認。改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。VAS 評分（視覺模擬評分系統(tǒng)）VAS 評分應(yīng)用專用評分尺,患者主觀滿足度分級：1 級，癥狀基本消失，滿足；2 級，癥狀減輕，滿足；3 級，癥狀減輕，不滿足；4 級，癥狀無改變；5 級，癥狀加重。中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)為分值≥16，良為15～11分，可為10～6分，差為5～0分。癥狀與主訴(1)腰背部疼痛與不適a 沒有 3分b 時有 2分c 常有或有時嚴重 1分d 常很嚴重 0分(2)下肢疼痛與麻木a 沒有 3分b 時有 2分c 常有或有時嚴重 1分d 常很嚴重 0分(3)大小便無力與會陰部麻木a 沒有 3分b 時有 2分c 常有或有時嚴重 1分d 常很嚴重 0分2.2 工作和生活能力a 正常 3分b 不能持續(xù) 2分c 輕度障礙 1分d 不能完成 0分2.3 下肢的功能a 正常 0分b僅有無力、不適、或步行200米以后出現(xiàn)間歇性跛行 -1分c明顯的間歇性跛行 -2分2.4 臨床體征(1)脊柱活動度、椎旁觸壓放射痛及直腿抬高和加強試驗a 陰性 3分b 有椎旁觸壓輕度放射痛或直腿抬高加強試驗陽性大于50度 2分c 腰部活動略受限，有椎旁觸壓放射痛，直腿抬高加強試驗陽性 1分d 腰部活動嚴重受限，有放射痛，直腿抬高加強試驗陽性且小于30度 0分(2)感覺a 正常 2分b 輕度障礙 1分c 明顯障礙 0分(3)肌力a 正常 2分b 輕度減退 1分c 明顯減退 0分(4)腱反射a 正常 1分b 減弱或消失 0分American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美國肩肘外科評分評 分疼痛(占總分的36%)無 5輕度 4一般活動后 3中度 2重度 1完全殘廢 0穩(wěn)定(占總分的36%)正常 5懼怕感 4很少半脫位 3復(fù)發(fā)性半脫位 2復(fù)發(fā)性脫位 1完全脫位狀態(tài) 0功能(占總分的28%)正常 4稍微受限 3行動不便 2需他人幫助 1喪失功能 0