放射科

一、檢查前準(zhǔn)備 1、講解及詢問工作 詢問相關(guān)病史，治療史及藥物過敏史，明確患者有無檢查禁忌證，了解臨床檢查目的；囑咐檢查前48小時停用腎毒性藥物，檢查前12小時禁服咖啡、酒；向患者講解檢查過程，幫助他們充分理解冠脈CTA檢查的安全性、快捷性，檢查過程中如何配合，常見的正常反應(yīng)（對比劑注入時全身發(fā)熱，穿刺針局部疼痛等），消除顧慮避免患者因緊張、體動而影響圖像的質(zhì)量；囑其提前到達(dá)檢查室靜坐，減少運動，穩(wěn)定心率并測量靜息狀態(tài)下心率，鼓勵檢查前后多飲水（水化）；囑患者除去外衣、緊身內(nèi)衣和掃描區(qū)的金屬物品。 2、簽屬知情及對比劑使用同意書 3、監(jiān)測生命體征 監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心律、心率并記錄，生命體征是否穩(wěn)定，能否進(jìn)行CTA檢查。 4、心電圖 了解患者心電圖，調(diào)整和制定患者的掃描方法和方案。 5、碘過敏試驗 1 ml對比劑稀釋30%進(jìn)行預(yù)注射，觀察20分鐘和記錄試驗結(jié)果。 6、建立靜脈通路 選擇右側(cè)肘靜脈，較直、粗大，彈性好的血管，優(yōu)先用留置針。 7、心率控制 心率控制在70次/分鐘以內(nèi)，檢查前30分鐘，倍他樂克25 mg舌下含服。 二、掃描前工作 1、受檢者體位 仰臥位，舒適放松，前臂舉頭上，體軸中心線左偏，使心臟位于掃描區(qū)中心。正確擺位也是成功的關(guān)鍵，水平位激光燈亮線以腋前線與腋中線中點為基線（而不是常規(guī)擺位的腋中線）。 2、連接心電門控 正確放置電極，接觸良好，檢查機(jī)架上的心電圖顯示為綠色，R波明顯且幅度高。（如心電圖顯示為白色或有很多雜波，多為接觸不良，應(yīng)更換電極片，或用生理鹽水對電極接觸部位皮膚進(jìn)行搽試；R波幅度低，可在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)間進(jìn)行切換）。 3、呼吸訓(xùn)練 要達(dá)到吸氣時間短，吸氣動作幅度小，屏氣時無胸廓和腹部的自主運動， 在得到可能呼吸的指令后才能正常呼吸。 1.讓病人理解呼吸控制的重要性（呼吸控制是檢查成功與否的關(guān)鍵所在）。呼吸訓(xùn)練中，告訴病人整個檢查過程，“需要屏氣五次及如何屏氣（指導(dǎo)病人吸氣時間不宜過長，訓(xùn)煉過程中可用手掌置于病人胸廓和上腹部交界區(qū)，特別注意觀察病人屏氣時有無胸廓和腹部的不自主運動，并囑咐病人在得到可以呼吸的指令后才可能正常呼吸），屏氣時間約5~15秒”。 2.屏好氣是訓(xùn)練的關(guān)鍵，要點為讓病人迅速深呼吸一口氣后屏氣10s， 將手掌置于病人胸、上腹正中，屏氣時以不鼓起腹部、胸部不顫動為佳。多次訓(xùn)練直到病人熟練掌握為止。 三、掃描過程 1、定位相掃描確定掃描范圍 上界氣管隆突水平以下，下界心膈面下1 cm，左右各大于心緣兩側(cè)1~2 cm。選層通過觀察位于鈣化積分圖像，選擇左肺動脈干平面。 2、鈣化積分掃描 有鈣斑時，要增加劑量，以免有偽影產(chǎn)生，同時增大注射流速；積分大于1000者不建議冠脈CTA檢查。 3、掃描序列的選擇 前瞻性或回顧性心電門控掃描模式。心率50~60次/min用前瞻性心電門控，60~70次/min用回顧性心電門控。前瞻性心電門控較回顧性心電門控降低射線劑量約80%。 4、CTA掃描延遲時間的確定 根據(jù)患者的血流動力學(xué)特點，確定延遲掃描時間；小劑量團(tuán)注測試或轉(zhuǎn)注追蹤（閾值為100~140 HU）?？筛鶕?jù)需要取消機(jī)器呼吸指令，通過人工語音縮短間隔時間，從而提高掃描速度。 5、對比劑團(tuán)注啟動 雙筒高壓注射，根據(jù)患者的血流動力學(xué)特點調(diào)整－對比劑流速（4~6 ml/s）、劑量（75~120 ml），鹽水50 ml，同速注射。有心衰或心功能降低，應(yīng)增大注射流速，有心內(nèi)支架時，也應(yīng)加大注射流速。 6、個體化掃描參數(shù)的選擇 螺距，KV，mAs。 7、CTA自動監(jiān)測、跟蹤掃描。 四、圖像后處理 1、重建時相 通?？梢园磸?