外三科（神經外科）

腦積水概念 通俗的說，腦和脊髓如同豆腐腦一樣，是養(yǎng)在水（腦脊液）中的。腦和脊髓由顱骨和脊椎骨保護，顱骨和脊椎骨分別形成顱腔和椎管，兩者相連通，在腦和脊髓周圍充滿了腦脊液（腦脊液主要成分是水，外觀和清水完全一樣，清澈透明）。腦脊液不是“一潭死水”，而是不斷被產生與吸收、保持動態(tài)的平衡的“活水”（每天產生約500ml），維持顱腔和椎管內一定的壓力水平，其壓力水平過高（高顱壓）或過低（低顱壓）都會對腦和脊髓組織造成不同程度的損害，及時的恢復適當的壓力水平可使損害恢復，但嚴重的損害將難以恢復，甚至造成死亡。 正常的腦脊液壓力水平： 成人為80-180mm水柱，兒童為50-100mm水柱。 超過200mm水柱為高顱壓。 腦脊液壓力的測量一般是通過腰椎穿刺到椎管內測得(椎管內腦脊液與顱內腦脊液是連通的) 腦脊液的循環(huán)主要過程：在腦室系統(tǒng)內從動脈血管經脈絡叢組織不斷產生，經過腦室出口流到蛛網膜下腔（腦表面和顱骨之間的腔隙，脊髓表面和椎骨之間的腔隙），再通過蛛網膜顆粒吸收到靜脈血管，如此不斷循環(huán)，保持腦脊液成分的更新。下面的左側為模式圖，右側為磁共振矢狀位的剖面圖（腦脊液循環(huán)具體途徑：腦室內脈絡叢產生依次從側腦室、 室間孔、三腦室、導水管、四腦室，四腦室出口、蛛網膜下腔、矢狀竇靜脈血管） 在上述的腦脊液循環(huán)途徑中任一環(huán)節(jié)發(fā)生阻塞，導致顱腔和椎管內腦脊液過多，即是腦積水。由于顱腔和椎管是骨性組織形成的密閉腔隙，其容積在成人是不變的，過多的腦脊液積聚在其這個密閉腔隙中必然對腦和脊髓組織造成壓迫，從而導致腦和脊髓組織受壓出現(xiàn)損害，最主要表現(xiàn)為腦損害。 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)展：頭痛伴有惡心嘔吐，繼續(xù)發(fā)展導致意識不清，發(fā)生昏迷。 慢性發(fā)展：癥狀比較復雜，特別是疾病早期，由于癥狀不典型，非常容易被誤診。 腦部癥狀：常見的有慢性反復發(fā)作的頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降，學生學習成績下降、視物模糊，視物重影，喜歡睡覺，行走不穩(wěn)，尿失禁，精神失常，癲癇，暈倒等 胃腸道癥狀：反復惡心，嘔吐，食欲下降等。 影像檢查： 1.頭顱ct 2.頭顱磁共振 腦積水在影像檢查上主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴大。腦室系統(tǒng)包括左、右側腦室，三腦室，四腦室（見下圖）。 左側為正常人腦室系統(tǒng)大小，箭頭所指黑色部分為腦室內腦脊液，右圖為一動脈瘤蛛網膜下腔出血病人，動脈瘤介入栓塞之后出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水（腦室系統(tǒng)明顯擴大） 腦積水常見名稱 1.梗阻性腦積水：由腦室系統(tǒng)阻塞導致，如腦室出口炎癥粘連、腦室內腫瘤阻塞出口，腦室出口周圍病變壓迫腦室出口等。 常見腫瘤:四腦室腫瘤（室管膜瘤，髓母細胞瘤，脈絡叢乳頭狀瘤），側腦室腫瘤（室管膜瘤，腦膜瘤，中樞神經細胞瘤），腦室外腫瘤如松果體區(qū)腫瘤，膠質瘤，聽神經瘤等。 2.交通性腦積水（吸收障礙性腦積水）：腦室系統(tǒng)內無阻塞，在四腦室出口以外的蛛網膜下腔阻塞。 常見原因 腦內感染之后，顱腦外傷后、顱腦手術后（如腦出血，腦腫瘤，動脈瘤術后）。特別是顱腦外傷手術后或腦出血術后容易發(fā)生，多發(fā)生在外傷、出血或手術之后1個月，甚至更長時間。經常是病人手術后開始恢復很好，過一段時間之后病人情況在無明顯原因下又變差，這往往是遲發(fā)性的腦積水發(fā)生導致，應該及時去醫(yī)院復查頭顱磁共振或頭顱ct明確。 3.正常壓力性腦積水（簡稱“正壓性腦積水”，或稱“常壓性腦積水”）：由于腰穿測腦脊液的壓力不高，和正常人一樣，故名。常見于中老年人，很多人原因不明，交通性腦積水也經常有測壓力不高的，也屬于正常壓力性腦積水。典型的表現(xiàn)為精神異?；蛑橇ο陆?，行走不穩(wěn)，尿失禁（特別是夜間容易把尿液搞到褲子上）。常見的表現(xiàn)為慢性的時好時壞的頭痛或頭暈，視力逐漸下降，可以伴有惡心或嘔吐。 腦積水治療方法 1.去除病因：如腦室腫瘤阻塞引起的腦積水，在切除腦室腫瘤后，梗阻自然解除。 2.腦室腹腔分流術：適用于術后交通性腦積水，正常壓力性腦積水，四腦室出口粘連或三腦室出口阻塞引起的梗阻性腦積水。使用一根管子埋藏在皮下，從側腦室引流到腹腔，由腹腔吸收腦脊液。為腦積水最常用的治療方法(將在另一文章具體介紹)。 3.三腦室底部造瘺術：特別適用于四腦室出口粘連或三腦室出口阻塞引起的梗阻性腦積水。是使用腦室鏡（神經內窺鏡）在三腦室底部做一出口使腦脊液進入蛛網膜下腔。

