醫(yī)學影像科

冠脈CTA報告書寫的規(guī)范化2009年美國心血管CT協(xié)會發(fā)布《冠狀動脈CT血管造影詮釋和書寫報告指南》 1、 冠狀動脈CTA與冠狀動脈造影ICA的比較 CTA較ICA能夠提供更多的斑塊信息 CTA較ICA能夠提供更多的心臟和冠狀動脈以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。 2、 冠狀動脈CTA對醫(yī)生的要求 經(jīng)過培訓考試，獲得由心血管CT證書委員會頒發(fā)的資質(zhì)證書，或者獲得美國醫(yī)學專業(yè)學會頒發(fā)的資質(zhì)證書。 上崗醫(yī)生需要有以下知識：正常心臟和冠狀動脈解剖；冠心病的病理生理和其它知識，如先天性冠狀動脈狹窄；冠狀動脈和心臟在增強CT和非增強CT掃描時的表現(xiàn)；CT技術(shù)及其限度；會使用三維后處理工作站；能夠識別圖像偽影。 3、 潛在的原則： 三維重組和工作站：觀察圖像應該在三維工作站上完成，各種三維重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多層面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VRT）。照片要能夠讓閱片者知道具體是哪一支動脈，照片角度要注意，不要把偽影照上去而讓閱片者識認為狹窄，尤其三維圖像，偽影很多，盡量刻錄光盤，包括橫斷圖像， 讀片和書寫報告的醫(yī)生必須了解和掌握各種三維重組技術(shù)，并能夠?qū)D像偽影加以分析。在閱讀CTA圖像前，首先閱讀CT平掃圖像，如果一個60歲以上老年人平掃沒有發(fā)現(xiàn)鈣化，首先一個感覺是這個人狹窄的可能性很??；觀察冠狀動脈樹應該逐個節(jié)段循序漸進進行。節(jié)段的定義是全世界通用，要清楚（后面講到），心肌分幾個節(jié)段。心臟正常徑線多大，觀察病灶應該在多個角度和體位進行，建議三維立體的概念。對病變的觀察和描述不僅僅包含狹窄程度，還應該包含斑塊累及范圍和大致的組織構(gòu)成。心臟以外如肺、胸膜、心包的病變要同進進行觀察。 4、 各種圖像格式 橫斷圖像：原始橫斷圖像包含一系列Z軸方向的層面，灰度最好，且偽影最少，不受三維重建的錯誤影響，但是橫斷圖像不直觀，對于迂曲結(jié)構(gòu)顯示欠佳；橫斷圖像的觀察需要調(diào)整合適的窗寬窗位，從而能夠區(qū)分管腔內(nèi)斑塊、能及鈣化、管壁內(nèi)膜等組織。管電壓120KV條件掃描下，合適的窗位和窗寬分別是300Hu和800Hu左右。 三維重組圖像 MIP：選取一段厚層Slab一般5mm,該厚層的圖像選取最大的密度值像素顯影，MIP圖像能夠顯示該厚層的所有血管信息，并不能覆蓋所有要觀察的血管：鈣化會影響血管腔的觀察。 VRT：能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像，VRT一般不用來評估狹窄程度，因為顯示的閾值和深度不依賴于實際情況。VRT對于顯示病變整體外形和相鄰關(guān)系，如大血管和搭橋血管以及先心病的連接結(jié)構(gòu)是有價值的，會診與教學，能及給患者講解時是有用的。VRT不太適合做狹窄的診斷，大量鈣化和管腔造影劑重合不易顯示狹窄，但是對于非鈣化斑塊可以顯示，MIP對于非鈣化斑塊顯示的狹窄和造影幾乎可以媲美，問題也在于鈣化斑塊會擋住狹窄，尤其大量鈣化不太適合；CPR沿管腔剖開的方法對于顯示鈣化和狹窄較清楚。幾種方法要結(jié)合應用，如果在三維上顯示某一部位有狹窄，則要在橫斷圖像上一定要觀察相應部位做具體分析，如在三維上有狹窄，但在橫斷上看上去模糊、發(fā)虛，則可能是運動偽影。 5、 非增強掃描：冠狀動脈鈣化 冠狀動脈鈣化掃描在很多中心仍然是常規(guī)工作，放射線劑量約為0.5-1.5mSv傳統(tǒng)的Agatston積分，常用的還有容積積分（Volumetric score）,質(zhì)量(Mess)積分不常用，因為缺乏足夠的正常值范圍可參考，沒有足夠的研究數(shù)據(jù)和組織學對照應該按照每支冠狀動脈血管報告鈣化積分，能及總積分；冠狀動脈外的鈣化，如主動脈瓣、三尖瓣環(huán)和主動脈壁等，可以進行少量、中量、大量等半定量來描述。 