外三科（神經(jīng)外科）

腦積水概念 通俗的說(shuō)，腦和脊髓如同豆腐腦一樣，是養(yǎng)在水（腦脊液）中的。腦和脊髓由顱骨和脊椎骨保護(hù)，顱骨和脊椎骨分別形成顱腔和椎管，兩者相連通，在腦和脊髓周圍充滿了腦脊液（腦脊液主要成分是水，外觀和清水完全一樣，清澈透明）。腦脊液不是“一潭死水”，而是不斷被產(chǎn)生與吸收、保持動(dòng)態(tài)的平衡的“活水”（每天產(chǎn)生約500ml），維持顱腔和椎管內(nèi)一定的壓力水平，其壓力水平過高（高顱壓）或過低（低顱壓）都會(huì)對(duì)腦和脊髓組織造成不同程度的損害，及時(shí)的恢復(fù)適當(dāng)?shù)膲毫λ娇墒箵p害恢復(fù)，但嚴(yán)重的損害將難以恢復(fù)，甚至造成死亡。 正常的腦脊液壓力水平： 成人為80-180mm水柱，兒童為50-100mm水柱。 超過200mm水柱為高顱壓。 腦脊液壓力的測(cè)量一般是通過腰椎穿刺到椎管內(nèi)測(cè)得(椎管內(nèi)腦脊液與顱內(nèi)腦脊液是連通的) 腦脊液的循環(huán)主要過程：在腦室系統(tǒng)內(nèi)從動(dòng)脈血管經(jīng)脈絡(luò)叢組織不斷產(chǎn)生，經(jīng)過腦室出口流到蛛網(wǎng)膜下腔（腦表面和顱骨之間的腔隙，脊髓表面和椎骨之間的腔隙），再通過蛛網(wǎng)膜顆粒吸收到靜脈血管，如此不斷循環(huán)，保持腦脊液成分的更新。下面的左側(cè)為模式圖，右側(cè)為磁共振矢狀位的剖面圖（腦脊液循環(huán)具體途徑：腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生依次從側(cè)腦室、 室間孔、三腦室、導(dǎo)水管、四腦室，四腦室出口、蛛網(wǎng)膜下腔、矢狀竇靜脈血管） 在上述的腦脊液循環(huán)途徑中任一環(huán)節(jié)發(fā)生阻塞，導(dǎo)致顱腔和椎管內(nèi)腦脊液過多，即是腦積水。由于顱腔和椎管是骨性組織形成的密閉腔隙，其容積在成人是不變的，過多的腦脊液積聚在其這個(gè)密閉腔隙中必然對(duì)腦和脊髓組織造成壓迫，從而導(dǎo)致腦和脊髓組織受壓出現(xiàn)損害，最主要表現(xiàn)為腦損害。 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)展：頭痛伴有惡心嘔吐，繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致意識(shí)不清，發(fā)生昏迷。 慢性發(fā)展：癥狀比較復(fù)雜，特別是疾病早期，由于癥狀不典型，非常容易被誤診。 腦部癥狀：常見的有慢性反復(fù)發(fā)作的頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降，學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)下降、視物模糊，視物重影，喜歡睡覺，行走不穩(wěn)，尿失禁，精神失常，癲癇，暈倒等 胃腸道癥狀：反復(fù)惡心，嘔吐，食欲下降等。 影像檢查： 1.頭顱ct 2.頭顱磁共振 腦積水在影像檢查上主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。腦室系統(tǒng)包括左、右側(cè)腦室，三腦室，四腦室（見下圖）。 左側(cè)為正常人腦室系統(tǒng)大小，箭頭所指黑色部分為腦室內(nèi)腦脊液，右圖為一動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，動(dòng)脈瘤介入栓塞之后出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水（腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大） 腦積水常見名稱 1.梗阻性腦積水：由腦室系統(tǒng)阻塞導(dǎo)致，如腦室出口炎癥粘連、腦室內(nèi)腫瘤阻塞出口，腦室出口周圍病變壓迫腦室出口等。 常見腫瘤:四腦室腫瘤（室管膜瘤，髓母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤），側(cè)腦室腫瘤（室管膜瘤，腦膜瘤，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤），腦室外腫瘤如松果體區(qū)腫瘤，膠質(zhì)瘤，聽神經(jīng)瘤等。 2.交通性腦積水（吸收障礙性腦積水）：腦室系統(tǒng)內(nèi)無(wú)阻塞，在四腦室出口以外的蛛網(wǎng)膜下腔阻塞。 常見原因 腦內(nèi)感染之后，顱腦外傷后、顱腦手術(shù)后（如腦出血，腦腫瘤，動(dòng)脈瘤術(shù)后）。特別是顱腦外傷手術(shù)后或腦出血術(shù)后容易發(fā)生，多發(fā)生在外傷、出血或手術(shù)之后1個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。經(jīng)常是病人手術(shù)后開始恢復(fù)很好，過一段時(shí)間之后病人情況在無(wú)明顯原因下又變差，這往往是遲發(fā)性的腦積水發(fā)生導(dǎo)致，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院復(fù)查頭顱磁共振或頭顱ct明確。 3.正常壓力性腦積水（簡(jiǎn)稱“正壓性腦積水”，或稱“常壓性腦積水”）：由于腰穿測(cè)腦脊液的壓力不高，和正常人一樣，故名。常見于中老年人，很多人原因不明，交通性腦積水也經(jīng)常有測(cè)壓力不高的，也屬于正常壓力性腦積水。典型的表現(xiàn)為精神異常或智力下降，行走不穩(wěn)，尿失禁（特別是夜間容易把尿液搞到褲子上）。常見的表現(xiàn)為慢性的時(shí)好時(shí)壞的頭痛或頭暈，視力逐漸下降，可以伴有惡心或嘔吐。 腦積水治療方法 1.去除病因：如腦室腫瘤阻塞引起的腦積水，在切除腦室腫瘤后，梗阻自然解除。 2.腦室腹腔分流術(shù)：適用于術(shù)后交通性腦積水，正常壓力性腦積水，四腦室出口粘連或三腦室出口阻塞引起的梗阻性腦積水。使用一根管子埋藏在皮下，從側(cè)腦室引流到腹腔，由腹腔吸收腦脊液。為腦積水最常用的治療方法(將在另一文章具體介紹)。 3.三腦室底部造瘺術(shù)：特別適用于四腦室出口粘連或三腦室出口阻塞引起的梗阻性腦積水。是使用腦室鏡（神經(jīng)內(nèi)窺鏡）在三腦室底部做一出口使腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