一、為什么要將骨瓣去掉？ 答：去骨瓣手術是緊急情況下挽求患者生命的手術，就是臨床上的去骨瓣減壓術，常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內壓增高，如顱內出血或者大面積腦梗死之后的腦水腫。目前世界各國救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術作為治療惡性高顱壓的首選手段，能夠有效降低顱內壓，減少對腦干生命中樞的壓迫，尤其在重型腦外傷救治中。 二：為什么要行顱骨修補術？ 答：近年來，有學者發(fā)現(xiàn)大骨瓣減壓術可能改變腦脊液流體動力學紊亂，可引起硬膜下積液和腦積水。而腦積水會誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁等等。故臨床上常選擇同時行顱骨修補及腦室-腹腔分流術治療腦積水，且已被證明效果良好。另外顱骨修補還具有腦保護作用、美容作用、預防及治療癲癇作用，還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 三：選擇顱骨修補術的時機？ 答：去骨瓣減壓術后發(fā)生腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法是先行腦室-腹腔分流術，3-6個月后再行顱骨修補術。而根據本人個人臨床經驗，此修補時間很容易錯過最佳治療時間，目前關于早起顱骨修補的報道也非常多，且研究表明，早起顱骨修補（＜2個月）的患者預后較延期修補(＞3個月）更好。本人認為，進行早期顱骨修補術的患者因排除顱內壓增高、顱內占位、腦膨脹及腦脊液的不正常，顱內壓及其他顱骨修補的禁忌癥一旦排除，就應早期行顱骨修補。 四：顱骨修補材料選擇？ 答：在最初的修補中，常常將術中取下來的自體骨瓣植入，但術后可能有較多的并發(fā)癥，主要是植入骨瓣被吸收。隨著人工植骨材料和三維成像技術的發(fā)展，應用人造材料修復取得了不錯的效果，尤其是有吸收自體骨瓣傾向的患者，人工材料顱骨修補讓患者獲益較大。根據臨床證據表明，兩類人推薦使用人造材料“顱骨”：1.年齡小于30歲的患者，自體骨瓣吸收率高，不建議用自體骨瓣進行顱骨修補2.破碎的自體骨片容易被吸收，不建議用自體骨瓣進行顱骨修補。

1、堅持定時定量按醫(yī)囑口服降壓藥； 2、每日監(jiān)測血壓，一般早9點，下午4點，睡前測三次（水銀血壓計是最準確儀器），如果多次測血壓偏高或者偏低，應該到醫(yī)院就診，咨詢醫(yī)生調整降壓藥的劑量或則種類； 3、飲食應以低脂、低鹽、低糖，富含維生素，粗纖維食物為主，進食應細嚼慢咽，不要過快，三餐不要過于飽脹（7、8成飽比較合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌較甜食物）禁忌煙酒，保持大小便通常； 4、早睡早起，養(yǎng)成良好的作息習慣，適度鍛煉（禁忌劇烈運動）； 5、保持樂觀、平和心態(tài)，保持愉悅心情； 6、如病后有肢體偏癱，家人應輔助功能鍛煉，防止肌肉萎縮及靜脈血栓發(fā)生，并可輔助中醫(yī)針灸治療，如病人有語言功能障礙，家人應多與病人交流，教病人發(fā)音，說話，像教幼兒說話一樣，要有耐心；家人要多陪伴、關心病人，讓病人建立康復的信心； 7、定期到醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂等重要指標； 8、最好長期留人陪伴護理，減少病人單獨活動時間。