%~95%間隔10%進(jìn)行重建，可以對各個期相的圖像進(jìn)行觀察，也可以通過電影回放來觀察心臟的運動狀態(tài)；根據(jù)實踐經(jīng)驗，約50%的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相顯示較好，而且心率越快，這種趨勢會越明顯，因此，為了充分選擇理想的期相顯示冠脈，也可以按下述方法進(jìn)行重建：35%~50%和65%~80%間隔5%重建，這樣既不會有太多圖像，也能保證圖像質(zhì)量。 2、心電后處理 通過插入法（Insert sync），刪除法（Delete sync），忽略法（Disable sync）對不規(guī)則心電影像圖像質(zhì)量者進(jìn)行編輯。過動過緩，心電信號丟失者采用插入法；期前收縮、房顫、心律不齊者采用刪除、忽略法消除；調(diào)整R波，修改R波觸發(fā)點。 3、圖像質(zhì)量控制 血管顯示良好，邊界清晰，血管無中斷，無明顯偽影。調(diào)整重建參數(shù)，合適的時相，容積率，卷積核等，重建出良好質(zhì)量圖像。 4、合理使用后處理方式 多平面重組MPR，曲面重組CPR，最大密度投影MIP，表面遮蓋顯示SSD，容積再現(xiàn)技術(shù)VR，仿真內(nèi)鏡技術(shù)CTVE。 5、VR圖像體位規(guī)范 1.右冠3個：①右前斜位加頭位，顯示RCA起始部及RAC1，同時可見LAD1及LAD2；②前后位，顯示RCA2；③足位，顯示RCA3及后降支、左室后支； 2.左冠6個：①心前壁位，顯示左冠LM、LAD1、2，D、CX1、2、OM；②右轉(zhuǎn)心前壁位，顯示CX2及OM；③左轉(zhuǎn)心前壁位，顯示前降支LAD1、2及D1、2；④反蜘蛛位，顯示LM，前三叉，前降支近段，回旋支近段；⑤右轉(zhuǎn)反蜘蛛位，顯示前降支近、中段，第一、二對角支；⑥左轉(zhuǎn)反蜘蛛位，顯示回旋支遠(yuǎn)段，鈍緣支。 6、MIP圖像體位規(guī)范 1.右冠狀動脈開口位，顯示右冠開口、近段及分支； 2.右房室溝位，顯示右冠全程； 3.右冠狀動脈足位，后三叉位平行于心膈面顯示RCA遠(yuǎn)段、后降支、左室后支； 4.左冠狀動脈開口位，顯示左冠開口、左主干、前降支近段； 5.心前壁位，顯示前降支近中遠(yuǎn)段及對角支； 6.室間隔位，顯示LAD全程 7.前三叉口位，顯示左主干分叉、回旋支、前降支開口及近段； 8.左房室溝位，回旋支全程； 9.左冠狀動脈右前斜位，顯示左冠回旋支中遠(yuǎn)段及分支。 7、去血池圖像規(guī)范 1.右冠左前斜位45~60； 2.右冠右前斜位15~45； 3.右冠前后位； 4.左冠前后位加足位； 5.左冠左前斜位加足位； 6.前降左前斜位加頭位； 7.前降右前斜位加頭位； 8.回旋支右前斜位加足位。 8、冠脈節(jié)段標(biāo)識，光盤刻錄。 五、分析診斷 1、報告醫(yī)生的資質(zhì) 解讀CCTA報告需具備以下知識：1.正常冠狀動脈及心臟解剖； 2.冠狀動脈粥樣硬化和其它異常的病理生理； 3.冠狀動脈平掃、CCTA和心臟的特征性表現(xiàn)； 4.CT技術(shù)及其局限性； 5.心臟三維軟件的應(yīng)用； 6.識別和克服圖像偽影的能力。 具備上述技能需要臨床經(jīng)驗和相應(yīng)的培訓(xùn)指導(dǎo)。 2、鈣化計分 CCTA成像前通常應(yīng)先行冠狀動脈平掃計算鈣化計分，但無癥狀人群可無需經(jīng)此風(fēng)險評估。平掃采用前置心電門控，輻射劑量約0.5~1.5 mSv。像素CT值超過130 Hu被定義為鈣化。冠狀動脈鈣化計分是所有冠狀動脈上鈣化斑的計分總和。鈣化計分較少直接用于病變評價，應(yīng)熟知鈣化計分在同年齡和性別組的發(fā)生概率，并結(jié)合臨床來解讀。 同時，主動脈壁、主動脈瓣、二尖瓣的鈣化應(yīng)被半定量（輕、中、重度）提及，因為這些指標(biāo)可能具有獨立的預(yù)測和診斷價值。 3、報告書寫內(nèi)容 CCTA診斷報告應(yīng)該按以下順序描述：1.冠狀動脈有無先天性解剖變異，如開口起源異常、走行異常和終止異常等； 2.冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型； 3.冠狀動脈有無異常擴(kuò)張或冠狀動脈瘤； 4.各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分； 5.按15節(jié)段描述≥2 mm血管節(jié)段有無斑塊及其大體組織構(gòu)成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣化斑塊為主，或混合斑塊以鈣化斑塊為主）；同時描述該病變的分布，即局限性（＜1 cm范圍）、節(jié)段性（1~3 cm）或彌漫性（＞3 cm）； 6.