一、為什么要將骨瓣去掉？ 答：去骨瓣手術(shù)是緊急情況下挽求患者生命的手術(shù)，就是臨床上的去骨瓣減壓術(shù)，常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內(nèi)壓增高，如顱內(nèi)出血或者大面積腦梗死之后的腦水腫。目前世界各國(guó)救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的首選手段，能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)腦干生命中樞的壓迫，尤其在重型腦外傷救治中。 二：為什么要行顱骨修補(bǔ)術(shù)？ 答：近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大骨瓣減壓術(shù)可能改變腦脊液流體動(dòng)力學(xué)紊亂，可引起硬膜下積液和腦積水。而腦積水會(huì)誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁等等。故臨床上常選擇同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，且已被證明效果良好。另外顱骨修補(bǔ)還具有腦保護(hù)作用、美容作用、預(yù)防及治療癲癇作用，還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 三：選擇顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)？ 答：去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法是先行腦室-腹腔分流術(shù)，3-6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。而根據(jù)本人個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，此修補(bǔ)時(shí)間很容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，目前關(guān)于早起顱骨修補(bǔ)的報(bào)道也非常多，且研究表明，早起顱骨修補(bǔ)（＜2個(gè)月）的患者預(yù)后較延期修補(bǔ)(＞3個(gè)月）更好。本人認(rèn)為，進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者因排除顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位、腦膨脹及腦脊液的不正常，顱內(nèi)壓及其他顱骨修補(bǔ)的禁忌癥一旦排除，就應(yīng)早期行顱骨修補(bǔ)。 四：顱骨修補(bǔ)材料選擇？ 答：在最初的修補(bǔ)中，常常將術(shù)中取下來(lái)的自體骨瓣植入，但術(shù)后可能有較多的并發(fā)癥，主要是植入骨瓣被吸收。隨著人工植骨材料和三維成像技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用人造材料修復(fù)取得了不錯(cuò)的效果，尤其是有吸收自體骨瓣傾向的患者，人工材料顱骨修補(bǔ)讓患者獲益較大。根據(jù)臨床證據(jù)表明，兩類人推薦使用人造材料“顱骨”：1.年齡小于30歲的患者，自體骨瓣吸收率高，不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)2.破碎的自體骨片容易被吸收，不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。

1、堅(jiān)持定時(shí)定量按醫(yī)囑口服降壓藥； 2、每日監(jiān)測(cè)血壓，一般早9點(diǎn)，下午4點(diǎn)，睡前測(cè)三次（水銀血壓計(jì)是最準(zhǔn)確儀器），如果多次測(cè)血壓偏高或者偏低，應(yīng)該到醫(yī)院就診，咨詢醫(yī)生調(diào)整降壓藥的劑量或則種類； 3、飲食應(yīng)以低脂、低鹽、低糖，富含維生素，粗纖維食物為主，進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，不要過快，三餐不要過于飽脹（7、8成飽比較合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌較甜食物）禁忌煙酒，保持大小便通常； 4、早睡早起，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，適度鍛煉（禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)）； 5、保持樂觀、平和心態(tài)，保持愉悅心情； 6、如病后有肢體偏癱，家人應(yīng)輔助功能鍛煉，防止肌肉萎縮及靜脈血栓發(fā)生，并可輔助中醫(yī)針灸治療，如病人有語(yǔ)言功能障礙，家人應(yīng)多與病人交流，教病人發(fā)音，說(shuō)話，像教幼兒說(shuō)話一樣，要有耐心；家人要多陪伴、關(guān)心病人，讓病人建立康復(fù)的信心； 7、定期到醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂等重要指標(biāo)； 8、最好長(zhǎng)期留人陪伴護(hù)理，減少病人單獨(dú)活動(dòng)時(shí)間。