腦積水概念 通俗的說(shuō),腦和脊髓如同豆腐腦一樣,是養(yǎng)在水(腦脊液)中的。腦和脊髓由顱骨和脊椎骨保護(hù),顱骨和脊椎骨分別形成顱腔和椎管,兩者相連通,在腦和脊髓周圍充滿了腦脊液(腦脊液主要成分是水,外觀和清水完全一樣,清澈透明)。腦脊液不是“一潭死水”,而是不斷被產(chǎn)生與吸收、保持動(dòng)態(tài)的平衡的“活水”(每天產(chǎn)生約500ml),維持顱腔和椎管內(nèi)一定的壓力水平,其壓力水平過高(高顱壓)或過低(低顱壓)都會(huì)對(duì)腦和脊髓組織造成不同程度的損害,及時(shí)的恢復(fù)適當(dāng)?shù)膲毫λ娇墒箵p害恢復(fù),但嚴(yán)重的損害將難以恢復(fù),甚至造成死亡。 正常的腦脊液壓力水平: 成人為80-180mm水柱,兒童為50-100mm水柱。 超過200mm水柱為高顱壓。 腦脊液壓力的測(cè)量一般是通過腰椎穿刺到椎管內(nèi)測(cè)得(椎管內(nèi)腦脊液與顱內(nèi)腦脊液是連通的) 腦脊液的循環(huán)主要過程:在腦室系統(tǒng)內(nèi)從動(dòng)脈血管經(jīng)脈絡(luò)叢組織不斷產(chǎn)生,經(jīng)過腦室出口流到蛛網(wǎng)膜下腔(腦表面和顱骨之間的腔隙,脊髓表面和椎骨之間的腔隙),再通過蛛網(wǎng)膜顆粒吸收到靜脈血管,如此不斷循環(huán),保持腦脊液成分的更新。下面的左側(cè)為模式圖,右側(cè)為磁共振矢狀位的剖面圖(腦脊液循環(huán)具體途徑:腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生依次從側(cè)腦室、 室間孔、三腦室、導(dǎo)水管、四腦室,四腦室出口、蛛網(wǎng)膜下腔、矢狀竇靜脈血管) 在上述的腦脊液循環(huán)途徑中任一環(huán)節(jié)發(fā)生阻塞,導(dǎo)致顱腔和椎管內(nèi)腦脊液過多,即是腦積水。由于顱腔和椎管是骨性組織形成的密閉腔隙,其容積在成人是不變的,過多的腦脊液積聚在其這個(gè)密閉腔隙中必然對(duì)腦和脊髓組織造成壓迫,從而導(dǎo)致腦和脊髓組織受壓出現(xiàn)損害,最主要表現(xiàn)為腦損害。 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)展:頭痛伴有惡心嘔吐,繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致意識(shí)不清,發(fā)生昏迷。 慢性發(fā)展:癥狀比較復(fù)雜,特別是疾病早期,由于癥狀不典型,非常容易被誤診。 腦部癥狀:常見的有慢性反復(fù)發(fā)作的頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降,學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)下降、視物模糊,視物重影,喜歡睡覺,行走不穩(wěn),尿失禁,精神失常,癲癇,暈倒等 胃腸道癥狀:反復(fù)惡心,嘔吐,食欲下降等。 影像檢查: 1.頭顱ct 2.頭顱磁共振 腦積水在影像檢查上主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。腦室系統(tǒng)包括左、右側(cè)腦室,三腦室,四腦室(見下圖)。 左側(cè)為正常人腦室系統(tǒng)大小,箭頭所指黑色部分為腦室內(nèi)腦脊液,右圖為一動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血病人,動(dòng)脈瘤介入栓塞之后出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水(腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大) 腦積水常見名稱 1.梗阻性腦積水:由腦室系統(tǒng)阻塞導(dǎo)致,如腦室出口炎癥粘連、腦室內(nèi)腫瘤阻塞出口,腦室出口周圍病變壓迫腦室出口等。 常見腫瘤:四腦室腫瘤(室管膜瘤,髓母細(xì)胞瘤,脈絡(luò)叢乳頭狀瘤),側(cè)腦室腫瘤(室管膜瘤,腦膜瘤,中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤),腦室外腫瘤如松果體區(qū)腫瘤,膠質(zhì)瘤,聽神經(jīng)瘤等。 2.交通性腦積水(吸收障礙性腦積水):腦室系統(tǒng)內(nèi)無(wú)阻塞,在四腦室出口以外的蛛網(wǎng)膜下腔阻塞。 常見原因 腦內(nèi)感染之后,顱腦外傷后、顱腦手術(shù)后(如腦出血,腦腫瘤,動(dòng)脈瘤術(shù)后)。特別是顱腦外傷手術(shù)后或腦出血術(shù)后容易發(fā)生,多發(fā)生在外傷、出血或手術(shù)之后1個(gè)月,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。經(jīng)常是病人手術(shù)后開始恢復(fù)很好,過一段時(shí)間之后病人情況在無(wú)明顯原因下又變差,這往往是遲發(fā)性的腦積水發(fā)生導(dǎo)致,應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院復(fù)查頭顱磁共振或頭顱ct明確。 3.正常壓力性腦積水(簡(jiǎn)稱“正壓性腦積水”,或稱“常壓性腦積水”):由于腰穿測(cè)腦脊液的壓力不高,和正常人一樣,故名。常見于中老年人,很多人原因不明,交通性腦積水也經(jīng)常有測(cè)壓力不高的,也屬于正常壓力性腦積水。典型的表現(xiàn)為精神異常或智力下降,行走不穩(wěn),尿失禁(特別是夜間容易把尿液搞到褲子上)。常見的表現(xiàn)為慢性的時(shí)好時(shí)壞的頭痛或頭暈,視力逐漸下降,可以伴有惡心或嘔吐。 腦積水治療方法 1.去除病因:如腦室腫瘤阻塞引起的腦積水,在切除腦室腫瘤后,梗阻自然解除。 2.腦室腹腔分流術(shù):適用于術(shù)后交通性腦積水,正常壓力性腦積水,四腦室出口粘連或三腦室出口阻塞引起的梗阻性腦積水。使用一根管子埋藏在皮下,從側(cè)腦室引流到腹腔,由腹腔吸收腦脊液。為腦積水最常用的治療方法(將在另一文章具體介紹)。 3.三腦室底部造瘺術(shù):特別適用于四腦室出口粘連或三腦室出口阻塞引起的梗阻性腦積水。是使用腦室鏡(神經(jīng)內(nèi)窺鏡)在三腦室底部做一出口使腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。
