醫(yī)學(xué)心理科

目前，國際上通用的方法是根據(jù)睡眠過程腦電圖表現(xiàn)、眼球運(yùn)動情況和肌肉張力的變化等，將睡眠分為兩種不同的時相，即非快速眼球運(yùn)動（NREM）睡眠和快速眼球運(yùn)動（REM）睡眠相。非快速眼動睡眠相從淺入深可以分為四期，Ⅰ期為嗜睡期，Ⅱ期為淺睡期，Ⅲ和Ⅳ期為深睡期，只是Ⅳ期比Ⅲ期睡得更深。用腦電圖檢測睡眠可以發(fā)現(xiàn)各期睡眠的腦電圖有不同特點，其中深睡的Ⅲ期和Ⅳ期表現(xiàn)為慢波（SWS），也被稱為慢波睡眠。整個睡眠過程中人并不總是處于安靜松弛狀態(tài)的，每隔一段時間，眼球會發(fā)生一次間斷快速運(yùn)動，持續(xù)約20分鐘，其間肌肉骨骼也會產(chǎn)生一些動作?？焖傺蹌訒r的睡眠是有夢的，而安靜松弛的睡眠時是無夢的，根據(jù)眼動可將睡眠分為快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠。通常睡眠過程在一夜里存在4-6個周期，每從淺入深從深入淺的一次NREM睡眠后跟著一個REM睡眠，NREM睡眠持續(xù)的時間一次比一次長，而其間的NREM睡眠則一次比一次短。因此人在整個睡眠中有4-6次做夢，平均每次20分鐘，后一次通常要比前一次長。REM睡眠總是發(fā)生在睡眠的Ⅳ期。在REM睡眠中被喚醒，人們可以清晰地記得剛剛做過的夢，而在NREM睡眠中醒來則沒有做夢。

抽動障礙是一種起病于兒童和青少年期，以快速、不自主、突發(fā)、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板、單一或多部位肌肉運(yùn)動抽動或（和）發(fā)聲抽動為特點的一種復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神障礙。根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為短暫性抽動障礙、慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙、Tourette綜合征三種臨床類型。多數(shù)起病于學(xué)齡期，學(xué)齡前期并不少見，低于5歲發(fā)病者可達(dá)40%。運(yùn)動抽動常在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動發(fā)聲較晚，多在11歲以前發(fā)生。國內(nèi)報道8歲～12歲人群中抽動障礙患病率2.42‰。男性學(xué)齡兒童患病危險性最高，男女患病比率為3：1～4：1。國外報道學(xué)齡兒童抽動障礙的患病率12%～16%。學(xué)齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史者占5%～24%，慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙患病率1%～2%，Tourette綜合征終身患病率4/萬～5/萬。 抽動障礙的病因不清，其發(fā)生主要與以下幾種因素相關(guān)。1、遺傳：研究已證實遺傳因素與Tourette綜合征發(fā)生有關(guān)，但遺傳方式不清。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)10%～60%患者存在陽性家族史，雙生子研究證實單卵雙生子的同病率（75%～90%）明顯高于單卵雙生子（20%），寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)其寄養(yǎng)親屬中的發(fā)病率顯著低于血緣親屬。2、神經(jīng)生化異常；抽動障礙可能存在DA、NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Tourette綜合征的發(fā)生與紋狀體多巴胺過度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏有關(guān)，多巴胺假說也是Tourette綜合征病因?qū)W重要的假說。有學(xué)者認(rèn)為本病與中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)、內(nèi)源性阿片肽、5-HT異常等有關(guān)。3、腦結(jié)構(gòu)或功能異常：皮層-紋狀體-丘腦-皮層（CSTC）環(huán)路結(jié)構(gòu)和功能異常與抽動障礙的發(fā)生有關(guān)。