描述病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度，建議按照以下程度分5級，即無狹窄或管腔不規(guī)則（指0~25％管腔狹窄）、輕度狹窄（指＜50％狹窄）、中度狹窄（指50％~70％狹窄）、重度狹窄（指≥70％狹窄）和閉塞（指100％狹窄）；注明不能評價冠狀動脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）； 7.描述各房室腔大?。ㄖ饕亲笮氖遥?、心肌密度等； 8.心臟內(nèi)病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病，如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術(shù)后，如二尖瓣和主動脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評估的最佳適應(yīng)證； 9.心臟外病變的描述：包括掃描范圍內(nèi)的主動脈、肺動脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因為有些病變難以確定，或描述太繁瑣而耗時過多，建議報告只將陽性發(fā)現(xiàn)加以簡單描述，結(jié)論中建議進(jìn)一步檢查、隨訪等； 10.結(jié)論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、按照上述狹窄率范圍作出初步診斷，建議加上“CTA所見提示”幾個字，如病變非常明確，可以寫“提示冠心病幾支病變”的結(jié)論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進(jìn)一步檢查、會診和隨訪等）。 六、注意事項 1、冠脈CTA檢查禁忌證 1.碘制劑過敏者、失代償性心功能不全和嚴(yán)重肝腎疾患者為檢查禁忌證。 2.嚴(yán)重心率不齊（心率需控制在70次/分鐘以內(nèi)，如果大于此數(shù)值一般效果會差一點。實際工作中，只要心率齊，90次/分，后期經(jīng)過心電編輯及相位重組，效果也是可以滿足診斷需要的）。 3.患者因聽力問題或年老體弱無法配合指令憋氣15秒者；因神經(jīng)或精神類疾病不能配合指令者。 2、心率的控制 監(jiān)測病人心率，>70次/min 者口服倍他樂克50 mg（有哮喘和重度房室傳導(dǎo)阻滯的病人禁用），囑患者平臥休息30~90 min，并隨時觀察病人心率及節(jié)律，如患者心率還不能控制，可再追加他樂克25 mg。（若如果心率不齊，而又心率過快的，一定要控制好才能做，不能勉強(qiáng)。） 3、心臟冠狀動脈CTA檢查須知 1.檢查當(dāng)日早上不要吃固體食物（如饅頭、包子、油餅等），可以喝水及進(jìn)少量流食（如粥、牛奶等），可隨身攜帶糖果及飲料。 2.糖尿病患者服用二甲雙胍等雙胍類降糖藥者停藥48小時后（停藥期間可咨詢內(nèi)分泌科大夫換用別的降糖藥）再檢查。檢查后再停藥48小時，飲水或輸液保證體內(nèi)有足夠的水分。 3.病房住院患者請攜帶病歷，100 ml造影劑（優(yōu)維顯370 mg含量或歐乃派克 350 mg含量或其他品牌相當(dāng)?shù)夂康脑煊皠?00 ml生理鹽水，地塞米松。 4.門診患者若以前做過冠狀動脈造影（報告及光盤）、心電圖、Holter、心臟彩超、運動平板試驗、核素心肌顯像、心臟核磁、血生化（包括血脂、肝腎功能等）、心肌酶等其他心臟相關(guān)檢查請務(wù)必于檢查當(dāng)日攜帶前往CT室。 5.患者在檢查前請自行訓(xùn)練吸氣后憋氣15秒，憋氣配合不好可能影響檢查結(jié)果。 6.患者有早搏或心房纖顫等心律不齊等情況可能影響檢查結(jié)果。 7.請檢查完后回家多喝水。

鎖骨下動脈盜血綜合征是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候。可以有腦缺血或上肢缺血癥狀。 這一例即為非常典型的鎖骨下動脈盜血，精美的CTA圖像清晰顯示了左鎖骨下動脈近段的閉塞。

這是一例非常少見的無肺隔離癥的體循環(huán)動脈異常。病理基礎(chǔ)介于肺隔離癥與肺動靜脈瘺之間。炫速雙源ct保證了圖像的完美無缺。最初外院平掃診斷為肺癌，CT平掃+三維重組明確顯示了所謂腫塊實為瘤樣增粗的異常血管。本圖像版權(quán)歸屬遷安市人民醫(yī)院影像中心，請勿轉(zhuǎn)載。