6、 冠狀動脈CTA的詮釋 （1）圖像質(zhì)量和重建偽影 各種運動偽影、鈣化、金屬物、噪聲和對比劑注射不良等，均可導致圖像質(zhì)量的降低，從而難以診斷管腔的狹窄；“階梯狀偽影”，該偽影可由于呼吸和身體運動、不同采集之間患者的心率不一致等造成；表現(xiàn)為血管層面的錯開，在橫斷圖像上擬似為狹窄；金屬或鈣化等高密度物質(zhì)產(chǎn)生的偽影，也稱為“硬線束偽影”（Beam-hardening artifact）、“暈狀偽影”（Blooming artifact）或“線狀偽影”（Streaking artifact）.信噪比的降低和對比劑密度的不足，可因為患者過于肥胖、選擇采集時相不合適、心電調(diào)制選擇了不合適的管電壓和管電壓導致。 （2）觀察冠狀動脈的內(nèi)容： 多個層面觀察各個冠狀動脈節(jié)段；判斷各種圖像偽影；分析病變解剖結(jié)構(gòu)和組織成分，是有限度的冠狀動脈狹窄程度。 （3）冠狀動脈解剖和病理： 觀察冠狀動脈起源和走行；（前降支的近段（6段）可見一局限性（小于25px）、節(jié)段性（1-75px）彌漫性（病變范圍累及超過75px））偏心性或環(huán)狀非鈣化斑塊導致管腔狹窄估測為幾度（共5度）輕度 小于50%，中度50-70%。大于70%要上造影做支架，小于70%可能藥物。有的鈣化導致狹窄，有的鈣化不導致狹窄，CT下有限度。 觀察的描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“易損斑塊”“纖維斑塊”（腔內(nèi)超聲下診斷，但也不一定準確）“軟斑塊”‘脂核”等，因為CT對細微病理結(jié)構(gòu)的識別能力有限；圖像質(zhì)量良好時，建議描述是否有“潰瘍”“夾層”“重構(gòu)”和具體形態(tài)等。4）冠狀動脈狹窄的診斷：推薦的狹窄程度分級 正常：無斑塊和狹窄（狹窄率為0%） 輕微：指可見斑塊，狹窄小于25%； 輕度：25-49%狹窄，但沒有血流動力學意義； 中度：50-69%狹窄，狹窄可能造成血流受阻； 重度：70-99%狹窄，狹窄造成血流受阻； 閉塞：100%狹窄。 限度：鈣化病變影響狹窄率的診斷。非鈣化斑塊CT幾乎可以和造影媲美。CT優(yōu)勢可以量一下范圍密度，血栓在30Hu以下,纖維硬血栓30以上到50以上 限度：如何準確判斷狹窄程度：是50%還是75%，治療方案完全不同。鈣化導致64%的假陽性和假陰性；鈣化導致診斷重復性小于90%（兩個或三個人的診斷要基本一致）1.5mm以下細小血管診斷不準確，不要去診斷。 誤區(qū)：見鈣化就診斷狹窄或見鈣化就不做診斷都是兩個極端。 建議：對大于2mm血管做診斷。 支架內(nèi)再狹窄率診斷受限 取決于支架材料、金屬絲粗細 小于3mm支架不評估 周圍鈣化斑塊影響診斷。（6）冠狀動脈以外心臟結(jié)構(gòu)的描述： 心腔、心包、房間隔和室間隔、房室瓣、大血管瓣膜（主動脈和肺動脈瓣）、肺動脈和肺靜脈、主動脈及其分支等。 心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔內(nèi)異常密度影、先天性異常等描述。如果有臨床需要，還需要地左心室功能進行評估。 （7）心臟外病變的描述 縱隔、肺門、氣管支氣管、雙肺、胸膜和胸壁、食管的胃、肝、脾等器官。應該對視野中所有組織和器官進行觀察，發(fā)現(xiàn)病變時應該加以描述。冠脈的鈣化掃描加CTA CTA報告的格式和內(nèi)容檢查的目的或適應證患者臨床資料圖像采集信息、圖像質(zhì)量 掃描所見 解釋和建議。美國心血管CT協(xié)會指南解讀 冠狀動脈CTA診斷報告書寫規(guī)范 為了統(tǒng)一冠狀動脈CT血管成像（CCTA）臨床診斷報告書寫的格式和內(nèi)容，2009年美國心血管CT協(xié)會發(fā)布了《冠狀動脈CT血管造影詮釋和書寫報告指南》，該指南在診斷報告的書寫方面的基本內(nèi)容如下： 1、 圖像質(zhì)量和各種偽影 （1） 各種運動，主要是冠狀動脈內(nèi)在的動脈所致，難以診斷管腔狹窄； （2） 階梯狀偽影，該偽影可由于呼吸和身體運動，不同采集之間患者的心率不一致等造成，表現(xiàn)為血管層面的錯開，在橫斷圖像上擬似為狹窄； （3） 金屬或鈣化等高密度物質(zhì)造成的偽影，也稱為“硬線束偽影”、“暈狀偽影”或“線狀偽影”。 （4） 信噪比的降低和對比劑密度的不足，可因為患者過于肥胖，選擇采集時相不合適，心電調(diào)制選擇了不合適的管電流和管電壓導致。 