結(jié)構(gòu)MRI研究發(fā)現(xiàn)兒童和成人抽動障礙患者基底節(jié)部位尾狀核體積明顯減小，左側(cè)海馬局部性灰質(zhì)體積增加。對發(fā)聲抽動的功能MRI研究發(fā)現(xiàn)抽動障礙患者基底節(jié)和下丘腦區(qū)域激活異常，推測發(fā)聲抽動的發(fā)生與皮層下神經(jīng)回路活動調(diào)節(jié)異常有關(guān)。4、心理因素：兒童在家庭、學(xué)校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動癥狀，或使抽動癥狀加重。5、免疫因素：研究顯示患者的發(fā)病與溶血性鏈球菌感染的免疫反應(yīng)有關(guān)，部分患者免疫抑制劑治療有效。 抽動障礙主要表現(xiàn)為運(yùn)動抽動和或發(fā)聲抽動，從抽動的復(fù)雜程度來分，又可分為簡單抽動和復(fù)雜抽動兩種形式。運(yùn)動抽動的簡單形式是眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉(zhuǎn)肩或斜肩等，抽動可發(fā)生于身體的單個部位或多個部位。運(yùn)動抽動復(fù)雜形式包括蹦跳、跑跳旋轉(zhuǎn)、屈身、拍打自己和猥褻行為等。發(fā)聲抽動的簡單形式是清理喉嚨、吼叫聲、嗤鼻子、犬叫聲等，復(fù)雜形式表現(xiàn)為重復(fù)言語、模仿言語、穢語（控制不住地說臟話）等。部分患者伴有注意缺陷、焦慮、抑郁情緒和強(qiáng)迫癥狀。如Tourette綜合征50%～60%合并ADHD，40%～60%合并強(qiáng)迫性格和強(qiáng)迫癥狀，少部分患者存在情緒不穩(wěn)或易激惹、破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等癥狀。 根據(jù)臨床類型和嚴(yán)重程度選用不同的治療策略和方法。對短暫性抽動障礙或癥狀較輕者可僅采用心理治療。慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙，Tourette綜合征，或抽動癥狀嚴(yán)重影響了日常生活和學(xué)習(xí)者，則以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。藥物主要包括氟哌啶醇、硫必利、利培酮、可樂定等。若患者因心理因素起病，則應(yīng)積極去除心理因素。心理治療主要有心理支持治療、認(rèn)知治療和行為治療。心理支持和認(rèn)知行為治療的目的是調(diào)整家庭系統(tǒng)，讓患者和家屬了解疾病的性質(zhì)，癥狀波動的原因，消除學(xué)校和家庭環(huán)境中可能對癥狀的產(chǎn)生或維持有作用的不良因素，減輕患者因抽動癥狀所繼發(fā)的焦慮和抑郁情緒，提高患者的社會功能。有證據(jù)支持，放松治療、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練等行為治療對矯正抽動癥狀具有肯定的療效。對采用多種藥物治療無效的難治性病例，可嘗試采用經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激（DBS）或神經(jīng)外科立體定向手術(shù)，如殼核囊切開術(shù)。但在此領(lǐng)域?qū)＜业墓沧R是：DBS治療還處于研究初期，尚需設(shè)計嚴(yán)格的對照研究來進(jìn)一步驗證其療效和安全性。僅適用于成年患者、治療困難的患者和受影響大的患者、兒童期不建議使用。

"順其自然，為所當(dāng)為"是森田療法的精髓所在，而如何正確地理解"順其自然"這四個字則是治療是否有效的前提條件。 在現(xiàn)實生活中，很多患者對"順其自然"的理解都是不夠深的或是錯誤的，因而造成森田療法對他們的治療毫無效果，甚至使他們對森田療法本身是否有效都產(chǎn)生了懷疑。究其原因，其實是他們只是從字面上去理解其含義，以為"順其自然"就"任其自然"，就是對自己的問題不加控制，痛苦就讓其自己痛苦下去。如強(qiáng)迫觀念的患者，他可能就會錯誤的認(rèn)為"順其自然"就是讓自己一直強(qiáng)迫下去。 要正確地理解"順其自然"，首先要弄明白什么是"自然"，這里的自然當(dāng)然指"自然規(guī)律"。比如白天與黑夜的輪回、天氣有晴也有陰，這些都是大自然的規(guī)律，它是不能人為控制的，人必須遵循、接受這些規(guī)律才會過得快樂。倘若人整天都抱怨為什么會有黑夜，或者認(rèn)為陰天下雨是不應(yīng)該的，那么就違背的"自然規(guī)律"，結(jié)果肯定是自找苦吃。 