一、為什么要將骨瓣去掉? 答:去骨瓣手術(shù)是緊急情況下挽求患者生命的手術(shù),就是臨床上的去骨瓣減壓術(shù),常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內(nèi)壓增高,如顱內(nèi)出血或者大面積腦梗死之后的腦水腫。目前世界各國(guó)救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的首選手段,能夠有效降低顱內(nèi)壓,減少對(duì)腦干生命中樞的壓迫,尤其在重型腦外傷救治中。 二:為什么要行顱骨修補(bǔ)術(shù)? 答:近年來(lái),有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大骨瓣減壓術(shù)可能改變腦脊液流體動(dòng)力學(xué)紊亂,可引起硬膜下積液和腦積水。而腦積水會(huì)誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁等等。故臨床上常選擇同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水,且已被證明效果良好。另外顱骨修補(bǔ)還具有腦保護(hù)作用、美容作用、預(yù)防及治療癲癇作用,還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 三:選擇顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)? 答:去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水、腦膨出等并發(fā)癥,傳統(tǒng)的治療方法是先行腦室-腹腔分流術(shù),3-6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。而根據(jù)本人個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),此修補(bǔ)時(shí)間很容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間,目前關(guān)于早起顱骨修補(bǔ)的報(bào)道也非常多,且研究表明,早起顱骨修補(bǔ)(<2個(gè)月)的患者預(yù)后較延期修補(bǔ)(>3個(gè)月)更好。本人認(rèn)為,進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者因排除顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位、腦膨脹及腦脊液的不正常,顱內(nèi)壓及其他顱骨修補(bǔ)的禁忌癥一旦排除,就應(yīng)早期行顱骨修補(bǔ)。 四:顱骨修補(bǔ)材料選擇? 答:在最初的修補(bǔ)中,常常將術(shù)中取下來(lái)的自體骨瓣植入,但術(shù)后可能有較多的并發(fā)癥,主要是植入骨瓣被吸收。隨著人工植骨材料和三維成像技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用人造材料修復(fù)取得了不錯(cuò)的效果,尤其是有吸收自體骨瓣傾向的患者,人工材料顱骨修補(bǔ)讓患者獲益較大。根據(jù)臨床證據(jù)表明,兩類人推薦使用人造材料“顱骨”:1.年齡小于30歲的患者,自體骨瓣吸收率高,不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)2.破碎的自體骨片容易被吸收,不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。
1、堅(jiān)持定時(shí)定量按醫(yī)囑口服降壓藥; 2、每日監(jiān)測(cè)血壓,一般早9點(diǎn),下午4點(diǎn),睡前測(cè)三次(水銀血壓計(jì)是最準(zhǔn)確儀器),如果多次測(cè)血壓偏高或者偏低,應(yīng)該到醫(yī)院就診,咨詢醫(yī)生調(diào)整降壓藥的劑量或則種類; 3、飲食應(yīng)以低脂、低鹽、低糖,富含維生素,粗纖維食物為主,進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽,不要過快,三餐不要過于飽脹(7、8成飽比較合理),多吃蔬菜,水果(如有糖尿病、禁忌較甜食物)禁忌煙酒,保持大小便通常; 4、早睡早起,養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣,適度鍛煉(禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)); 5、保持樂觀、平和心態(tài),保持愉悅心情; 6、如病后有肢體偏癱,家人應(yīng)輔助功能鍛煉,防止肌肉萎縮及靜脈血栓發(fā)生,并可輔助中醫(yī)針灸治療,如病人有語(yǔ)言功能障礙,家人應(yīng)多與病人交流,教病人發(fā)音,說(shuō)話,像教幼兒說(shuō)話一樣,要有耐心;家人要多陪伴、關(guān)心病人,讓病人建立康復(fù)的信心; 7、定期到醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂等重要指標(biāo); 8、最好長(zhǎng)期留人陪伴護(hù)理,減少病人單獨(dú)活動(dòng)時(shí)間。
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