2、 觀察冠狀動脈的內(nèi)容 （1） 多個層面觀察各個冠狀動脈節(jié)段 （2） 判斷各種圖像偽影 （3） 分析病變解剖結(jié)構(gòu)和組織成份 （4） 冠狀動脈狹窄程度 3、 冠狀動脈解剖和病理 （1） 觀察冠狀動脈起源和走行 （2） 觀察和描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“軟斑塊”“脂核”等，因為CT對細微病理結(jié)構(gòu)的識別能力有限 （3） 圖像質(zhì)量良好時，建議描述是否有“斑塊潰瘍”、“”夾層“、”重構(gòu)“和具體形態(tài)等。 4、 冠狀動脈狹窄的診斷 5、 冠狀動脈搭橋血管和支架的評價 6、 冠狀動脈以外心臟的描述 7、 心臟外病變的描述 應該對視野中所有組織和器官進行觀察，發(fā)現(xiàn)病變時應該加以描述，如縱隔、肺門、氣管支氣管等器官 冠狀動脈CTA報告，應該體現(xiàn)出該報告及所見對患者接受該檢查的必要性，對技術(shù)描述要體現(xiàn)出完整性，以便隨時可以重復出該檢查的結(jié)果；對陽性所見的詳細描述，以體現(xiàn)其臨床的指導價值。

認識磁共振檢查 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging）簡稱MRI。關(guān)于磁共振成像的原理，簡單地說，就是人體進入磁場，使人體水分子中的氫質(zhì)子磁化，施加射頻脈沖，射頻脈沖停止后，形成磁共振信號，接收信號后進行處理，獲得磁共振圖像。MRI是一種安全可靠的高科技檢查設備，無X線輻射，對人體無危害，作為醫(yī)學影像學的高端核心技術(shù)，其臨床應用領(lǐng)域逐步擴大。MRI圖像非常精細、清晰，定位精確，可進行任意方位成像，不用對比劑就能清楚顯示血管和體內(nèi)腔道等優(yōu)點。MR檢查臨床適應癥廣泛，它在顱腦、脊柱、骨與關(guān)節(jié)、五官等部位的應用已經(jīng)被人們所熟知。隨著高端磁共振設備的技術(shù)進步，集多種高科技的磁共振技術(shù)在腹部和盆腔疾病的檢查方面具有巨大優(yōu)勢，充分應用磁共振成像技術(shù)，已成為提高腹部和盆腔病變檢出率和正確診斷的最佳手段。磁共振檢查在腹部和盆腔疾病方面的優(yōu)勢 磁共振檢查是腹部和盆腔病變的最佳影像學檢查手段，主要體現(xiàn)在以下幾點，MRI能夠直接獲得軸位、矢狀位、冠狀位及其它方位的圖像，有利于病變的定位、定量、定性診斷；多種方式的成像技術(shù)可以獲得特征性信號變化，應用不同序列信號強弱的改變，MRI能準確顯示腫塊的位置、大小、形態(tài)、侵犯范圍，可準確鑒別囊性、實質(zhì)性、脂肪性的腫塊，可判斷腫瘤內(nèi)有無壞死、囊變或出血；能了解微小腫瘤的形態(tài)學變化及其擴散、轉(zhuǎn)移、浸潤范圍，確定腫瘤的分期，為治療方案的制定提供客觀依據(jù)；對肝臟、脾臟、胰腺的腫瘤和囊腫具有鑒別診斷作用；MRI能清楚地顯示腎臟的細微組織結(jié)構(gòu)，不用對比劑即能分辨腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)，可根據(jù)組織信號強弱改變特性，對腎上腺疾病進行鑒別診斷。MRI是能很好的清楚顯示和分辨子宮內(nèi)膜層、結(jié)合帶、肌層，對子宮體和宮頸病變的檢測有獨到之處，能顯示前列腺的外周帶、中央帶和移行帶，是鑒別前列腺肥大還是前列腺癌的最佳檢查方法，可以判斷腫瘤的侵犯范圍、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；對直腸及其周圍病變的鑒別較容易。MR胰膽道成像 （MRCP）可清楚顯示膽道和胰管，鑒別梗阻性質(zhì)； MR尿路成像（MRU）可確定病變的部位、性質(zhì)或先天性發(fā)育異常。MRI能確定腹膜后腔腫塊的來源、范圍并確定腫瘤的良、惡性。哪些疾病適合磁共振檢查 MR檢查可用于以下腹部、盆腔疾病的檢查：1、肝臟、膽系、胰腺、脾臟腫瘤；肝小結(jié)節(jié)灶的鑒別；肝臟感染性病變；彌漫性肝?。喝绺斡沧?、脂肪肝；膽囊及膽管病變；胰腺腫瘤，胰腺炎及其并發(fā)癥；腎臟腫瘤、腎臟感染性病變、腎臟、輸尿管先天性病變；腎上腺增生和腎上腺腫瘤的鑒別。2.腹膜腔和腹膜后間隙內(nèi)的腫瘤、出血、膿腫、炎性病變、纖維化；觀察游離性或局限性腹水。3、膀胱、輸尿管、前列腺、精囊腺、子宮、卵巢及其附件的病變；骨盆及盆腔臟器損傷。