而我們?nèi)吮旧硪彩谴嬖谝欢ǖ淖匀灰?guī)律的，比如情緒，它就是不能人為控制的，它本身有一套從發(fā)生到消退的程序。你接受它，遵循它，它很快就會走完自己的程序而結(jié)束。舉例來說，比如你馬上要參加一個重要的考試，這時你感到焦慮、緊張，其實這是非常正常的心理反應(yīng)，如果你不去管你的情緒，它很快就會消失或者轉(zhuǎn)化為你努力復(fù)習(xí)的動力，而倘若你認(rèn)為自己不應(yīng)該出現(xiàn)緊張或焦慮，那么你就違背情緒的"自然規(guī)律"，焦慮、緊張就會越來越嚴(yán)重。又比如說一個社交恐怖癥的患者，性格內(nèi)向，他和陌生人說話時感到緊張和不自在。他覺得不應(yīng)該如此，非要在和陌生人面前故意表現(xiàn)得不緊張，其結(jié)果是他越來越緊張，以至于到現(xiàn)在看到熟人也開始緊張了。他之所以會發(fā)展到現(xiàn)在的這種癥狀，其原因是他違背他自己的"自然規(guī)律"。他的性格是內(nèi)向的，而內(nèi)向的人的特點就是靦腆和害羞，和陌生人談話，肯定會出現(xiàn)緊張、不自在的心理反應(yīng)的。而他自己卻不接受自己的"自然規(guī)律"，和"自然規(guī)律"對抗，結(jié)果必然會如此。 人本身還有一個自然的現(xiàn)象，有時一些古怪的、可怕的、骯臟的、無聊的念頭是必然會出現(xiàn)的，在這里可以暫且把它們稱做雜念或者浮想，而雜念也和情緒一樣，它也有自己的的一套從發(fā)生、發(fā)展到消失的過程。倘若你接受它存在，并知道它是毫無意義的"雜念"，不理會它，那么它將不會影響你，很快就消失了。反之，你去注意它，試圖控制它，趕跑它，去和它辯論等，那么你就會被它束縛。例如一個品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生，上課的時候，他的頭腦里突然出現(xiàn)了一個雜念——我要把這個老師打了。這個念頭使他非常的害怕，他覺得自己不應(yīng)該出現(xiàn)這樣的念頭，他覺得自己太可怕了，所以就不停地自責(zé)和想為什么自己會出現(xiàn)這樣的想法，從而對這一念頭形成了強(qiáng)迫。這個學(xué)生之所以會出現(xiàn)這個念頭，其原因其實很簡單，就是因為這為這個老師平時對學(xué)習(xí)要求非常嚴(yán)格，以至于給學(xué)生造成了很大的心理壓力。這個念頭的出現(xiàn)其實就是這個學(xué)生對壓力的一種發(fā)泄。在這里，讓學(xué)生本身明白其觀念是不太現(xiàn)實的，但倘若這個學(xué)生事前就明白雜念是必然會出現(xiàn)的道理，那么他有可能就不會那么在意這個雜念了，從而避免強(qiáng)迫觀念的形成。 正確的"順其自然"，就是在認(rèn)識的"自然"的前提上，不去在意那些有"自然規(guī)律"的情緒或雜念。比如我們把平靜的湖水比做是我們的思想，而把向湖水里投石所引起的漣漪比喻成影響我們情緒或雜念。那么你說我們要怎么樣才能制止?jié)i漪不斷的產(chǎn)生呢？是繼續(xù)向湖水投石頭還是根本不用去管它能制止?jié)i漪呢？答案當(dāng)然是不再投石，根本不去管它。這根本就不用去管它就是"順其自然"。當(dāng)然為了能讓"順其自然"對你的問題產(chǎn)生效果，就得結(jié)合"為所當(dāng)為"。也就是說，你在"順其自然"的同時，你得把自己的注意力放在客觀的現(xiàn)實中，該工作就去做工作，該學(xué)習(xí)就去學(xué)習(xí)，該聊天就去聊天。做自己應(yīng)該去做的事情。當(dāng)然也許剛開始的時候，那些困惑你的觀念、雜念仍舊讓你感到痛苦，但只要你相信它們是遲早會自然地消失的，并努力地去做好現(xiàn)實生活中你該去做的事情。那么，那些雜念、情緒就會在你認(rèn)真做事的過程中不知不覺地消失了。 森田認(rèn)為，要達(dá)到治療目的，說理是徒勞的。正如從道理上認(rèn)識到?jīng)]有鬼，但夜間走過墳地時照樣感到恐懼一樣，單靠理智上的理解是不行的，只有在感情上實際體驗到才能有所改變。而人的感情變化有它的規(guī)律，注意越集中，情感越加強(qiáng)；順其自然不予理睬，反而逐漸消退；在同一感覺下習(xí)慣了，情感即變得遲鈍；對患者的苦悶、煩惱情緒不加勸慰，任其發(fā)展到頂點，也就不再感到苦悶煩惱了。因此，要求患者對癥狀首先要承認(rèn)現(xiàn)實，不必強(qiáng)求改變，要順其自然，認(rèn)識情感活動的規(guī)律，接受情感，不去壓抑和排斥它，讓其自生自滅，并通過自己的不斷努力，培養(yǎng)積極健康的情感體驗。